許圣淳　劉正釗　陳惠萍　曾彩虹　章海濤　劉志紅　胡偉新

狼瘡性腎炎(LN)病理形態(tài)多樣，其分型標準歷經(jīng)多次修訂，近年來逐漸認識到僅局限于形態(tài)學(xué)的分型往往存在不足，基于發(fā)病機制、具指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后的價值，病理分型更有實際意義。

嚴重局灶節(jié)段型LN袢壞死多見，腎小球“寡免疫復(fù)合物沉積”，腎臟遠期預(yù)后顯著差于彌漫球性增生型LN[1]，提示節(jié)段和球型病變并不是疾病的不同階段，而是不同性質(zhì)的病理類型。在此研究背景下，2003年國際腎臟病學(xué)會/腎臟病理學(xué)會(ISN/RPS)新分型標準根據(jù)病變累及的范圍將Ⅳ型分為兩個亞型：彌漫節(jié)段型(Ⅳ-S型)和彌漫球型(Ⅳ-G型)[2]。大量回顧性研究采用ISN/RPS分型標準對節(jié)段和球型病變進行比較，多次驗證了前者的寡免疫復(fù)合物沉積特點，但關(guān)于兩者預(yù)后的研究結(jié)果不一致，部分研究甚至發(fā)現(xiàn)Ⅳ-S型遠期預(yù)后較Ⅳ-G型好[3-10]。

局灶節(jié)段壞死和(或)新月體形成，是抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體(ANCA)相關(guān)性血管炎腎損害的典型病理特征。合并上述節(jié)段病變的增生型LN十分常見[4，5，11]，新月體和袢壞死也是影響LN病理分型和預(yù)后的重要因素。Schwartz等[11]發(fā)現(xiàn)，與WHO Ⅳ型不伴新月體者相比，WHO Ⅳ型伴新月體者免疫復(fù)合物沉積少見、補體消耗減低，預(yù)后較差。Ⅳ型LN病理形態(tài)混雜多樣，節(jié)段型和球型病變共存現(xiàn)象多見，本研究選擇病變均一的節(jié)段和球型LN進行比較，以更好地認識LN的病理形態(tài)及其與臨床的相關(guān)性。

對象和方法

研究對象選擇1995年1月至2009年12月期間于南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腎臟科住院，且符合以下條件的患者：(1)性別年齡不限；符合1997年美國風濕病協(xié)會(ACR)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)診斷標準[12]；(2)腎活檢病理符合ⅣS型和ⅣG型LN。

本文的ⅣS和ⅣG標準根據(jù)ISN/RPS分型標準進行了部分修改，具體定義如下，(1)ⅣS型：>50%腎小球受累，受累腎小球節(jié)段袢壞死、新月體，伴或不伴節(jié)段袢內(nèi)皮增生，未受累腎小球和未受累毛細血管袢基本正?；騼H輕度系膜增生(圖1A、B)；(2)ⅣG型：>50%腎小球存在病變，病變腎小球表現(xiàn)為球性系膜毛細血管增生性病變，不伴腎小球袢壞死或新月體(圖1C)；(3)腎病理慢性化指數(shù)(CI)[13]≤3分；(4)腎組織切片腎小球數(shù)≥10個/片；(5)有完整的住院和隨訪資料，規(guī)律隨訪時間≥6月。

圖1　A：彌漫節(jié)段型(ⅣS型)狼瘡性腎炎(LN)患者腎小球細胞性新月體(PAS，×400)；B：彌漫球型(ⅣG型)LN患者腎小球節(jié)段袢壞死(PASM-Masson，×400)；C：ⅣG型LN患者彌漫腎小球內(nèi)皮系膜增生性病變，內(nèi)皮下見嗜復(fù)紅物沉積(Masson三色，×400)

排除標準包括：(1)12周內(nèi)接受環(huán)磷酰胺(CTX)、嗎替麥考酚酯(MMF)或他克莫司(FK506)治療，或4周內(nèi)使用潑尼松>60 mg/d或相等劑量的其他類型激素，治療時間超過2周；(2)CI>3分，或節(jié)段病變均為慢性病變，如纖維性新月體或節(jié)段瘢痕；(3)合并膜性病變。

腎活檢組織病理檢查腎組織標本行常規(guī)光鏡、免疫熒光及電鏡檢查。

光鏡石蠟包埋腎組織，切片厚度2 μm，行常規(guī)HE、PAS、PASM-Masson及Masson三色染色。光鏡下重點觀察以下病理改變：新月體、袢壞死比例；是否出現(xiàn)白金耳、透明栓、核碎裂；節(jié)段及球性硬化比例。半定量評分[13]腎組織活動性指數(shù)(AI)及CI。

