傅 國(guó)劉偉忠

(1.廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院外科，廣東 佛山 526200；2.廣東省佛山曙光金子美容醫(yī)院整形科)

甲狀腺囊腫抽吸注藥輔以中醫(yī)辨證治療

傅 國(guó)1劉偉忠2

(1.廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院外科，廣東 佛山 526200；2.廣東省佛山曙光金子美容醫(yī)院整形科)

目的 探討抽吸注藥聯(lián)合中醫(yī)辨證治療甲狀腺囊腫的療效。方法 136例甲狀腺囊腫患者采用囊腫穿刺抽液注藥和中醫(yī)辨證等方法治療。結(jié)果 治愈98例、好轉(zhuǎn)38例，總有效率100%。結(jié)論 穿刺抽液注藥聯(lián)合中醫(yī)辨證治療甲狀腺囊腫療效顯著，值得推廣應(yīng)用。

甲狀腺囊腫；治療；甲狀腺囊腫穿刺；中醫(yī)辨證施治；立止血

甲狀腺囊腫是一種常見的甲狀腺疾病，屬甲狀腺結(jié)節(jié)類[1]。本病的治療方法較多，甲狀腺囊腫摘除術(shù)[2]，由于手術(shù)痛苦、有一定的危險(xiǎn)性和并發(fā)癥、術(shù)后留有明顯疤痕、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等，使患者難以接受；有報(bào)道使用射頻消融術(shù)[3]和腔鏡手術(shù)治療甲狀腺囊腫[4]。近年來，有學(xué)者使用穿刺注藥的方法治療本病，收到一定的效果，如行穿刺抽液注入中草藥酊劑(白芥子復(fù)方酊劑)[5]、無水乙醇[6]、高滲葡萄糖[7]、消痔靈、強(qiáng)地松龍、四環(huán)素、魚肝油酸鈉等[8]。自2007年，筆者對(duì)甲狀腺囊腫行穿刺抽液，并輔以中醫(yī)辨證施治，口服甲狀腺素片，對(duì)有出血傾向者行穿刺抽液后注入凝血酶治療，療效顯著?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月—2012年7月在我院門診行甲狀腺囊腫治療的患者136例，其中男39例、女97例；年齡16～63歲；病史1個(gè)月～2年。查體：甲狀腺單側(cè)包塊130例、雙側(cè)6例；囊腫大小192 mm×64 mm～15 mm×15 mm。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①患者有明顯的頸前部腫物，觸診時(shí)局部溫度正常，可捫及邊緣清楚、質(zhì)地較硬、表面平滑、無明顯壓痛的腫物，可隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)。②實(shí)驗(yàn)室檢查：行血常規(guī)、基礎(chǔ)代謝、131I及血液甲狀腺素、B超檢查。③在治療過程中和治療結(jié)束后行診斷性穿刺，并進(jìn)行穿刺液的細(xì)胞學(xué)檢查。④排除甲亢、單純性甲狀腺腫、甲狀腺炎、甲狀腺腺瘤、甲狀腺囊腺瘤、甲狀腺癌。

1.3 治療方法

1.3.1 操作過程 患者取仰臥位，觸診或B超定位，確定囊腫部位，在囊腫的下極用龍膽紫作標(biāo)記，用一次性1～2 mL注射器吸取1 mL立止血溶液，根據(jù)囊腫的大小選用一次性2～10 mL注射器連接7號(hào)針頭，抽取1%利多卡因1～2 mL備用。局部用2%碘附消毒，術(shù)者左手固定甲狀腺囊腫，囑患者不要做吞咽動(dòng)作，右手持吸取利多卡因的注射器，針尖斜面朝下在囊腫標(biāo)記處刺進(jìn)皮膚行點(diǎn)狀局麻后，邊進(jìn)針邊推藥，針尖達(dá)囊壁時(shí)感覺有阻力，進(jìn)入囊腔后會(huì)有落空感，此時(shí)右手拇指和食指握住注射器針筒，右手其余各指握住活塞向后撥拉抽吸囊內(nèi)液體，囊內(nèi)壓力高容易抽吸，囊內(nèi)壓力降低時(shí)左手固定并適當(dāng)擠壓囊腫以加快抽吸過程，可以反復(fù)抽吸，直到吸不出液體為止，如穿刺抽出的液體為紅色、暗紅色或淡紅色，取下注射器接上吸有立止血的注射器注入0.3～1 mL藥液，拔出針頭，用2%碘附消毒后用止血貼或輸液貼貼敷，保護(hù)針眼部皮膚以防感染。穿刺1次/周。如抽出液為暗黑色液體或比較清澈液體可以不注入立止血溶液。針口處用止血貼或輸液貼貼敷6～12 h。

