李小偉　梁少姍　鄭春霞　曾彩虹　章海濤　胡偉新　劉志紅

系統(tǒng)性小血管炎包括顯微鏡下多血管炎(MPA)、韋格納肉芽腫病(WG)、過敏性肉芽腫性血管炎(CSS) 及腎臟局限性血管炎(RLV)。因約90%患者抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體(ANCA)陽性，僅約10%的患者ANCA陰性[1]，因此又稱為ANCA相關(guān)系統(tǒng)性血管炎(AAV)[2]。2010年提出新的AAV病理分型[3]，其判斷預(yù)后的價值已被中國、日本及歐洲研究驗證[4-6]，由于該病多發(fā)生于成人，大樣本研究報道也主要集中于成人病例[7-10]，系統(tǒng)性小血管炎兒童患者僅見個案及小樣本報道[11-20]，中國也僅有個別小樣本的兒童患者臨床病理特點報道[14]，且目前新的血管炎病理分型在兒童患者中應(yīng)用價值不詳，本文通過比較兒童和成人系統(tǒng)性小血管炎患者,分析中國兒童患者的臨床病理特點,并首次驗證新的血管炎病理分型在判斷兒童患者預(yù)后中的價值。

對象和方法

研究對象回顧性的分析1993年10月至2012年10月南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腎臟科經(jīng)腎活檢確診的且隨診≥1年的兒童系統(tǒng)性小血管炎患者38例，并通過與同期入院的腎活檢明確診斷的285例成人患者比較。臨床診斷參照1994年美國Chapel Hill會議制定的血管炎分類標準[2]。納入病例均符合以下標準：(1)臨床上有多器官受累表現(xiàn)，病理為寡免疫復(fù)合物節(jié)段壞死性新月體腎炎， ANCA陽性或陰性。(2)有完整的臨床隨診資料記錄，且隨診時間≥1年。如患者存在以下情況將不被納入：(1)繼發(fā)性血管炎：過敏性紫癜、IgA腎病(血管炎型)、狼瘡性或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性血管炎、腫瘤、冷球蛋白血癥等疾病所致繼發(fā)性血管炎等；(2)合并其他腎臟疾病患者，如糖尿病腎病、膜性腎病等；(3)腎活檢腎組織中腎小球數(shù)量<8個。

臨床數(shù)據(jù)包括性別、年齡、臨床診斷、首發(fā)癥狀、腎臟及腎外表現(xiàn)，依據(jù)伯明翰血管炎活動性評分系統(tǒng)進行評分[21]，并記錄治療方法,包括有無使用免疫抑制劑(糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯)、腎臟替代治療等。

實驗室檢查數(shù)據(jù)血紅蛋白(Hb)、血白細胞(WBC)、血小板(PLT)、血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血清補體(C3、C4)、尿沉渣紅細胞計數(shù)(Urbc)、24h尿蛋白定量(Upr)、血漿白蛋白(Alb)、球蛋白(Glo)、細胞免疫功能(CD3、CD4、CD8、CD20、Treg)、血清肌酐(SCr)等指標。血清ANCA測定采用間接免疫熒光法(IIF)和ELISA法同時測定ANCA類型。根據(jù)中性粒細胞熒光染色類型,ANCA分為p或c-ANCA,ELISA法則檢測MPO-ANCA或PR3-ANCA。并應(yīng)用IIF法檢測抗腎小球基膜抗體和抗核抗體等。試劑購自德國歐蒙公司。

病理觀察指標所有患者腎組織進行常規(guī)光鏡、免疫熒光和電鏡檢查。光鏡檢查腎組織經(jīng)石蠟包埋，切片厚度1.5～2.0 μm，常規(guī)行HE、PAS、PASM-Masson、Masson三色染色。免疫熒光采用冰凍切片，觀察腎組織IgG、IgA、IgM、C3、C1q 的沉積強度及部位。部分患者行腎臟浸潤及增生細胞并記錄CD4、CD8、CD68、PCNA計數(shù)及部位。