免疫熒光冰凍切片行IgG、IgA、IgM及C3、C4、C1q染色。

電鏡部分患者具有電鏡檢查結(jié)果，觀察內(nèi)皮下是否有大量團塊狀電子致密物沉積。

病理診斷和半定量評分由兩位病理醫(yī)生采用獨立盲法進行，存在分歧時予討論解決達成一致。

臨床資料和實驗室檢查記錄腎活檢時臨床資料，包括性別、年齡、SLE及LN病程、是否合并高血壓等。實驗室檢查包括：24h尿蛋白定量、尿沉渣紅細胞計數(shù)、血清白蛋白(Alb)、血清肌酐(SCr)，抗核抗體(ANA)、抗雙鏈DNA(ds-DNA)抗體、補體C3、C4、全血細胞計數(shù)，ANCA。ANCA采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測抗髓過氧化物酶抗體(MPO-ANCA),抗蛋白酶3抗體(PR3-ANCA)。記錄患者誘導(dǎo)期6月免疫抑制劑種類，包括靜脈環(huán)磷酰胺沖擊(IVCY)，MMF，F(xiàn)K506，多靶點療法(MT)等。本中心誘導(dǎo)期IVCY的用法為0.5～1.0 g/m2體表面積，每月1次，持續(xù)6～9月，誘導(dǎo)期MMF劑量為1.0～1.5 g/d，分兩次口服，持續(xù)6～9月。

隨訪觀察觀察6月內(nèi)是否獲完全緩解(CR)，CR定義為：尿蛋白定量<0.4 g/d，無活動性尿沉渣，Alb≥35 g/L，SCr正常或上升不超過基礎(chǔ)值30%。腎功能惡化包括SCr倍增和終末期腎病(ESRD)。SCr倍增定義為：SCr較基線值持續(xù)升高1倍以上；ESRD定義為：SCr持續(xù)≥530.4 μmol/L，或需要腎臟替代治療。

統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)分析使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差或中位數(shù)(四分位數(shù))表示，計數(shù)資料以構(gòu)成比表示。兩組間計量資料的比較采用t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或 Fisher精確檢驗。Kaplan-Meier法評估累積完全緩解率和腎功能無惡化生存率，組間比較采用Log-rank 檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01為統(tǒng)計學(xué)差異顯著。

結(jié)　　果

一般情況兩組的年齡、性別分布、SLE及LN病程、SLE-DAI、蛋白尿、血尿及SCr等無顯著性差異。ⅣS組血白細胞減少比例(28.6%vs48.7%,P=0.024)和血小板減低比例(14.3%vs39.1%,P=0.003)顯著低于ⅣG組。ⅣS組的腎外表現(xiàn)(包括面部紅斑、雷諾現(xiàn)象、發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎)的發(fā)生率均顯著高于ⅣG組(表1)。

表1　兩組患者的臨床特征及腎外表現(xiàn)

免疫學(xué)指標ⅣS組補體C3水平、補體C4水平均顯著高于ⅣG組，并且補體C4下降比例顯著低于ⅣG組，兩組ANA滴度、ds-DNA抗體陽性率無顯著差異。ⅣS組MPO-ANCA陽性率(10.3%vs3.2%)高于ⅣG組,但未達到統(tǒng)計學(xué)差異，兩組中無PR3-ANCA陽性患者(表2)。

表2　兩組患者的免疫學(xué)指標

病理特征ⅣS組AI評分顯著高于ⅣG組。ⅣS組出現(xiàn)新月體、袢壞死的腎小球比例分別為40.2%±22.1%，28.1%±19.6%。ⅣS組無一例出現(xiàn)白金耳、僅1例有透明栓(2.4%)，ⅣG組分別有42.6%、36.5%出現(xiàn)白金耳、透明栓，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。電鏡檢查ⅣS組(n=18)無一例具有內(nèi)皮下大量團塊狀電子致密物沉積，查ⅣG組(n=48)中77.1%見內(nèi)皮下團塊狀電子致密物沉積。

表3　兩組患者腎臟病理改變的比較

治療緩解率ⅣS組分別有16例(38.1%)使用IVCY(ⅣS+IVCY組)19例(45.2%)和使用MMF(ⅣS+MMF組)，ⅣG組分別55例(47.8%)使用IVCY(ⅣG+IVCY組)和40例(34.8%)使用MMF(ⅣG+MMF組)。其他誘導(dǎo)方案包括FK506、MT。兩組的誘導(dǎo)方案構(gòu)成比無顯著差異(P=0.372)。

