陳海燕　鄔步云　徐　斌　季大璽　劉志紅　龔德華

抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)相關(guān)性血管炎和抗腎小球基膜(GBM)腎炎是臨床急性腎小球腎炎常見的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，兩者分別通過免疫球蛋白G(IgG)型為主的抗體ANCA和抗GBM抗體介導(dǎo)腎組織及腎外臟器損傷，疾病進(jìn)展迅速、預(yù)后差[1-8]。有數(shù)據(jù)顯示，以咯血、肺炎性浸潤、腎功能進(jìn)行性惡化為主要表現(xiàn)的肺腎綜合征(PRS)患者中60%～70%與ANCA有關(guān)，20%與抗GBM抗體有關(guān)[9]。雙重血漿置換(DFPP)通過相對(duì)選擇性清除血液中IgG等大分子物質(zhì)以達(dá)到降低循環(huán)中IgG型致病抗體的目的，IgG單次下降率可達(dá)51.32%[10]，伴隨抗體滴度的下降，患者臨床癥狀(如咯血、肉眼血尿及腎功能情況等)也有明顯好轉(zhuǎn)[11]。通常認(rèn)為，致病抗體的下降與IgG下降是并行的，但我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，許多患者DFPP治療后兩者下降存在較大差異。本文回顧性分析一組DFPP治療患者，總結(jié)上述現(xiàn)象，并初步分析其原因及可能的臨床相關(guān)性。

對(duì)象和方法

研究對(duì)象本研究選取2010年8月至2013年7月間在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍腎臟病研究所血液凈化中心采用DFPP治療的患者。

入選條件：年齡為18～65歲；臨床確診抗GBM腎炎或ANCA相關(guān)性血管炎且行DFPP治療至少一次；臨床表現(xiàn)腎功能進(jìn)行性惡化，伴或曾經(jīng)伴肉眼血尿或大量鏡下血尿；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：DFPP治療前后數(shù)據(jù)缺如者；無酶標(biāo)法檢測抗體濃度結(jié)果；入院期間使用丙種免疫球蛋白。

共入組患者48例，其中抗GBM腎炎20例，ANCA相關(guān)性血管炎28例；男性24例，女性24例；平均年齡44.6±15.6歲，平均治療次數(shù)為2.6±0.9次，28例患者接受≥3次DFPP治療。治療中使用甲潑尼龍沖擊治療(500 mg/d×3d)的患者41例，其中29例后續(xù)口服潑尼松30 mg/d，11例后續(xù)環(huán)磷酰胺維持治療，1例后續(xù)嗎替麥考酚酯治療。余7例患者中，甲潑尼松非沖擊治療3例，口服潑尼松2例，2例未使用激素和免疫抑制劑。

DFPP方法本研究DFPP方法如文獻(xiàn)報(bào)道[12]。體外循環(huán)中血液以100～120 ml/min的速度流經(jīng)血漿分離器(一級(jí)濾器：MPS07或EC50W)，再以25～40 ml/min的速度分離血漿并經(jīng)過二級(jí)濾器(EC20W)，濾過液回輸體內(nèi)；無法通過二級(jí)濾器的物質(zhì)通過再循環(huán)聚集在二級(jí)濾器內(nèi)，當(dāng)濾前壓升高達(dá)250 mmHg時(shí)，棄去再循環(huán)中的廢漿。治療處理血漿量達(dá)患者血漿量1.5～2倍，同時(shí)補(bǔ)入30～40g人血白蛋白。血管通路采用中心靜脈導(dǎo)管或直接動(dòng)靜脈穿刺。體外循環(huán)采用低分子肝素聯(lián)合枸櫞酸抗凝，使全血活化凝血時(shí)間(ACT)較治療前延長1.5～2倍或至200～280s。機(jī)器采用IQ21(Asahi Kasei Kuraray Medical,Tokyo,Japan)。