有關(guān)指標定義(1)兒童<18歲，成年人≥18歲。(2)終末期腎病(ESRD):估算的腎小球濾過率(eGFR)<15 ml/(min·1.73m2),或行維持性腎臟替代治療>3月。(3)病理分型參照Berden 2010年分型標準[3]：新月體型(C型)(細胞性新月體≥50%)、局灶型(F型)(腎小球正?！?0%)、硬化型(S型)(腎小球球性硬化≥50%)和混合型(M型)(除外上述3型)。(4)小管間質(zhì)病變評分：依據(jù)病變面積分別將腎間質(zhì)炎癥細胞浸潤、腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化病變進行分級:無病變(0)、輕度(1，<25%)、中度(2，25%～49%)、重度(3，≥50%)。

統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析。正態(tài)分布資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較應(yīng)用t檢驗，非正態(tài)分布資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，組間比較應(yīng)用Mann-Whitney檢驗，分類變量以率表示，組間比較采用Pearson χ2檢驗或Fisher精確檢驗。風(fēng)險分析應(yīng)用COX回歸，腎臟生存率分析應(yīng)用Kaplan-Meier法，所有統(tǒng)計學(xué)檢驗均為雙側(cè)檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)　　果

一般資料共入組兒童系統(tǒng)性小血管炎患者38例，年齡在14.81±2.51歲，其中男性10例，女性28例，共入組成人系統(tǒng)性小血管炎285例，年齡在51.60±13.84歲，其中男性137例，女性148例，在性別構(gòu)成比上兒童患者女性比例較成人患者高(73.7%vs51.9%)。兒童患者中診斷以MPA最多見,ANCA類型以P/MPO-ANCA多見，與成人組比較無差異(表1)。

表1　兒童與成人系統(tǒng)性小血管炎一般資料比較

臨床表現(xiàn)與成人系統(tǒng)性小血管炎患者一樣，兒童患者在首發(fā)癥狀、腎外表現(xiàn)、腎臟表現(xiàn)均表現(xiàn)出多樣性。兒童患者首發(fā)癥狀前三位分別是皮膚紫癜、肉眼血尿、發(fā)熱乏力，成人患者前三位分別是發(fā)熱乏力、肺部癥狀、水腫，兒童患者首發(fā)癥狀中皮膚紫癜比例較成人高(31.6%vs6.0%，P<0.01)。腎外臨床表現(xiàn)中，兒童患者前三位分別是皮膚紫癜、上呼吸道癥狀、肺部癥狀，成人患者前三位分別是肺部癥狀、上呼吸道癥狀、關(guān)節(jié)痛，兒童患者皮膚紫癜的比例較成人組高(36.8%vs13.7%，P<0.01)，肺部受累比例較成人低(26.3%vs46.0%，P<0.05)。腎臟表現(xiàn)中兩組均以RPGN最多見，但兩組患者在腎臟受累無顯著差異(表2)。

實驗室檢查實驗室檢測方面，除兒童系統(tǒng)性小血管炎患者血CD8 T淋巴細胞水平高于成人患者，IgG低于成人患者外，兩組在Hb、補體(C3、C4)、Urbc、Upr、Alb、Glo、SCr等均無顯著差異(表3)。

表2　兒童與成人系統(tǒng)性小血管炎臨床表現(xiàn)比較

腎臟病理檢查腎臟病理方面,與成人系統(tǒng)性小血管炎比較,兒童患者除間質(zhì)PCNA比成人高外(54.36±108.92vs14.98±28.95)，兩組在腎小球病變(如新月體比例、球性硬化、節(jié)段硬化的比例)及腎小管間質(zhì)損傷(如間質(zhì)細胞浸潤、腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化)無顯著差異(表4)。

