何群鵬　龔德華　鄔步云　陳海燕　季大璽　劉志紅　徐　斌

肝臟是機體解毒、合成、能量代謝的重要器官，肝衰竭時，常常合并嚴重的膽紅素代謝紊亂，高膽紅素血癥可直接對中樞系統(tǒng)產(chǎn)生嚴重影響，同時累及腎臟、凝血功能及心血管系統(tǒng)等，目前血液凈化技術(shù)如血漿置換、分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(MARS)、成分血漿濾過吸附系統(tǒng)(PROMETHEUS)等已廣泛應(yīng)用于肝衰竭的輔助治療[1,2]。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腎臟科于2009年開展組合式連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)-膽紅素吸附療法，臨床觀察可顯著降低患者膽紅素水平，改善生化檢查指標(biāo)及部分臨床癥狀。但由于吸附柱采用進口的BRS350(Plasorba，Aasahi.Kasei Meddical，Japan)，治療費用較高，在臨床推廣應(yīng)用受限，目前已有國產(chǎn)的BS330吸附柱上市，價格相對較低，在選擇性血漿吸附治療高膽紅素血癥的療效及安全性已得到驗證，本研究采用BS330吸附柱(珠海健帆生物科技股份有限公司)進行組合式CVVH-膽紅素吸附治療，與BRS350相對比，觀察其在本療法中的臨床療效與安全性，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

對象和方法

研究對象選取2012年6月至2013年6月南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腎臟科10例高膽紅素血癥患者，患者及家屬愿意接受組合式CVVH-膽紅素吸附治療。10例患者中男性6例，女性4例，平均年齡53.6±19.9歲(18～82歲)。導(dǎo)致高膽紅素血癥病因包括嚴重腹腔感染、急性重癥胰腺炎、外傷、熱射病、惡性腫瘤等所致多器官功能障礙綜合征(MODS)。

研究方法患者及家屬簽署知情同意書后即予中心靜脈留置雙腔導(dǎo)管作為血管通路，9例為股靜脈，1例為頸內(nèi)靜脈。血液凈化裝置均為Edwards連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)機(Baxter International Inc，U.S)。體外循環(huán)采用低分子肝素或體外枸櫞酸抗凝，使全血活化凝血時間較治療前延長1.5～2倍或至200s以上。組合式CVVH-膽紅素吸附治療采用全血經(jīng)成分血漿分離器EC40W(Asahi.Kasei Meddical，Tokyo，Japan)分離，血流速度200～220 ml/min，分離血漿速度90 ml/min；血漿經(jīng)CVVH血濾器AV600(聚砜膜，F(xiàn)resenius，Germany)濾過，超濾率66 ml/min(4 000 ml/h)，濃縮血漿成分再經(jīng)膽紅素吸附柱吸附后回輸體內(nèi)。觀察組選取2013年1～6月5例采用BS330膽紅素吸附柱的患者，對照組選取2012年6～12月5例采用BRS350膽紅素吸附柱的患者。同時碳酸氫鹽或枸櫞酸置換液以4 000 ml/h速度在EC40W血漿成分分離器前輸入。凈超濾率根據(jù)患者臨床治療需要確定，一般在250～500 ml/h，治療時間8h。治療方式同朱冬冬等[3]提出的組合式CVVH-膽紅素吸附系統(tǒng)。

觀察指標(biāo)及方法記錄治療前后患者生命體征，并觀察單次治療前、后24h急性生理功能和慢性健康狀況評分(APACHE Ⅱ)。單次治療中留取治療前、治療開始后3h、治療結(jié)束后血標(biāo)本，治療前血標(biāo)本留取于引血上機前，從導(dǎo)管動脈端抽取，治療后標(biāo)本留取于治療結(jié)束后20 min。標(biāo)本送檢檢測血生化及凝血四項。計算單次治療總膽紅素(TBL)、直接膽紅素(DBL)、間接膽紅素(IDBL)下降百分率(RR)及總膽酸(TBA)、尿素氮(BUN)、肌酐RR值。因部分患者只進行了一次治療，所以研究中采用每例患者首次治療前后臨床指標(biāo)進行比較。

計算公式單次治療RR=(1-治療后濃度/治療前濃度)×100%

統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，結(jié)果采用均數(shù)±標(biāo)準差表示，同種方法治療前后采用配對t檢驗，兩種方法間采用成組樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01為統(tǒng)計學(xué)差異顯著。

結(jié)　　果

一般情況10例高膽紅素血癥患者中，伴急性腎損傷者9例，機械通氣者6例，共接受35例次人工肝支持治療(ALS)。治療前TBL平均水平279.4±109.9 μmol/L，APACHE Ⅱ評分20.3±7.0。ICU 30d存活率達50%，出院存活率40%。所有患者治療過程生命體征平穩(wěn)，無不良事件發(fā)生(表1)。