ⅣS+IVCY組6月CR率顯著低于ⅣG+IVCY組，IVS+MMF組6月CR率高于ⅣS+IVCY組(42.1%vs18.8%)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表4)。

表4　兩組患者治療6月完全緩解率

ⅣS組6月CR率顯著低于ⅣG組(33.3%vs53.0%，P=0.029)。圖2示兩組6個月獲完全緩解曲線。

圖2　兩組患者6月內(nèi)獲完全緩解率曲線

腎臟預(yù)后ⅣS組和ⅣG組中位隨訪時間分別為74月和69月。ⅣS組腎功能惡化發(fā)生率顯著高于ⅣG組(11.9%vs2.6%，P=0.032)。ⅣS組ESRD、SCr倍增發(fā)生率分別為7.1%,4.8%，高于ⅣG組(0.9%，1.7%)，但差異均未達到統(tǒng)計學(xué)意義(表5)。ⅣS型LN 10年腎功能無惡化生存率顯著低于ⅣG型(70.4%vs97.1%，P=0.015)(圖3)。

表5　兩組患者的腎臟預(yù)后

圖3　兩組患者的腎功能無惡化生存率(P=0.015)

討　　論

LN發(fā)病機制復(fù)雜，病理改變多樣。LN作為經(jīng)典的免疫復(fù)合物沉積性腎小球腎炎被廣泛接受，但免疫復(fù)合物沉積并非唯一的發(fā)病機制和病變特征，還包括血管炎、血栓性微血管病變、足細胞病變等[14]。自1983年起不斷有案例報道和小規(guī)模研究表明存在一類表現(xiàn)為廣泛袢壞死和(或)新月體等節(jié)段病變、“寡免疫血管炎樣”LN，其發(fā)病機制可能與免疫復(fù)合物沉積無關(guān)[15-19]。

本研究中ⅣS型LN是一類表現(xiàn)為廣泛節(jié)段袢壞死和(或)新月體形成、類似于ANCA相關(guān)性血管炎腎損害的LN，而ⅣG型LN是在傳統(tǒng)Ⅳ型基礎(chǔ)上除去合并新月體或袢壞死的病例。兩者在免疫學(xué)、病理及療效預(yù)后方面均顯著不同，ⅣS型LN的血清補體消耗顯著低于ⅣG型，免疫復(fù)合物沉積罕見，短期療效和腎臟長期預(yù)后均較ⅣG型差。與既往報道類似，本研究結(jié)果提示存在兩類發(fā)病機制截然相反的LN，典型免疫復(fù)合物沉積型和寡免疫沉積血管炎型。與既往研究不同的是，本研究將病理類型均一化、且樣本量較大，以更加清晰明確認識不同的病理形態(tài)及其發(fā)病機制。

最早Najafi等[1]的前瞻性研究比較了24例嚴重WHO Ⅲ型和35例WHO Ⅳ型患者，嚴重Ⅲ型患者節(jié)段纖維素壞死、核碎裂的比例多于Ⅳ型患者，而白金耳、透明栓和大量內(nèi)皮下沉積的比例顯著低于Ⅳ型。嚴重Ⅲ型患者5年累積緩解率(48%vs73%)和10年腎臟生存率(52%vs75%)均顯著低于Ⅳ型患者。兩型免疫沉積的多寡及預(yù)后的顯著差異提示可能是兩種性質(zhì)完全不同的LN。

