朱 彬 徐鳳科 陳 偉 包金鎖

（內(nèi)蒙古民族大學附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 通遼 028000）

大骨瓣減壓與常規(guī)骨瓣減壓治療重度顱腦損傷的臨床對照研究

朱 彬 徐鳳科 陳 偉 包金鎖

（內(nèi)蒙古民族大學附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 通遼 028000）

目的 分析大骨瓣減壓與常規(guī)骨瓣減壓治療重度顱腦損傷的療效。方法 回顧性分析2011年3月—2013年7月住院治療的重型顱腦損傷患者97例，其中行常規(guī)骨瓣減壓術治療患者48例，行大骨瓣減壓術治療患者49例，對兩組患者術后的格拉斯哥昏迷評分（GCS）、顱內(nèi)壓及并發(fā)癥進行比較。結果 行大骨瓣減壓術的患者總有效率顯著好于常規(guī)骨瓣減壓術組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.98，P＜0.05）；兩組患者顱內(nèi)壓術前差異無統(tǒng)計學意義（t=0.15，P＞0.05），術后1 d、2 d及7 d行大骨瓣減壓術的患者顱內(nèi)壓顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（t=7.32、7.86、7.21，P＜0.05）；大骨瓣減壓術組患者并發(fā)癥顯著低于常規(guī)手術組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.54，P＜0.05）。結論 對重型顱腦損傷患者行大骨瓣減壓術治療能夠顯著改善患者預后，降低術后顱內(nèi)壓及降低術后并發(fā)癥，臨床效果顯著，值得臨床推廣應用。

大骨瓣減壓；常規(guī)骨瓣減壓；顱腦損傷；重度

顱腦損傷又稱創(chuàng)傷性腦損傷，發(fā)病率在全身創(chuàng)傷中僅次于四肢損傷，致殘率在創(chuàng)傷中位于 首 位[1]。顱 腦 血 腫 等 傷 后 占 位 性 病 變 是 創(chuàng) 傷最重要的損傷類型，其中重型顱腦損傷患者占25% ～45%[2]。臨床主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高、腦組織缺氧及腦灌注壓下降等。重度顱腦損傷導致的腦內(nèi)血腫、急性彌漫性腦腫脹是高病死率、高致殘率的主要原因，去骨瓣減壓術（DC）通過去除部分顱內(nèi)骨來增加顱內(nèi)空間，以達到治療腦疝和改善腦血流灌注的目的。以往，手術多選擇額頂或顳頂手術進行減壓，上世紀80年代采用大骨瓣開顱術治療急性顱內(nèi)血腫及腦挫裂傷取得了較好的療效，采用大骨瓣減壓術能夠清楚顯示95%的單側幕上血腫，減壓效果顯著[3]。本研究回顧性分析對重度顱腦損傷患者采用大骨瓣減壓及常規(guī)骨瓣減壓術治療的臨床效果，對兩者的治療效果做出客觀評價。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究回顧性分析2011年3月—2013年7月在我院神經(jīng)外科住院治療的顱腦損傷患者97例，所有患者均符合重型顱腦損傷的診斷標準[4]。其中，行常規(guī)骨瓣減壓術治療患者48例，男27例、女21例；年齡8～69歲，平均（34.6±2.4）歲。行大骨瓣減壓術治療患者49例，男25例、女24例；年齡11～66歲，平均（33.9±1.7）歲。所有患者均出現(xiàn)幕上顱內(nèi)血腫、存在廣泛的腦水腫、腦挫裂傷及中線結構位移＞10 mm。其中，單側瞳孔散大21例、雙側瞳孔散大15例；入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～5分44例、6～8分53例。兩組患者在年齡、性別、病程等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 大骨瓣減壓組 于額顳頂大弧形開口，始于發(fā)際內(nèi)中線旁2～3 cm，與上矢狀竇平行向后達頂結節(jié)，再呈弧形向下轉向前至顳部，在耳部垂直向下，直達顴弓。頭皮切口形成肌皮瓣，翻轉露出顱骨額顳頂區(qū)，在裸露的顱骨上鉆孔5～6個，鋸斷孔距，形成大型游離骨瓣。骨窗高于顱中窩時，用咬骨鉗咬除顱骨至中顱窩底，大小約11 cm×14 cm。

