鄔步云　龔德華　徐　斌　何群鵬　劉志紅　季大璽

危重患者常見血小板減少癥(TP)，有報道證實其與患者死亡率相關(guān)，主要危險因素包括膿毒癥、器官功能障礙和疾病嚴重狀態(tài)[1-3]。合并急性腎損傷(AKI)的患者常需行連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)[4，5]，從而可能增加TP的風險[6]。

CRRT時影響血小板計數(shù)(PLT)的潛在因素包括管路凝血、機械破壞、肝素誘導(dǎo)TP、濾器的生物不相容性等。既往研究表明，血液透析(HD)后PLT較治療前輕度下降(通常5%～15%)[7]，另一項研究顯示，血液單次經(jīng)過濾器后PLT有輕微下降[8]。CRRT治療時間遠長于HD，因此有理由假定CRRT中血小板減少可能更為嚴重。另有學者認為CRRT可通過清除炎癥介質(zhì)改善膿毒癥患者TP[9]，臨床也有部分患者行CRRT時PLT甚至上升。但目前CVVH患者中血小板減少與TP的發(fā)生率、危險因素尚不清楚。

本文通過單中心回顧性研究觀察CVVH治療時患者血小板減少與TP的發(fā)生率、對生存率的影響和相關(guān)危險因素，為臨床防治CVVH過程中嚴重血小板減少提供依據(jù)。

對象和方法

研究對象2008年11月至2012年10月期間入南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腎臟科行CVVH治療的所有患者。納入標準：首次治療>72h，且有連續(xù)4d血液常規(guī)檢查結(jié)果的患者。排除除膿毒癥外可能影響PLT的因素的疾病，最終入組患者125例。

CVVH治療方案CRRT機器為Aquarius systems (Baxter Aquarius,Germany)和Multifiltrate systems(Fresenius,Germany)。血管通路為頸內(nèi)靜脈或股靜脈雙腔導(dǎo)管。血流速度為150～200 ml/min；采用前稀釋CVVH模式，置換劑量為2 L/h或4 L/h。低分子肝素抗凝或枸櫞酸局部抗凝。低分子肝素用量由CRRT專職醫(yī)師和?？漆t(yī)師協(xié)商制定，一般為首量30～60 IU/Kg，追加為3～6 IU/Kg/h，未檢測抗Xa水平；枸櫞酸三鈉的輸入速度為20.4～27.2 mmol/h。使用聚砜膜濾器，AV600 (polysulfone,1.4m2,Fresenius medical care,Germany)或FX60(polysulfone,1.4m2,Fresenius medical care,Germany)。

臨床和實驗室指標在CVVH治療前及治療后每日上午檢驗PLT(參考值100～300×109/L)和平均血小板體積(MPV)(參考值9.4～12.5fl)。收集患者一般資料、臨床合并癥和實驗室檢查結(jié)果、治療前至治療第3日最低的急性生理和慢性健康(APACHE)Ⅱ評分和治療前序貫器官衰竭評分(SOFA)。

相關(guān)定義血小板減少定義為CVVH治療3日內(nèi)最低PLT較治療前下降≥20%，嚴重血小板減少定義為治療3日內(nèi)最低PLT較治療前下降≥50%。TP定義為PLT≤100×109/L，嚴重TP定義為PLT≤50×109/L。低血壓定義為平均動脈壓低于70 mmHg或收縮壓低于90 mmHg或使用血管活性藥物。全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)和膿毒癥定義參考2001年國際膿毒癥會議[10]，AKI定義為48h內(nèi)血清肌酐(SCr)較前增加26.52 μmol/L(0.3 mg/dl)[11]。病程定義為主要疾病的發(fā)病至CRRT治療前的時間。

統(tǒng)計方法采用SAS 9.2軟件進行統(tǒng)計分析。按最大血小板減少程度我們將患者分為嚴重血小板減少組(下降≥50%)、輕度血小板減少組(下降20%～49.9%)和無血小板減少組(下降<20%)。按最低PLT我們將患者分為嚴重TP組(PLT≤50×109/L)、輕度TP組(PLT 50.1～100×109/L)和無TP組(PLT>100×109/L)。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用studentt檢驗(正態(tài)分布、方差齊性時)或Satterthwaitet’檢驗(正態(tài)分布、方差不齊性時)或Wilcoxon秩和檢驗(非正態(tài)分布時)。分類資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Kaplan-Meier方法繪制不同組患者的生存曲線，組間比較采用Log-rank檢驗。采用單因素和多因素Logistic回歸分析嚴重血小板減少和嚴重的TP的危險因素。采用受試者操作曲線(ROC)分析多元回歸模型的預(yù)測價值。所有檢驗均為雙側(cè)檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，P<0.01為統(tǒng)計學差異顯著。

