李云良 袁增強(qiáng) 劉文宇

（廣東省河源市龍川縣婦幼保健院，517300）

結(jié)直腸癌延誤診斷的臨床分析

李云良 袁增強(qiáng) 劉文宇

（廣東省河源市龍川縣婦幼保健院，517300）

目的 探討結(jié)直腸癌延誤診斷的原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)以提高本病的早期診斷。方法 對296例結(jié)直腸癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 296例結(jié)直腸癌患者中延誤診斷135例，延誤診斷率45.6%，其中以農(nóng)村、中青年、入院前未行直腸指診檢查、腫瘤位于距肛門＞8 cm、合并有其他疾病的患者延誤診斷率高；延誤診斷的疾病以痔瘡、痢疾、腸炎較多。結(jié)論 結(jié)直腸癌容易延誤診斷，宣傳并普及結(jié)直腸癌的基本知識，提高醫(yī)務(wù)人員對結(jié)直腸癌的認(rèn)識，重視病史和查體有望提高結(jié)直腸癌的早期診斷，降低延誤診斷率。

結(jié)直腸癌；延誤診斷；分析

結(jié)直腸癌近年來發(fā)病率有上升并年輕化趨勢[1]，在臨床實(shí)踐中延誤診斷的病例屢見不鮮，使不少患者失去最佳治療時機(jī)。筆者對2008年4月—2013年8月我科收治的296例結(jié)直腸癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以了解延誤診斷的原因和特點(diǎn)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 296例患者中，男162例、女134例；年齡32～95歲，平均55.3歲，其中≤40歲29例、41～60歲106例、＞61歲161例；農(nóng)村患者142例、城鎮(zhèn)患者154例；確診為直腸癌201例、結(jié)腸癌95例。

1.2 延誤診斷的判定標(biāo)準(zhǔn) 從患者出現(xiàn)自覺癥狀到確診的時間＞1個月或就診3次未確診者稱延誤診斷，全部患者延誤診斷時間10 d～2年，平均3.5個月。

2 結(jié)果

296例結(jié)直腸癌患者中延誤診斷135例，延誤診斷率45.6%，以中青年、農(nóng)村、入院前未行直腸指診、腫瘤部位距肛門＞8 cm、合并有其他疾病的患者延誤診斷率高，具體如下：≤40歲延誤診斷24例(82.8%，24/29)、41～60歲延誤診斷63例(59.24%，63/106)、≥61歲延誤診斷48例(29.8%，48/161)；農(nóng)村患者延誤診斷95例(66.9%，95/142)、城鎮(zhèn)患者延誤診斷40例(26.0%，40/154)；入院前行直腸指診者延誤診斷21例(17.1%，21/123)、未行直腸指診者延誤診斷114例(65.9%，114/173)；合并有其他疾病者延誤診斷80例(93.0%，80/86)；腫瘤部位距肛門＞8 cm者延誤診斷78例(56.5%，78/138)、腫瘤部位距肛門＜8 cm者延誤診斷57例(36.1%，57/158)。延誤診斷的疾病以痔瘡、痢疾、腸炎較多，具體見表1。

3 討論

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，目前手術(shù)是治療本病的最有效手段。在早期和中晚期進(jìn)行治療的患者，5年生存率差異顯著，Ⅰ期患者的5年生存率＞80%，而Ⅳ期＜10%[2-3]，故早期發(fā)現(xiàn)并治療能夠提高患者的治療效果和生存率。然而大部分患者存在不同程度的延誤診斷，在明確診斷時已屬中晚期，失去最佳的治療時機(jī)。

表1 延誤診斷患者癥狀與延誤診斷疾病

對我科296例結(jié)直腸癌患者的延誤診斷原因進(jìn)行總結(jié)分析發(fā)現(xiàn)，其原因主要為疾病自身特點(diǎn)、患者和醫(yī)務(wù)人員等三方面因素。①疾病的特點(diǎn)。結(jié)直腸癌在發(fā)病早期無特異性臨床表現(xiàn)，缺少典型癥狀，主要癥狀有血便、黏液便、輕度腹瀉、便次增多及里急后重等大便習(xí)慣和性狀改變，與其他消化道疾病的臨床癥狀，如菌痢、腸炎、痔瘡相似，沒有高度警惕的情況下常不引起患者和醫(yī)生的注意，在有良性病變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)癌變或合并有其他疾病時，更加難以鑒別。②患者自身原因。近年來隨著社會、經(jīng)濟(jì)環(huán)境的變化，我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率有上升并年輕化趨勢，而人們對結(jié)直腸癌缺乏認(rèn)識，在農(nóng)村，由于文化素質(zhì)、網(wǎng)絡(luò)通訊、醫(yī)療環(huán)境等因素，對結(jié)直腸癌的認(rèn)識更加缺乏。當(dāng)出現(xiàn)排便習(xí)慣和(或)性狀改變時，患者常認(rèn)為是腸炎、痢疾、痔瘡等良性疾病，絕大多數(shù)患者自行尋藥治療或在基層衛(wèi)生室反復(fù)診治，癥狀好轉(zhuǎn)后便不再重視，癥狀再次出現(xiàn)時認(rèn)為是原良性疾病復(fù)發(fā)，尤其是經(jīng)確診為良性疾病時極少考慮其他病變，繼續(xù)使用上次治療有效的藥物造成延誤診斷[4]。部分患者因害羞、怕疼和恐懼心理而不愿接受直腸指診，特別是青年女性患者，也是造成延誤診斷的重要原因之一。③醫(yī)生的原因。主要是對結(jié)直腸癌的認(rèn)識不夠，忽視對病史全面綜合的分析，特別是基層醫(yī)務(wù)人員、非肛腸?？漆t(yī)生，在分科過細(xì)的體制下，限制了初診醫(yī)生的思維和警覺，過于相信既往病史，思路狹窄，只考慮本科疾病，滿足于良性疾病的診斷，忽略同時存在結(jié)直腸癌的可能。非肛腸?？漆t(yī)生極少對患者行基本的直腸指診、腸鏡沒有在常規(guī)檢查中得到普及、基層醫(yī)院肛腸?？漆t(yī)師少、會診制度不完善等是導(dǎo)致延誤診斷的原因。但主要是醫(yī)務(wù)人員綜合能力較低，沒有考慮結(jié)直腸癌的可能。