1.2.2 常規(guī)骨瓣減壓組 根據(jù)患者腦挫裂傷及血腫的位置選擇顳頂瓣、額瓣或額顳瓣開顱，清除梗死及壞死組織、血腫，骨窗面積＜6 cm×8 cm。

1.3 療效判定 手術3個月后進行隨訪，采用GCS評分評價術后恢復情況。GCS 1級，死亡；GCS 2級，植物生存，患者長期昏迷，出現(xiàn)去腦強直或去皮質(zhì)狀態(tài)；GCS 3級，生活不能自理；GCS 4級，中度殘疾，生活基本自理；GCS 5級，良好，患者工作學習正常[5]?？傆行?（GCS 3級＋GCS 4級＋GCS 5級）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計分析 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者GCS評分比較 行大骨瓣減壓術治療患者的總有效率顯著高于采用常規(guī)骨瓣減壓術患者，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.98，P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術前后顱內(nèi)壓比較 兩組患者顱內(nèi)壓術前差異無統(tǒng)計學意義（t=0.15，P＞0.05），術后1 d、2 d及7 d行大骨瓣減壓術的患者顱內(nèi)壓顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（t=7.32、7.86、7.21，P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥比較 行大骨瓣減壓術患者術后并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)骨瓣減壓組相比，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.54，P＜0.05）。見表3。

3 討論

顱腦損傷指暴力作用導致頭顱損傷，包括顱骨骨折、頭部軟組織損傷及腦損傷等。重度顱腦損傷患者往往伴隨多處顱骨骨折、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫及腦干損傷等癥狀，患者的意識障礙加重，伴有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征及生命體征紊亂。及時合理的搶救是降低患者病死率的關鍵，傳統(tǒng)采用常規(guī)額顳瓣不能夠很好裸露出額極、顳極及額顳底部，給徹底的手術治療帶來了不便，且由于骨窗較小增加了繼發(fā)性腦血腫引起的腦疝的發(fā)生，增加了腦血腫、梗死組織的清除難度，臨床效果欠佳[6]。

近年多項研究表明，采用大骨瓣減壓術能夠?qū)?chuàng)傷性腦損傷進行很好的減壓，特別對于腦實質(zhì)損傷患者，臨床效果顯著。采用大骨瓣減壓術能夠較好地顯露顳葉、額葉、頂葉及中前顱窩，使手術過程中能夠較徹底地清除腦內(nèi)血腫及壞死腦組織，控制顱中窩、顱前窩及顱底出血，并及時修補硬腦膜，降低腦脊液漏的發(fā)生。徐斌等[6]對重型顱腦損傷患者分別采用標準大骨瓣減壓術治療術后GCS評分要顯著好于常規(guī)去骨瓣減壓治療的患者。莫紀華等[7]研究結果顯示，早期手術治療的療效要顯著好于晚期治療，采用大骨瓣減壓治療的患者GCS評分要顯著好于采用傳統(tǒng)骨瓣減壓術及保守治療患者。本研究回顧性分析在我院治療的重型顱腦損傷的患者，分別采用大骨瓣減壓術和常規(guī)骨瓣減壓術治療，結果顯示術后GCS評分大骨瓣減壓組患者顯著好于常規(guī)骨瓣減壓組，兩組術前顱內(nèi)壓差異無統(tǒng)計學意義，經(jīng)過手術治療后行大骨瓣減壓術治療的患者在術后1 d、2 d、7 d的顱內(nèi)壓較行常規(guī)骨瓣減壓術患者顯著降低。這說明采用大骨瓣減壓術對于重型顱腦損傷患者的治療效果顯著好于常規(guī)骨瓣減壓術。在術后并發(fā)癥方面，大骨瓣減壓術組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)骨瓣減壓術組患者。

綜上所述，對重型顱腦損傷患者行大骨瓣減壓術治療能夠顯著改善患者預后，降低術后顱內(nèi)壓及降低術后并發(fā)癥，臨床效果顯著，值得推廣應用。

[1] 左永明，王振維．創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的生命質(zhì)量及其影響因素研究[J]．重慶醫(yī)學，2014，43(8)：955-956，959．

表1 兩組患者GCS評分比較[n(%)]

表2 兩組患者手術前后顱內(nèi)壓比較(mm Hg）

表3 兩組患者術后并發(fā)癥比較

[2] 王輝．重型顱腦損傷患者標準大骨瓣減壓的臨床效果觀察[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2013，22(25)：2769-2770．[3] 莫貽敏，秦坤明，楊朝華，等．大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的系統(tǒng)評價[J]．中國循證醫(yī)學雜志，2009，9(9)：985-993．

[4] 王忠誠．王忠誠神經(jīng)外科學[M]．武漢：湖北科學技術出版社，2005：379．

[5] U?ar T, Akyuz M. Management of severe traumatic brain injury by decompressive craniectomy[J]. Neurosurgery, 2001, 49(4)∶ 1022.

[6] 徐斌，鐘建榮，周次生，等．標準大骨瓣減壓與常規(guī)去骨瓣減壓治療重型顱腦損傷療效比較[J]．廣東醫(yī)學，2009，30(6)：961-962．

[7] 莫紀華，鄭秀玨，張宏，等．大骨瓣減壓術在重型顱腦損傷治療中應用探討[J]．中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2004，3(3)：206-207．

1672-7185（2014）24-0043-03 doi∶10.3969/j.issn.1672-7185.2014.24.020

2014-07-01）

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