結(jié)　　果

患者納入納入271例首次行CVVH超過72h、有完整PLT數(shù)據(jù)的患者，排除146例治療前影響PLT因素的患者，包括：(1)CVVH前和期間有活動性出血史；(2)有骨髓疾病、彌散性血管內(nèi)凝血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、藥物相關(guān)性TP、流行性出血熱；(3)CVVH前5天輸入血小板或注射血小板生成素者；(4)CVVH前5天或期間行體外膜肺氧合、膽紅素吸附、分子吸附再循環(huán)、主動脈和心臟手術(shù)者；(5)治療前PLT異常增高者(PLT>400×109/L)。最終分析了125例患者(圖1)。

圖1　研究流程圖

患者基線特征125例患者中97例男性，28例女性。平均年齡51.8±18.7歲，治療前平均SOFA評分7.6±3.2分(表1)。原發(fā)病中重癥急性胰腺炎50.4%(63/125)，腹腔感染25.6%(32/125)，創(chuàng)傷6.4%(8/125)，肺部感染8%(10/125)，其他9.6%(12/125)。CVVH治療前與APACHE Ⅱ評分為17.8±6.5分。6例采用低分子肝素抗凝，50例采用低分子肝素聯(lián)合枸櫞酸局部抗凝，69例采用枸櫞酸局部抗凝。CVVH治療期間平均凝血1.8±1.2次，平均輸注血紅蛋白1.4±2.4U。

血小板及MPV變化趨勢患者接受CVVH治療后3日內(nèi)PLT較治療前有顯著降低(表2)。經(jīng)過CVVH治療3d后，60.8%的患者發(fā)生血小板減少，16.0%的患者發(fā)生嚴重血小板減少。而TP和嚴重TP的發(fā)生比例分別為53.6%和16.0%。治療后MPV較治療前沒有顯著性變化。

血小板下降與生存率的關(guān)系根據(jù)血小板下降程度繪制生存曲線(圖2A)。嚴重血小板減少組與其他兩組的生存率差異顯著(P=0.039)，嚴重血小板減少組相比無嚴重血小板減少組患者生存率有顯著性降低(35.0%vs59.0%，P=0.012)。按絕對PLT繪制生存曲線(圖2B)，未發(fā)現(xiàn)3組間存在顯著性差異(P=0.553)，且嚴重TP患者與無嚴重TP患者生存率無統(tǒng)計學差異(45.0%vs57.1%,P=0.308)。

血小板減少的危險因素分析對嚴重血小板減少的危險因素進行Logistic回歸分析。單因素回歸分析顯示嚴重血小板減少的危險因素有年齡、低血壓、高APACHE Ⅱ評分、病程；嚴重TP的危險因素有年齡、低血壓、高APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、治療前TP。校正的多因素回歸模型顯示(表3)，CVVH中嚴重血小板減少的獨立的危險因素有女性、年齡、病程，不包括濾器凝血次數(shù)、抗凝(使用低分子肝素與否)、血流量、CVVH劑量與濾器類型(均為聚砜膜)；嚴重TP的獨立危險因素為治療前TP。

表1　125例患者的基線特征

表2　CVVH前及上機后連續(xù)3d血小板相關(guān)資料

圖2　接受CVVH治療危重癥患者不同組的生存曲線

表3　血小板下降的多因素回歸分析

模型敏感性分析對多因素回歸模型中危險因素(P<0.05)預(yù)測嚴重血小板減少和嚴重TP的發(fā)生繪制了ROC曲線，并分別計算其曲線下面積分別為0.836和0.7。