病理分型對系統(tǒng)性小血管炎患者預(yù)后判斷的價值依據(jù)血管炎病理分型,將兒童及成人系統(tǒng)性血管炎患者均分為F型、C型、M型、S型，在血管炎病理分型中的構(gòu)成比中，兩組無顯著差異(表5)。兩組中不同分型中的基線肌酐水平無顯著差異，兒童患者中S型患者肌酐較F型、M型高，成人組中基線肌酐除C型、S型外，其他各型患者比較均差異顯著，成人患者中C、M型治療后第12月肌酐顯著降低，與治療前比較有顯著差異，且C型較M型肌酐下降幅度大。兒童患者治療后變化趨勢與成人相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表6)。多因素分析顯示腎臟病理分型、基線肌酐水平、起病時高血壓與兒童系統(tǒng)性小血管炎患者腎臟預(yù)后顯著相關(guān)(HR=2.18，95%CI 1.69～2.80；HR=1.17，95%CI 1.11～1.23； HR=2.63，95%CI 1.69～4.07，P均<0.01)(表7)。與成人系統(tǒng)性血管炎患者一樣，兒童患者病理分型中S型腎臟預(yù)后最差，F(xiàn)型最好，病理分型影響腎臟預(yù)后，且兒童與成人患者腎臟存活率無顯著差異(圖1)。

表3　兒童與成人系統(tǒng)性小血管炎實驗室檢查的比較

性T細胞;URBC:尿沉渣紅細胞計數(shù)

表4　兒童與成人系統(tǒng)性小血管炎腎臟病理變化比較

表5　兒童與成人系統(tǒng)性小血管炎患者病理分型構(gòu)成比

表6　不同病理分型的系統(tǒng)性小血管炎患者基線肌酐及治療反應(yīng)

表7　兒童系統(tǒng)性小血管炎患者腎臟生存相關(guān)危險因素分析

圖1　系統(tǒng)性小血管炎患者腎臟生存曲線

討　　論

系統(tǒng)性小血管炎是由遺傳、環(huán)境、感染及自身免疫系統(tǒng)等諸多因素共同參與致病，以多系統(tǒng)損害為臨床表現(xiàn)的系統(tǒng)性疾病，典型腎臟病理表現(xiàn)為寡免疫復(fù)合物沉積的腎小球纖維素樣壞死或新月體形成。本病中老年多見[7-8]，因此主要研究集也中在中老年患者。對兒童系統(tǒng)性小血管炎患者的特點認識仍然不足，特別是針對中國兒童系統(tǒng)性小血管炎患者的較大樣本的報道較少。2010年Berden等[3]提出的AAV病理分型[3]雖然在成人AAV患者中驗證其價值[4-6]，目前尚無血管炎病理分型判斷兒童患者預(yù)后價值的證據(jù)。我們通過與成人系統(tǒng)性小血管炎患者比較,分析中國兒童患者的臨床病理特點及預(yù)后,并驗證血管炎病理分型在兒童系統(tǒng)性小血管炎患者預(yù)后中的價值。

既往研究表明系統(tǒng)性小血管炎診斷及ANCA分布受不同地域及種族的影響,Cabral等[20]研究表明WG是兒童系統(tǒng)性小血管炎患者最常見的疾病類型,但不同的研究中心結(jié)果并不一致，Hattori等[13]的研究結(jié)果表明MPA是兒童系統(tǒng)性小血管炎患者最常見的類型。我們研究資料顯示兒童系統(tǒng)性小血管炎患者中診斷以MPA最多見(71.1%)，與成人患者比較無顯著差異，與既往中國另一研究中心結(jié)果一致[7，14]。與國外研究兒童患者以C/PR3-ANCA為主不同[20]，本組兒童患者以P/MPO-ANCA最多見(63.2%)，與成人患者ANCA構(gòu)成比相似。在性別構(gòu)成比上，先前研究資料表明，本組兒童患者女性構(gòu)成比顯著高于男性[13-15，20]。我們的研究資料表明兒童女性患者比例高達73.7%，而成人患者男女比例相當。兒童統(tǒng)性小血管炎患者女性比例高于男性的原因可能由于入組患者的分布特點所致，比如各研究入組患者的種族、疾病的類型、患者所處的不同的地理位置、患者年齡構(gòu)成、患者入住的是兒科還是腎病中心等均可能影響到研究入組患者的性別構(gòu)成比，而各個中心的研究顯示年齡因素可能是兒童患者女性構(gòu)成比高的主要原因，但其確切機制目前仍不清楚。