數(shù)據(jù)采集DFPP治療開始前、結(jié)束后5 min內(nèi)于中心靜脈導(dǎo)管或靜脈穿刺針抽取患者血液標(biāo)本，并于治療后5 min內(nèi)抽取廢液袋中廢棄的血漿標(biāo)本，用于檢測IgG、抗GBM抗體或ANCA，計(jì)算患者治療前后致病抗體及IgG的下降率及反彈率(公式如下)，其中Ca：雙重血漿置換治療后血液抗體或IgG濃度值，Cb：治療前血液抗體或IgG濃度值，Cb下：下一次治療前血液抗體或IgG濃度值。

下降率=[1-Ca/Cb]×100%

反彈率=[Cb下/Ca-1]×100%

致病抗體的檢測方法抗GBM抗體和ANCA均選用ELISA方法(酶標(biāo)法)檢測(單位：RU/ml)，其中ANCA檢測采用ANCA抗體譜IgG檢測試劑盒，抗GBM抗體檢測采用抗GBM抗體IgG檢測試劑盒。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，治療前、后比較選用配對(duì)t檢驗(yàn)，不同組間比較選用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對(duì)于非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，先進(jìn)行分層，轉(zhuǎn)變成分類資料，再進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著。

結(jié)　　果

致病抗體與IgG下降情況首次DFPP治療GBM抗體及ANCA下降率無明顯差異(37.4%±19.4%vs34.0%±16.0%,P>0.05)，但都顯著低于IgG下降率(52.1%±11.3%，P<0.01)。其中治療>3次患者，前3次GBM抗體及ANCA下降率無差異，各次IgG下降率亦無差異，但各次抗體下降率都顯著低于IgG下降率(圖1)。前兩次治療后IgG反彈率都明顯高于血清致病抗體(抗GBM抗體和ANCA)反彈率，第一次：60.6%±39.6%vs17.5%±20.6%;第二次：48.9%±24.4%vs21.4%±31.1%，(P<0.001)，而抗GBM抗體與ANCA之間無差異(圖2)。

致病抗體/IgG比值：治療后血清比值顯著高于治療前值(24.8±12.5vs17.3±7.6,P<0.001)，而廢液中比值(17.7±10.4)與治療前血清比值相當(dāng)(圖3)。

圖1　三次DFPP后抗體與IgG下降率的比較

圖3　血清和廢液中致病抗體/IgG比值變化

抗體/IgG下降率差異性與臨床相關(guān)性不同患者之間抗體下降率/IgG下降率比值差別較大(圖4)。以抗體下降率/IgG下降率比值0.6為分組依據(jù)，將患者分為抗體下降較差(A組，比值≤0.6) 及抗體下降好(B組，比值>0.6)兩組。ANCA相關(guān)血管炎患者兩組間治療前各項(xiàng)指標(biāo)無明顯差異，而抗GBM腎炎患者A組基線血清肌酐及致病抗體水平均明顯高于B組(P<0.05)(表1)。此外，無論ANCA相關(guān)性血管炎患者還是抗GBM腎炎患者，腎活檢病理及隨訪3月結(jié)果比較，兩組均無明顯差異。

圖4　致病抗體下降率/IgG下降率比值分布散點(diǎn)圖

表1　患者分組后基線情況的比較

討　　論

目前關(guān)于體外循環(huán)干預(yù)性治療后循環(huán)中IgG型致病抗體與IgG水平的變化規(guī)律的研究并不多見。本研究首次較系統(tǒng)地對(duì)該問題進(jìn)行探討。結(jié)果顯示，DFPP治療后兩者變化趨勢有較大差異，單次治療后抗體下降率(34.9%±17.2%)明顯低于IgG下降率(52.1%±11.3%)，但I(xiàn)gG反跳率(60.6%±39.6%)明顯高于血清致病抗體反跳率(17.5%±20.6%)。這與Hajime等[13]報(bào)道的1例患者相似，該患者首次DFPP治療IgG的下降率達(dá)53%，但抗GBM抗體的下降率僅24%，但后續(xù)三次治療致病抗體下降率明顯升高，分別為52%,55%和60%。Higgins等[14]比較腎移植前后DFPP治療對(duì)IgG和DSA(供體特異性人白細(xì)胞抗體，一種IgG型抗體)下降率的影響,發(fā)現(xiàn)無論移植前還是移植后，DSA的下降率均低于IgG的下降率。