表1　10例患者治療前臨床指標(biāo)及轉(zhuǎn)歸

生命體征及臨床評分的變化兩組患者治療前后收縮壓、舒張壓、心率、APACHE Ⅱ評分較治療前均無明顯變化，兩種方法比較治療前后收縮壓、舒張壓、心率、APACHE Ⅱ評分均無統(tǒng)計學(xué)差異(表2)。

表2　兩組患者首次治療前和治療后24h臨床指標(biāo)變化

單次治療(首次治療)對膽紅素、膽酸的清除BRS350組單次治療后TBL，DBL，IDBL，TBA下降率分別為54.4%±7.0%，56.7%±7.1%，37.6%±27.1%，35.0%±5.1%；BS330組TBL，DBL，IDBL，TBA下降率分別為42.9%±11.8%，44.6%±13.0%，35.8%±11.0%，32.4%±12.9%。兩組患者對比，TBL、DBL、IDBL、TBA下降率均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表3)。兩組單次治療膽紅素及膽酸均隨時間逐漸下降，但BS330組總膽紅素及直接膽紅素在3h及8h下降率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，BRS350組總膽紅素及直接膽紅素在3h及8h下降率比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)(圖1)。

圖1　首次治療前后膽紅素下降率比較

單次治療(首次治療)對BUN和血清肌酐(SCr)的清除BRS350組單次治療后BUN和SCr的下降率分別為36.3%±13.8%，26.6%±8.9%；BS330組單次治療后BUN和SCr的下降率分別為28.0%±11.6%，16.6%±7.8%。兩組患者BUN和SCr下降率均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表3)。

表3　兩組患者首次治療前、后生化參數(shù)比較

表4　首次治療前、后血生化及凝血功能變化

治療前后血生化及凝血功能的變化兩組患者治療前后TP及白蛋白(Alb)均無明顯下降，活化的部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)和國際標(biāo)準化比值(INR)三項凝血功能指標(biāo)治療前后值無統(tǒng)計學(xué)差異。

討　　論

朱冬冬等[3]研究已證實，組合式CVVH-膽紅素吸附療法能有效地降低肝功能衰竭患者血清毒素水平，包括膽紅素、膽酸等，改善一些臨床癥狀(包括肝性腦病)，穩(wěn)定血流動力學(xué)。其采用成分血漿分離器EC40W(二級血漿分離器)作為分離器濾出白蛋白及部分IgG，分子量較大的物質(zhì)不能通過。這樣可使與吸附柱接觸的血漿成分主要以白蛋白為主(是蛋白結(jié)合毒素的主要載體)，避免其他蛋白成分與吸附柱接觸。非白蛋白成分與吸附柱接觸后會增加非特異性吸附，導(dǎo)致有用物質(zhì)丟失，同時占據(jù)吸附柱吸附位點，加快吸附柱飽和，降低其吸附效率。該方法是目前文獻報道非生物型ALS中效率最高的方法，單次治療TBL及IDBL下降率分別達54.4%±5.2%及63.8%±7.2%，Gong等[4]報道MARS 單次治療TBL 及IDBL 下降率分別為30%和14.0%±12.3%；Rifai等[5]報道PROMETHEUS 單次治療TBL 及DBL 下降率分別為41.2%±5.1%和46.8%±7.1%。

上述研究中使用的膽紅素吸附柱為Asahi Kasei Medical公司生產(chǎn)的BRS350吸附柱，價格較高。國內(nèi)生產(chǎn)的BS330膽紅素吸附柱(珠海健帆生物科技股份有限公司)也能特異性清除膽紅素降低膽酸，適用于各種疾病(如急、慢性重癥肝炎和肝功能衰竭等)引起的高膽紅素血癥、高膽酸血癥。與BRS350相同，BS330也是采用離子型樹脂吸附劑，其治療模式也是利用血漿分離器和血液凈化支持系統(tǒng)，將高膽紅素血癥、高膽酸血癥患者的血液引出體外，經(jīng)血漿分離器分離出血漿，進行血漿吸附，清除患者體內(nèi)的膽紅素和膽酸，達到凈化血液的治療目的,與進口BRS350的相比，其價格相對較低，且獲取更便捷，減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。Chen等[6]研究證實使用BS330吸附柱進行選擇性血漿灌流/吸附治療重癥肝炎能使患者生理及心理障礙明顯改善，有效率達80%，治療前后TBL、DBL、IDBL、總膽酸下降率分別達到32.19%±7.12%，24.07%±15.83%，44.90%±24.40%和17.53%±21.37%。但BS330在組合式CVVH-膽紅素吸附療法中的治療效果如何尚無相關(guān)研究。