通過與成人系統(tǒng)性小血管炎患者比較，我們研究發(fā)現(xiàn)兒童患者的臨床表現(xiàn)有著與成人患者不同的特點。首發(fā)癥狀方面，與成人患者以發(fā)熱乏力、肺部癥狀多見不同，兒童患者皮膚紫癜、肉眼血尿多見，且皮膚紫癜發(fā)生率較成人高，差異顯著。既往研究表明在腎外臨床表現(xiàn)中，肺部是兒童系統(tǒng)性小血管炎受累最多的器官[19，20]，我們研究資料表明與成人患者以肺部受累最多見不同，兒童患者腎外臨床表現(xiàn)最多見的是皮膚紫癜，且兒童患者皮膚紫癜比例明顯高于成人，肺部受累比例明顯低于成人。所有系統(tǒng)性小血管炎兒童與成人患者中均有腎臟受累，且以急進性腎炎(RPGN)最多見，兩組腎臟損害比較無統(tǒng)計學(xué)差異。鑒于兒童繼發(fā)性血管炎以過敏性紫癜性腎炎多見,且多表現(xiàn)為皮膚紫癜,與系統(tǒng)性小血管炎臨床表現(xiàn)類似,因此以皮膚紫癜為臨床表現(xiàn)多系統(tǒng)受累的患兒,應(yīng)檢測ANCA,并行腎活檢以鑒別診斷,以免誤診漏診。

實驗資料及腎臟病理形態(tài)方面，兒童和成人系統(tǒng)性小血管炎患者比較，Upr、Urbc、SCr水平等實驗資料無統(tǒng)計學(xué)差異。兒童患者以新月體病變最多見，兩組在新月體比例、球性硬化、節(jié)段硬化的比例及間質(zhì)細胞浸潤、腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化均無顯著差異。我們研究資料表明兒童系統(tǒng)性小血管炎患者血IgG水平低于成人患者，CD8+T 淋巴細胞水平高于成人患者，但由于兒童免疫系統(tǒng)的特點，IgG隨著年齡增長逐步完善，且健康兒童IgG水平顯著低于成人[22]，由于不同地域不同年齡健康人IgG水平結(jié)果不同，目前沒有兒童IgG水平的正常參考范圍，IgG水平差異可能是兒童與成人的差異，而不是疾病的特點。既往研究表明CD8+T細胞水平同樣受年齡種族的差異影響[23，24]，且隨著年齡增加有下降趨勢，但不同年齡間的CD8+T細胞水平差異<10%。本組研究資料中兒童與成人CD8+T細胞水平差異，可能是由于疾病所致，但不能排除年齡差異所致，需要進一步研究證實。