造成DFPP治療后抗體水平下降率低于IgG下降率的具體原因并不清楚。理論上而言，有兩種可能性：一種可能是DFPP清除抗體較IgG少，從而導(dǎo)致兩者下降率差異；另一種可能是在清除過程中循環(huán)外向循環(huán)池轉(zhuǎn)移的速度存在差異，即抗體轉(zhuǎn)移速度快于IgG速度，導(dǎo)致抗體水平下降慢。我們認(rèn)為后者可能性較大。DFPP是一種按分子截留相對(duì)選擇性清除的方式，對(duì)同類物質(zhì)的清除特性應(yīng)相似。且本研究測定了丟棄廢液中致病抗體/IgG比值，顯示高于治療前水平，說明DFPP清除抗體比例并不低于IgG。治療后IgG反跳率顯著高于抗體反跳率，亦間接說明IgG被清除后自循環(huán)外向循環(huán)池轉(zhuǎn)移速度較慢，需要更長的時(shí)間才能達(dá)到循環(huán)內(nèi)外池的新平衡。清除物質(zhì)的分布情況及向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移的速度對(duì)清除效果有重要影響，有研究認(rèn)為病理情況下，IgG多數(shù)處在于血管外組織中，并且向血漿內(nèi)轉(zhuǎn)移的速度緩慢[15]。本研究中單次治療致病性抗體下降率及反彈率普遍低于IgG，可能由于致病性抗體血管內(nèi)外轉(zhuǎn)移速度快，導(dǎo)致血管池內(nèi)濃度治療過程中下降慢，而治療結(jié)束后則較快達(dá)到內(nèi)外平衡；而IgG則相反。對(duì)于這些致病性抗體下降率低的患者，要想達(dá)到預(yù)期下降目標(biāo)，需增加DFPP頻次。但增加頻次有可能帶來IgG清除過多。我們在臨床工作也發(fā)現(xiàn)，部分患者采用經(jīng)多次治療后，IgG下降非常明顯，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重低IgG血癥。目前尚無選擇性更好、直接針對(duì)致病抗體清除而較少清除IgG的方法，只有適當(dāng)輸入外源性丙種球蛋白或血漿，以避免免疫低下導(dǎo)致的感染性并發(fā)癥。

雖然，DFPP治療后致病抗體下降率遠(yuǎn)低于IgG下降率是一種普遍現(xiàn)象，但不同個(gè)體間卻可能存在較大差異。從致病抗體下降率/IgG下降率比值可知，少部分患者比值接近甚至大于1，而一部分患者則低于0.6。如果不同患者IgG相關(guān)特性差別不大，則可能是其致病抗體從循環(huán)外向循環(huán)池轉(zhuǎn)移速度差異導(dǎo)致的這種現(xiàn)象。而這種差異是否與一些臨床情況相關(guān)也是我們所關(guān)心的問題。從研究的初步結(jié)果來看，似乎抗GBM腎患者抗體下降與病情相關(guān)，即DFPP治療后致病抗體下降差的患者病情相對(duì)較重，治療前血清肌酐及致病抗體水平均明顯高于抗體下降率高的患者，而ANCA相關(guān)血管炎患者中則不存在這種現(xiàn)象。由于本研究失訪率高、樣本量相對(duì)小，這種與臨床的相關(guān)性還需進(jìn)一步來研究論證。

小結(jié)：DFPP治療后血清致病抗體濃度下降率明顯低于IgG下降率，而治療后反彈率亦明顯低于IgG，這種現(xiàn)象相對(duì)普遍，但個(gè)體之間亦存在較大差異，產(chǎn)生該差異的原因并不清楚，但并非由于DFPP對(duì)致病性抗體及IgG的清除差異導(dǎo)致。在抗GBM腎炎患者中抗體下降率的差異可能與一些臨床癥狀相關(guān)，在對(duì)于ANCA相關(guān)血管炎患者并無明顯臨床相關(guān)性。當(dāng)然，由于本研究仍存在許多不足，這種個(gè)體差異性的臨床實(shí)際意義還有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。

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