Najafi等[1]的發(fā)現(xiàn)在一定程度上促進了ISN/RPS分型標準中Ⅳ型亞型概念的產(chǎn)生：Ⅳ-S和Ⅳ-G型，且以Ⅳ-S來替代WHO分型中的嚴重III型。新分型推出后，一系列回顧性研究對Ⅳ-S和Ⅳ-G型進行了比較[3-10]，雖然發(fā)現(xiàn)兩組患者存在一些臨床及病理上的差異，如Ⅳ-S型高血壓發(fā)生率[4]、蛋白尿水平[3,7，8,10]、SCr水平[4,8]、補體消耗水平[4]比低于Ⅳ-G型，Ⅳ-S型免疫復(fù)合物沉積少[3，4,9，10]、袢壞死多見[3，4,8，9]，但無一項研究再次驗證Najafi等發(fā)現(xiàn)的預(yù)后差異，Haring等[20]的Meta分析納入8項Ⅳ-S與Ⅳ-G的比較研究，結(jié)果顯示兩者預(yù)后相似。關(guān)于兩型預(yù)后比較不一致的原因，Schwarz[21]等認為可能是嚴重WHO Ⅲ型不完全等于ISN/RPS Ⅳ-S型。另外一個重要的原因是Ⅳ-G型病變混雜，常合并新月體和袢壞死，導(dǎo)致病情的輕重不同。在LN病理中，彌漫增生病變合并袢壞死和(或)新月體形成十分多見，被稱為“Ⅲ+Ⅳ”型，且血管炎樣病變是影響病理和預(yù)后的重要因素。Mittal等[4]發(fā)現(xiàn)60%Ⅳ-G型患者的腎病理平均20%腎小球出現(xiàn)節(jié)段病變。Schwartz等[11]發(fā)現(xiàn)WHO Ⅳ合并新月體者，其補體消耗程度、腎病理免疫沉積程度均低于WHO Ⅳ不伴新月體者，且預(yù)后較后者差。即合并新月體的Ⅳ型LN的病理及預(yù)后類似于Ⅲ型。因此，為更明確探討病理與臨床及預(yù)后的關(guān)系，本研究在選擇ⅣG型病例時，將袢壞死和(或)新月體者予以排除。

本研究的ⅣS型和ⅣG型LN從定義上即確保了病變的均一性，免疫學(xué)、病理和預(yù)后的顯著差異也得益于病例選擇的均一性。與既往研究不同[3，4,7，8,10]，我們未發(fā)現(xiàn)增生型患者的腎臟損害程度較血管炎重，雖然增生型病變范圍較血管炎型廣泛，但兩組腎臟損害程度相似(蛋白尿、SCr水平相似)，可能與既往研究對節(jié)段病變范圍規(guī)定在<50%毛細血管袢受累、病情相對輕有關(guān)。另外我們首次比較了ⅣS型和ⅣG型，實際也是血管炎病變和增生性病變，對不同免疫抑制劑的療效發(fā)現(xiàn)，ⅣS型對傳統(tǒng)IVCY的療效顯著差于ⅣG型，MMF對ⅣS型的誘導(dǎo)緩解率高于IVCY，但本研究是回顧性研究，與IVCY相比，MMF是否能提高ⅣS的療效仍需大樣本、前瞻對照研究。

文獻報道約20%SLE患者間接免疫熒光法ANCA陽性[22]，如采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測，陽性率減低，其中9%為MPO-ANCA陽性[23]。既然ⅣS型從臨床表現(xiàn)到病理特征都類似于ANCA血管炎腎損害，推測其發(fā)病機制可能與ANCA有關(guān)。案例報道和小規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)部分患者確實合并ANCA陽性[18,24,25 ]，但也有ANCA陰性者[16，17]。Yu等[8]首次系統(tǒng)分析了Ⅳ-S型ANCA的陽性率約20%，顯著高于Ⅳ-G型(4.6%，P<0.05)。本研究ⅣS型ANCA陽性率高于Ⅳ-G組(10.3%vs3.2%)，但未達到統(tǒng)計學(xué)差異。ⅣS型LN和ANCA的相關(guān)性有待大樣本研究。ⅣS型LN的寡免疫沉積現(xiàn)象提示可能存在體液免疫反應(yīng)之外的機制，如細胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)[26]。一項15例ANCA相關(guān)的袢壞死/新月體腎小球腎炎的腎活檢研究[27]證實遲發(fā)超敏反應(yīng)導(dǎo)致腎臟損害的重要機制，亦有其他研究發(fā)現(xiàn)腫瘤抑制因子腫瘤抑制因子林希氏基因丟失[28]、細胞因子細胞因子γ干擾素[29]、粒-巨噬細胞集落刺激因子[30]等導(dǎo)致的袢壞死和(或)新月體腎小球腎炎。

總結(jié)：本研究選取均一的節(jié)段和球型病變進行比較，不存在混合性病變患者，ⅣS型表現(xiàn)為廣泛節(jié)段袢壞死和(或)新月體形成，ⅣG型表現(xiàn)為單純的球性系膜毛細血管增生病變。ⅣS型具有“寡免疫沉積”特點，類似系統(tǒng)性血管炎腎損害，其短期療效及遠期預(yù)后較ⅣG型差。本研究局限性在于回顧性分析，兩組治療不均一。LN的節(jié)段和球型病變有待大樣本、前瞻性比較；節(jié)段病變的發(fā)病機制、是否需要采取特殊的免疫靶向治療亦有待深入探討。

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