1.3.2 中醫(yī)辨證治療 中醫(yī)學(xué)把甲狀腺疾病稱為癭病，晉代《肘后備急方》中記載使用海藻酒治療；《備急千金要方》有治癭十三條，其內(nèi)服九方中有八方皆用海藻、昆布。唐、宋后亦有新的藥方增添，如《普濟(jì)方》的豬靨散、羊靨丸?？傮w來說，治療的藥物分兩大類：植物類的含碘藥物，如海藻、昆布、海帶、黃藥子等；含甲狀腺素的藥物，如豬靨、羊靨等。結(jié)合癭病的發(fā)病因素，根據(jù)中醫(yī)辨證分為氣滯型、血淤型和痰凝型三型，分別行理氣解郁、活血祛淤、化痰軟堅(jiān)治療。

1.3.2.1 理氣解郁 適用于發(fā)病與精神因素有關(guān)者，病變?cè)诟谓?jīng)，結(jié)塊漫腫軟綿，或堅(jiān)硬如石，胸脅脹痛，舌苔薄白，脈弦滑，如氣癭，宜逍遙散主之。常用藥物有柴胡、川檬予、延胡索、香附、青皮、陳皮、木香、八月札、砂仁、枳殼、郁金等。

1.3.2.2 活血祛淤 適用于腫塊色紫堅(jiān)硬，或腫塊表面有青筋盤曲或網(wǎng)布紅絲，痛有定處，舌質(zhì)紫黯、有淤點(diǎn)淤斑，脈濡澀，如石癭，宜桃紅四物湯主之。常用藥物有桃仁、紅花、赤芍、丹參、三棱、莪術(shù)、當(dāng)歸尾、澤蘭、王不留行、乳香、沒藥、自然銅、地鱉蟲、石見穿、血竭等。

1.3.2.3 化痰軟堅(jiān) 適用于結(jié)塊位于皮里膜外，患處不紅不熱，按之堅(jiān)實(shí)或有囊性感，舌苔薄膩，脈滑，如氣癭、肉癭等，宜海藻玉壺湯主之。常用藥物有海藻、昆布、海帶、夏枯草、海蛤殼、海浮石、生牡蠣、半夏、貝母、黃藥子、山慈姑、白芥子等[9]。

1.3.3 中成藥治療 對(duì)于不方便煎煮中藥的患者可以使用小金丸治療，1.2 g/次，2次/d。小金丸配方中，以人工麝香、木鱉子、楓香等走竄行散，配以當(dāng)歸、乳香、沒藥、五靈脂活血消腫，兩組藥合用有消腫散結(jié)、止痛之功，又以草烏溫散寒濕并加強(qiáng)止痛作用。臨床藥理實(shí)驗(yàn)證實(shí)，小金丸對(duì)腺泡和導(dǎo)管增生有明顯的抑制作用，對(duì)減少膠原合成和消除纖維細(xì)胞增生、粘連有一定作用[10]。

1.3.4 西醫(yī)治療 根據(jù)甲狀腺功能給予甲狀腺素片40～80 mg/d，分1～2次服用。治療期間復(fù)查1～2次甲狀腺功能，并相應(yīng)調(diào)整劑量。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) ①治愈：穿刺抽吸或穿刺抽吸注藥1～2次，囊腫消失。②好轉(zhuǎn)：穿刺抽吸或穿刺抽吸注藥1～4次，囊腫基本消失但幾天后又出現(xiàn)，或因囊腫較大經(jīng)穿刺抽液后，囊液雖然已抽不出，但仍可觸及如花生、黃豆大小的結(jié)節(jié)。③無效：經(jīng)1～2個(gè)療程治療后，囊腫未見明顯縮小。

2 結(jié)果

治愈98例、好轉(zhuǎn)38例，治愈率72.1%、好轉(zhuǎn)率27.9%、總有效率100%。好轉(zhuǎn)的38例為囊腫較大、病史較長(zhǎng)的患者，原因?yàn)椴〕涕L(zhǎng)，囊壁可能會(huì)厚一些，囊腫大，即便囊內(nèi)液體已消失，囊壁萎縮后還是留有一定的體積，最后經(jīng)1～3個(gè)月繼續(xù)服用甲狀腺素，并間斷服用中藥或小金丸結(jié)節(jié)最終消失。136例甲狀腺囊腫患者中110例經(jīng)0.5～1年隨訪無復(fù)發(fā)，全組病例近期無藥物不良反應(yīng)。