討　　論

既往認為HD能增加危重癥患者TP的風險，但尚不清楚哪些患者是高危人群，PLT減少程度更嚴重。Ben Hamida等[12]回顧性研究發(fā)現(xiàn)，HD增加肝移植患者嚴重TP的風險(HR 2.30,95%CI 1.10～4.80)，Crowther等[2]前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，透析增加內(nèi)外科危重癥患者TP的風險(HR 3.1,95%CI 1.2～7.8)。Mulder等[8]揭示了濾器對PLT的影響規(guī)律，血液經(jīng)過濾器后PLT平均下降2.32×109/L。這種效應(yīng)可能導(dǎo)致HD 15～30 min時，PLT會輕度下降(約5%～15%)[7]。與治療時間為4h的HD相比，CRRT理論上增加了TP的風險。本研究顯示接受CVVH的危重癥患者PLT有輕度下降，TP的發(fā)生率增加。

本研究雖并非專門研究抗凝、凝血對危重癥患者PLT的影響，但危險因素分析顯示CRRT相關(guān)的因素(而非CRRT本身)，包括濾器類型、管路凝血、抗凝(使用低分子肝素或不使用)和劑量不是嚴重TP或嚴重血小板減少的獨立危險因素，而患者相關(guān)因素如女性、高齡及疾病相關(guān)的因素如較長的病程卻與嚴重血小板減少相關(guān)?？紤]到血液PLT的變化取決于血小板的生成、破壞和分布，我們認為CRRT導(dǎo)致的持續(xù)的PLT減少是發(fā)生在那些骨髓生成血小板功能不良或具有其他導(dǎo)致血小板破壞增加疾病的患者中。高齡、較長病程代表骨髓生成血小板能力的減少；既往研究也顯示雄激素能夠改善血液病患者中TP[13,14]，抑制血小板聚集[15]，這支持女性可能為CRRT治療中嚴重的血小板減少的危險因素，但仍需要進一步的驗證。

另外，既往許多研究顯示TP增加危重癥患者的死亡風險[1-3,16]。考慮到CRRT增加TP的風險，由此擔心CRRT是否通過消耗患者的血小板而對患者產(chǎn)生傷害。本研究顯示，在CRRT時嚴重血小板減少而不是血小板的絕對計數(shù)更加影響生存率，可能是嚴重血小板減少意味著骨髓功能下降導(dǎo)致的血小板生成不足或其他原因?qū)е碌难“迤茐脑龆啵@均表示更加嚴重的疾病狀態(tài)。這將提示我們CRRT治療的患者中血小板的嚴重下降預(yù)示著預(yù)后更差，需要臨床醫(yī)師尋求可能的病因。

因為TP的患者有著更高的出血風險、更大的輸血需求和更高的死亡風險[16]，同時本研究顯示嚴重血小板減少與死亡風險增加相關(guān)，因此我們必須識別嚴重血小板減少的高危患者，特別是女性、高齡和病程較長的患者。在這些高?；颊咧校刹扇∫恍╊A(yù)防措施來減少PLT的降低，包括延長管路和濾器壽命[17]，使用枸櫞酸抗凝而不是無抗凝的治療[18-20]，使用低分子肝素取代普通肝素[21]，存在肝素誘導(dǎo)的TP時采用阿加曲班抗凝[22，23]，聯(lián)合使用肝素和替羅非班[24]，采用纖維素膜[25,26]和非電子束消毒的濾器[27]。

本研尚究存在以下不足：(1)本研究為回顧性研究，不能回答行CVVH本身對PLT的影響。(2)未能監(jiān)測抗Xa因子和抗血小板抗體，因此不能保證低分子肝素的充分抗凝和排除肝素誘導(dǎo)的TP的發(fā)生，盡管本研究中納入患者大多數(shù)為初次行CRRT治療，且僅有小部分 (10.4%)的患者接受低分子肝素抗凝治療且入院前曾接受腎臟替代治療。(3)本研究中患者PLT變化受多方面影響，如藥物、抽血等，本研究無法排除這些因素對PLT及對研究結(jié)果的影響。

本研究闡述了CVVH治療的危重癥患者的PLT改變及預(yù)后，并分析嚴重血小板減少的危險因素，為預(yù)防CVVH發(fā)生嚴重血小板減少提供了依據(jù)。但本研究未觀察CVVH本身對PLT及功能的影響，尚需要設(shè)計前瞻性對照研究來評估。

小結(jié):本研究表明血小板減少和TP在接受CVVH治療的患者中十分常見。CVVH治療后PLT下降幅度相比PLT更可能影響生存率。CVVH中嚴重血小板減少的獨立的危險因素有女性、高齡和較長病程。在臨床工作中我們需識別CVVH中嚴重血小板減少的高危因素，在臨床工作中預(yù)防嚴重的血小板減少。

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