本研究采用BS330進行組合式CVVH-膽紅素吸附療法取得了與BRS350相近的療效，治療前后TBL、DBL、IDBL、TBA下降顯著，分別達到42.9%±11.8%，44.6%±13.0%，35.8%±11.0%和32.4%±12.9%。與BRS350治療組相比8h下降率均無統(tǒng)計學(xué)差異。但同時我們也觀察到BS330組TBL及DBL在3h與8h下降率比較無明顯差異，如在后期大樣本研究中也能得到證實，則可將BS330行組合式CVVH-膽紅素吸附治療單次時間縮短為3h。

本研究治療方案中將CVVH 模式組合在血漿回路中，不僅能使BUN及SCr明顯下降，BRS350組BUN及SCr下降率分別為36.3%±13.8%和26.6%±8.9%；BS330組BUN及SCr下降率分別為28.0%±11.6%和16.6%±7.8%，還能方便調(diào)節(jié)酸堿平衡、水、電解質(zhì)平衡，增加水溶性毒素清除，而這一點血漿分離灌流治療無法實現(xiàn)。此外，細胞因子及系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)在急性肝衰竭進展中也起重要作用[7-9]，清除細胞因子及炎癥介質(zhì)，調(diào)節(jié)免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)，也是組合CVVH 模式所帶來的治療益處[9-13]，本研究尚未就這方面的作用進行進一步觀察。本研究采用了EC40W作為分離器，高達 90 ml/min 的血漿分離速度可滿足CVVH 所要求的超濾率。該模式另一優(yōu)點是避免血液與CVVH 濾器直接接觸，減少抗凝劑用量及濾器凝血可能。

單次治療前后血壓、心率、TP、Alb、凝血功能均無明顯變化，兩組患者比較亦無明顯差異。兩組患者治療過程中均無治療相關(guān)嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，治療后也未出現(xiàn)治療相關(guān)嚴重不良反應(yīng)。

由于本研究存在樣本量較小，兩種方法的選擇未實現(xiàn)隨機化，患者原發(fā)病多樣化，治療間隔時間不均等不足，其臨床療效及預(yù)后尚需前瞻隨機對照大樣本臨床研究進一步證實。

小結(jié)：采用BS330行組合式CVVH-膽紅素吸附治療能顯著改善肝功能衰竭患者的高膽紅素血癥、高膽酸血癥，避免高膽紅素血癥所致嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，治療過程中未發(fā)生治療相關(guān)嚴重并發(fā)癥，安全性較高。BS330作為一種國產(chǎn)的膽紅素吸附柱與國際通用的膽紅素吸附柱相比療效及安全性均達到相似水平，且價格相對便宜，值得在臨床推廣應(yīng)用，但其治療肝功能衰竭患者的療效及安全性還需要大樣本和長期隨訪的研究加以證實。

1Denisova EN,Sharipova VR,Purlo NV,et al.Use of fractional plasma separation and adsorption (Prometheus technology) in the treatment of acute liver failure.Anesteziol Reanimatol,2009,2:45-49.

2Oppert M,Rademacher S,Petrasch K,et al.Extracorporeal liver support therapy with Prometheus in patients with liver failure in the intensive care unit.Ther Apher Dial,2009,13(5):426-430.

3朱冬冬,龔德華,徐斌,等.組合式連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過-膽紅素吸附系統(tǒng)在高膽紅素血癥治療中的應(yīng)用.腎臟病與透析腎透析雜志,2011,20(3):204-211.

4Gong D,Cruz D,Ronco C．Depurative capacity of molecular adsorbent recycling system (MARS)：A focus on bilirubin removal．Int J Artif Organs,2008,31(10):875-881．

5Rifai K,Ernst T,Kretschmer U, et al．Prometheus--a new extracorporeal system for the treatment of liver failure．J Hepatol,2003,39(6):984-990．

6Chen J,Huang J,Chen Y,et al.A clinical study on the treatment of severe hepatitis by a combined artificial liver.Hepatogastroenterology,2012,59(119):2273-2275.

7Yonekawa C,Nakae H,Zheng YJ,et al．IL-15 levels in patients with acute hepatic failure． Res Commun Mol Pathol Pharmacol,2004,115-116:5-14．

8Mookerjee RP,Dalton RN,Davies NA,et al．Inflammation is an important determinant of levels of the endogenous nitric oxide synthase inhibitor asymmetric dimethylarginine (ADMA) in acute liver failure．Liver Transpl,2007,13(3):400-405．

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