3 典型病例

患者男，41歲，頸前腫物進(jìn)行性增大2個(gè)多月，無頸部疼痛、無發(fā)熱，無多食、多汗、消瘦和手顫等癥狀。B超檢查(圖1)：甲狀腺左側(cè)葉實(shí)質(zhì)內(nèi)見一192 mm×64 mm大小的囊性包塊，邊界清楚，無聲暈，其內(nèi)見浮動(dòng)光點(diǎn)；雙側(cè)頸部未見腫大淋巴結(jié)。彩色多普勒血流成像(CDFI)檢查：實(shí)質(zhì)內(nèi)見部分稀疏點(diǎn)狀及細(xì)條狀彩流，未見異常紅藍(lán)彩流；多譜勒未探及異常血流頻譜；囊性包塊周邊有彩流，內(nèi)部未見彩流。超聲診斷：①左側(cè)葉甲狀腺囊性包塊，考慮囊腺瘤；②甲狀腺未見異常血流頻譜。臨床診斷：左側(cè)葉甲狀腺囊腫。行穿刺治療，第一次穿刺抽出黃褐色液體150 mL，行細(xì)胞學(xué)檢查，離心涂片鏡檢見大量中性粒細(xì)胞及少量淋巴細(xì)胞，未見癌細(xì)胞；患者經(jīng)穿刺抽吸注藥治療治愈出院。

圖1 B超檢查圖

4 討論

4.1 甲狀腺囊腫的病因病理 甲狀腺囊腫是由甲狀腺濾泡毛細(xì)血管破裂出血形成，繼而出血，血液變性不能吸收，所以，有些出血多的患者囊腫內(nèi)會(huì)出現(xiàn)淡紅色血性液體，如不及時(shí)治療，囊內(nèi)的血液會(huì)因血紅蛋白和紅細(xì)胞中的鐵元素變性形成混濁的淡黑色液體。個(gè)別甲狀腺囊腫是由結(jié)節(jié)性甲狀腺腫發(fā)展而成[11]，又有腺瘤退行性變和陳舊性出血伴囊性變、甲狀腺癌囊性變、先天性甲狀腺甲狀舌骨囊腫和第四腮裂殘余導(dǎo)致的囊腫。因此，要注意鑒別。穿刺抽出的液體為紅色、淡紅色或暗紅色表示有出血或?yàn)槌鲅掌冢⑷肓⒅寡?，有止血和抑制囊壁滲液的作用；抽出液體為混濁暗黑色或比較清澈表示出血已停止。

4.2 甲狀腺囊腫的診斷 實(shí)驗(yàn)室檢查：所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)進(jìn)行血清促甲狀腺素(TSH)和甲狀腺激素檢測(cè)，甲狀腺惡性腫瘤患者絕大多數(shù)甲狀腺功能正常。如TSH減低、甲狀腺激素增高，提示為高功能性結(jié)節(jié)，此類結(jié)節(jié)絕大多數(shù)為良性。甲狀腺超聲檢查：是評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)最敏感的方法，其不僅可用于結(jié)節(jié)性質(zhì)的判別，也可用于超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(FNAC)。甲狀腺放射性核素檢查：甲狀腺放射性核素檢查分“熱結(jié)節(jié)”“溫結(jié)節(jié)”“冷結(jié)節(jié)”，但不能僅通過“熱冷結(jié)節(jié)”來判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，還要結(jié)合其他檢查。FNAC檢查：是鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性最可靠、最有價(jià)值的診斷方法，文獻(xiàn)報(bào)道其敏感性達(dá)83%、特異性達(dá)92%、準(zhǔn)確性達(dá)95%。

4.3 甲狀腺囊腫的治療

4.3.1 手術(shù)治療 甲狀腺囊腫摘除術(shù)出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能低下、喉上神經(jīng)損傷、乳糜漏或淋巴漏的可能性很小，但有出血、血腫、感染的可能。另外，手術(shù)治療頸部會(huì)留下永久性手術(shù)瘢痕，影響美觀。先天性甲狀腺甲狀舌骨囊腫和第四腮裂殘余導(dǎo)致的囊腫建議行手術(shù)治療。

4.3.2 穿刺治療 單純的甲狀腺囊腫使用穿刺抽液注藥治療的效果是肯定的，對(duì)多個(gè)單獨(dú)囊腫的治療效果也較為顯著。甲狀腺囊腺瘤的穿刺抽液注藥治療效果可能沒有甲狀腺囊腫好，治療時(shí)間也會(huì)長(zhǎng)一些[12]。