本研究顯示，農(nóng)村患者延誤診斷的比例明顯高于城鎮(zhèn)患者。主要是農(nóng)村患者及基層醫(yī)務(wù)人員對結(jié)直腸癌的認(rèn)識嚴(yán)重不足，出現(xiàn)明顯癥狀或在基層衛(wèi)生院就診后無好轉(zhuǎn)才到上級醫(yī)院診治。結(jié)直腸癌有年輕化趨勢，對中青年不能忽視。本組有3例＜40歲的患者多次在本院就診，自訴痔瘡出血要求開具藥物治療，而未引起醫(yī)生的注意，導(dǎo)致延誤診斷而失去手術(shù)時機(jī)。結(jié)直腸癌中直腸癌比例較高，而且大部分腫瘤位于距肛門＜8 cm的部位，可通過直腸指診發(fā)現(xiàn)病灶，135例延誤診斷的患者中，57例完全可以通過直腸指診明確診斷；入院前經(jīng)直腸指診而延誤診斷的患者，腫瘤均位于距肛門＞8 cm的位置。要求患者在直腸指診與臨床癥狀不符時，應(yīng)行腸鏡檢查，排除結(jié)直腸癌后再行藥物治療。合并有其他疾病時，大部分患者均有延誤診斷，延誤診斷率極高。本組有7例患者是醫(yī)務(wù)人員，曾確診有慢性結(jié)腸炎、痔瘡、膽囊結(jié)石、腎結(jié)石、慢性闌尾炎等基礎(chǔ)疾病，經(jīng)對癥處理后癥狀反復(fù)，出現(xiàn)較為明顯的消瘦、乏力、便血時，最后經(jīng)腸鏡檢查確診，但為時已晚。

針對延誤診斷的原因，筆者建議應(yīng)開展防癌科普教育，提高群眾對結(jié)直腸癌早期癥狀的認(rèn)識，及時到醫(yī)院就診；醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)對結(jié)直腸癌相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，無論首診還是次診都要提高對腫瘤的警覺性，詳細(xì)詢問病史，特別注意對排便習(xí)慣和性狀改變，不要過分注重年齡，患者經(jīng)治療效果不佳時應(yīng)認(rèn)真分析原因，警惕結(jié)直腸癌與其他疾病并存的可能，及時完善相關(guān)檢查并請相關(guān)科室會診。肛腸?？漆t(yī)生應(yīng)具有較強(qiáng)的專科知識，其他專業(yè)醫(yī)務(wù)人員極少懷疑專科醫(yī)生的診斷，一旦延誤診斷將會導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。詳細(xì)詢問病史的同時應(yīng)重視直腸指診，把直腸指診列為常規(guī)檢查手段，不要主觀臆斷，若未觸及腫塊，發(fā)現(xiàn)指套染血者，必須進(jìn)一步行內(nèi)鏡檢查，對高危人群提出隨診和復(fù)診方案。對于條件有限的基層醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員在實(shí)行全員培訓(xùn)結(jié)直腸癌知識的基礎(chǔ)上，應(yīng)注重直腸指診檢查，如懷疑結(jié)直腸癌時應(yīng)積極動員患者到上級醫(yī)院進(jìn)一步診治，以免延誤病情，錯過手術(shù)時機(jī)；首診內(nèi)鏡醫(yī)師如發(fā)現(xiàn)病灶，必須反復(fù)多點(diǎn)多次取材，病理結(jié)果與標(biāo)本不符時向家屬和患者解釋清楚情況，再次檢查，以避免延誤診斷。隨著全民防癌知識的提高，加之醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)真負(fù)責(zé)，重視病史和查體，有望提高結(jié)直腸癌的早期診斷，從而改善患者的治療效果，提高生存率。

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10.3969/j.issn.1672-7185.2014.13.029

2014-05-06）

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