判斷系統(tǒng)性小血管炎預(yù)后方面,既往以成人為研究對象的資料表明[9，10]，GFR低、正常腎小球比例低，腎小球新月體的比例高、球性硬化的比例高及高齡等是系統(tǒng)性小血管炎預(yù)后差的因素。為了進一步評估腎臟病理對患者預(yù)后的影響，2010年，Berden等[3]提出了血管炎病理分型，新的血管炎分型未將腎小管間質(zhì)病變納入分類標準,而以腎小球病變?yōu)橐罁?jù),將系統(tǒng)性小血管炎分為C型、F型、S型、M型。既往成人研究表明[3-6]，F(xiàn)型基線eGFR水平最高，C型治療反應(yīng)好，S型預(yù)后最差，且新的病理分型可以判斷患者腎臟預(yù)后，不同病理分型患者腎臟生存率差異顯著，其中F型腎臟預(yù)后最好，S型腎臟預(yù)后最差，Hilhorst等[6]研究表明,在新月體型和混合型患者中，正常腎小球比例高者腎臟生存率預(yù)后好，M型與C型腎臟結(jié)果并不一致[3，4]，可能與研究入組病理正常腎小球比例差異有關(guān)。依據(jù)新的病理分型標準[3],我們將兒童及成人系統(tǒng)性小血管炎患者均分為F、C、M、S四型，研究結(jié)果表明兒童與成人患者在血管炎病理分型中的構(gòu)成比無顯著差異。兩組患者基線肌酐水平無差異，兩組患者中均表現(xiàn)出F型基線肌酐低，S型患者基線肌酐高，C型患者治療反應(yīng)好、S型肌酐進展的特點，兒童患者治療反應(yīng)表現(xiàn)出與成人組類似的趨勢，但治療前后無統(tǒng)計學(xué)差異，可能與樣本量較少有關(guān)，因此新的血管炎分型可以用作指導(dǎo)兒童系統(tǒng)性小血管炎患者患者的治療。

兒童系統(tǒng)性小血管炎患者腎臟存活率相關(guān)危險因素分析表明，雖然單因素分析表明腎臟病理分型、基線肌酐水平、起病時高血壓、腎臟間質(zhì)細胞浸潤及腎間質(zhì)纖維化對兒童系統(tǒng)性小血管炎腎臟預(yù)后均有顯著影響，但多因素回歸分析未發(fā)現(xiàn)腎小管間質(zhì)病變對血管炎腎臟預(yù)后的影響，佐證了沒有必要將腎小管間質(zhì)病變加入血管炎病理分型，但兒童出現(xiàn)高血壓的患者預(yù)后差應(yīng)引起重視。腎臟生存分析表明兒童與成人系統(tǒng)性小血管炎患者腎臟總體存活率并無顯著差異，均是S型最差，F(xiàn)型最好，兒童患者C型較M型預(yù)后好，而成人患者M型較C型預(yù)后好，C型與M型預(yù)后差異可能與兩組患者正常腎小球比例不同所致。本研究表明血管炎病理分型與腎臟預(yù)后顯著相關(guān)，新的血管炎病理分型不僅可以作為成人，也適用于兒童系統(tǒng)性小血管炎患者腎臟預(yù)后的判斷。

雖然本研究有較多的樣本量，但是由于所有病例均來至南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腎臟科，兒童患者年齡在9～17歲之間，不能反映更小患兒的流行病學(xué)特征，雖然腎臟是系統(tǒng)性小血管炎患者最常見的受累器官之一，但并非所有患者均表現(xiàn)為腎臟受累，而本組所有患者均有不同程度腎臟受累，與患者入住腎臟病?？朴嘘P(guān)。由于本研究并非前瞻性研究，雖然記錄了不同患者的治療方案，但由于治療方案的不確定性，不同治療方案對患者預(yù)后的影響并不清楚。

小結(jié)：本研究表明兒童患者占同期入院系統(tǒng)性小血管炎患者的11.8%。女性患者比例高達73.7%，以MPA最多見(71.1%)，ANCA類型以P/MPO-ANCA最多見(63.2%)。首發(fā)癥狀中皮膚紫癜比例較成人高，腎外表現(xiàn)中肺部受累較成人低，皮膚紫癜較成人多見。腎臟表現(xiàn)無顯著差異。腎臟病理、實驗室檢測及腎臟預(yù)后方面兩組無顯著差異。新的血管炎病理分型可適用于兒童系統(tǒng)性小血管炎患者指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后。

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