4.3.3 藥物治療 甲狀腺良性結(jié)節(jié)的內(nèi)科治療用左旋甲狀腺素(L-T4)抑制治療，目的是使已有的結(jié)節(jié)縮小，但研究發(fā)現(xiàn)，使用L-T4治療的患者只有20%的結(jié)節(jié)較前縮小，同時(shí)發(fā)現(xiàn)縮小的結(jié)節(jié)停藥后可以重新變大，長(zhǎng)期的L-T4治療可導(dǎo)致多種不良反應(yīng)，如絕經(jīng)后婦女骨髓密度顯著降低，心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)性明顯增加。應(yīng)用甲狀腺激素抑制促甲狀腺素(TSH)能夠延緩甚至逆轉(zhuǎn)甲狀腺的過度生長(zhǎng)[13]。

4.4 祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)甲狀腺囊腫的認(rèn)識(shí) 祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，甲狀腺良性結(jié)節(jié)屬“癭病”范疇，《外科正宗?癭窟論》曰：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟淤血、濁氣、痰滯而成?！卑`瘤主要由情志內(nèi)傷、飲食及水土失宜等原因損傷肝脾，使氣機(jī)郁滯、津凝痰滯、痰氣壅結(jié)頸前所致[14]。癭病的發(fā)病原因是正氣不足、外邪入侵。由于正氣不足，以致外邪乘虛侵入，結(jié)聚于經(jīng)絡(luò)、臟腑，導(dǎo)致氣滯、血淤、痰凝等病理變化，而逐漸形成本病，為本病的內(nèi)因。本病又分氣滯、血淤、痰凝三型。氣滯：氣為人體生理機(jī)能的主要表現(xiàn)，是維持人體生命活動(dòng)的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。在正常情況下，氣與血相輔而行，循環(huán)全身，流行不息。如因飲食過偏(長(zhǎng)期飲用沙水)或因憂患?xì)饨Y(jié)的情志抑郁，皆可影響氣的正常運(yùn)行，造成氣的功能失調(diào)，形成氣滯、氣郁的病理現(xiàn)象。長(zhǎng)期的氣滯、氣郁，積久聚而成形，則導(dǎo)致腫塊的發(fā)生，如蘊(yùn)結(jié)于頸部喉結(jié)兩側(cè)而為氣癭。血淤：氣為血帥，氣行則血行，而血的阻滯凝結(jié)，除了因某種病邪引起外，多由氣滯不暢所致，故血淤多伴氣滯，凝滯日久，則成結(jié)腫塊，如發(fā)生于頸部的石癭。痰凝：痰在正常人體中是不存在的，是一種病理性產(chǎn)物。外邪所侵、情志內(nèi)傷及體質(zhì)虛弱等，多能使氣機(jī)阻滯，津液積聚為痰?！兜は姆ā吩啤埃禾抵疄槲?，隨氣升降，無處不到。盛凡人身上、中、下有塊者，多是痰?！惫拾`的發(fā)生和痰凝有一定的內(nèi)在聯(lián)系。如痰凝結(jié)于喉兩側(cè)為肉癭。中醫(yī)的辨證施治：對(duì)氣滯為主的患者使用理氣解郁、疏肝治療；對(duì)血淤成核的患者使用活血化淤之法；而痰濕凝結(jié)的患者則采用化痰軟堅(jiān)治療[9]。

5 小結(jié)

本研究顯示，甲狀腺囊腫的抽液注藥治療效果顯著，不但可以避免手術(shù)治療的復(fù)雜、創(chuàng)傷大、費(fèi)用高、并發(fā)癥多的風(fēng)險(xiǎn)，也不會(huì)產(chǎn)生手術(shù)留下的瘢痕，不會(huì)影響患者的美觀，而且此法療效肯定、簡(jiǎn)便易行、安全可靠，患者創(chuàng)傷小、費(fèi)用低，特別適合于年齡大、合并癥多的患者治療。

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Aspiration Injection Combined with Chinese Traditional Medicine in Treatment of Thyroid Cyst

Fu Guo1Liu Weizhong2

(1. Department of Surgery, The Chinese Traditional and Western Medicine Hospital of Guangdong Province, Foshan 526200;
2. Department of Plastic Surgery, Dawn Gold Beauty Hospital of Foshan Guangdong Province)

ObjectiveTo investigate the effect of aspiration injection combined with Chinese traditional medicine in treatment of thyroid cyst.Methods136 cases of thyroid cyst were treated with aspiration injection combined with Chinese traditional medicine.Results98 cases were cured, 38 cases were improved, and the total effective rate being 100%.ConclusionIt is a good treatment for thyroid cyst by aspiration injection combined with Chinese traditional medicine. And it is worthy of popularization and application in the clinical.

thyroid cyst; treatment; thyroid cyst puncture; Chinese traditional medicine; reptilase

1672-7185（2014）13-0053-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.13.030

2014-05-08）

R736.1

A