陳莎莎　張藝艷　劉正釗　章海濤　胡偉新　劉志紅　唐　政

狼瘡性腎炎(LN)是我國最常見的繼發(fā)性腎小球腎炎[1]，我們早期的研究發(fā)現(xiàn)新月體性腎炎中最常見的也是LN，占所有LN的3.48%，占新月體腎炎的33.9%，占Ⅱ型(免疫復(fù)合物)新月體腎炎的54.6%[2,3]。新月體在LN尤其是Ⅳ型LN(LN-Ⅳ)中并不少見，LN-Ⅳ若不及時(shí)干預(yù)則預(yù)后較差，合并新月體形成可加快腎功能惡化，預(yù)后更差[4,5]。近年來，盡管伴有新月體的LN治療已有較大進(jìn)展，但仍然有25%～30%的患者在20年內(nèi)進(jìn)展為終末期腎病(ESRD)[6]。這些患者應(yīng)該強(qiáng)調(diào)早期診斷、積極治療。然而，目前僅少數(shù)研究報(bào)道LN-Ⅳ合并>50%新月體患者的臨床病理特征[7-9]，我國LN-Ⅳ患者合并不同比例新月體患者的臨床病理資料鮮有報(bào)道，本研究回顧性分析520例經(jīng)腎活檢證實(shí)的合并新月體形成的LN-Ⅳ患者的臨床病理特征,探討新月體比例在LN-Ⅳ患者中的臨床意義。

對象和方法

研究對象2000年1月至2010年12月在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腎臟科經(jīng)腎活檢證實(shí)的LN-Ⅳ患者520例，入組患者均符合下列標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合1997年美國風(fēng)濕病協(xié)會修訂的系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；(2)根據(jù)2003年國際學(xué)會腎臟病/腎定義病理學(xué)學(xué)會(ISN/RPS)分型，腎活檢證實(shí)為彌漫性增生性狼瘡性腎炎(LN-Ⅳ)[11]；(3)有完整的臨床、病理及實(shí)驗(yàn)室檢查記錄；(4)光鏡下>10%的腎小球有新月體形成。排除的標(biāo)準(zhǔn)為：(1)取樣腎組織光鏡下<10個(gè)非硬化的腎小球；(2)腎活檢年齡<18歲；(3)伴有其他嚴(yán)重疾病患者,包括肝臟疾病、心血管疾病、精神疾病或嚴(yán)重神經(jīng)官能癥等。根據(jù)新月體形成的百分比，將患者分為三組，組1：新月體比例≥10%且<25%(n=240)；組2：新月體比例≥25%且<50%(n=160)；組3：新月體比例≥50%(n=120)，以同期隨機(jī)選取的100例無新月體形成的LN-Ⅳ為對照組，對四組間臨床、實(shí)驗(yàn)室和病理特點(diǎn)進(jìn)行比較。

臨床指標(biāo)發(fā)病年齡指首次出現(xiàn)SLE相關(guān)癥狀的年齡。SLE病程指首次出現(xiàn)SLE癥狀至腎活檢時(shí)的病程；LN病程指首次出現(xiàn)腎臟損害臨床表現(xiàn)值至腎活檢時(shí)的病程。

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)腎活檢時(shí)血紅蛋白(Hb)、血白細(xì)胞(WBC)、白蛋白(Alb)、球蛋白(Glo)、尿素氮(BUN)、肌酐(SCr)；補(bǔ)體C3、C4、ANA、ds-DNA、Sm、RNP、SSA、SSB、IgG、抗心磷脂抗體(ACL)、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)、狼瘡抗凝物(LA)、淋巴細(xì)胞亞群；24h尿蛋白定量、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)、視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、尿C3等。

腎臟病理所有患者均在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎活檢術(shù)，腎活檢組織采用甲醛固定，HE、PAS、PASM-Masson、Masson三色染色，直接免疫熒光法檢測腎組織中免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積情況。腎組織細(xì)胞浸潤的檢測方法:腎間質(zhì)CD4+及CD8+細(xì)胞,腎小球及間質(zhì)CD68+及PCNA+細(xì)胞以常規(guī)冰凍切片、四層PAP法測定; 腎臟病理分別進(jìn)行活動指數(shù)(AI)、慢性指數(shù)(CI) 評分[12]，并按腎小管間質(zhì)病變(TIL)評分分為無(0分)，輕度(1分)，中度(2分)，重度(3分)[13]。

統(tǒng)計(jì)分析所有數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。分類變量以百分比表示,定量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)(范圍)表示。組間計(jì)量資料、分類資料分別使用方差分析、卡方檢驗(yàn)來比較。Pearson相關(guān)分析用來檢測不同數(shù)據(jù)之間的相關(guān)性。P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著。

結(jié)　　果

一般臨床資料520例患者中男性70例(13.4%)，女性450例(86.6%)，其平均年齡31.6±11.3歲，平均發(fā)病年齡28.8±11.1歲，SLE病程34.5±42.9月，LN病程20.7±34.1月。第1組病程最長(P>0.05)，就診最遲(P>0.05)。

新月體組患者中113例(21.8%)表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎綜合征(RPGN)，122例(23.4%)表現(xiàn)為腎病綜合征(NS)，139例(26.7%)表現(xiàn)為發(fā)作性肉眼血尿，41例(7.9%)表現(xiàn)為慢性腎衰(CRF)。RPGN和肉眼血尿的發(fā)生率與新月體比例成正相關(guān)(P均<0.05)。第1組和第2組比對照組和第3組 CRF發(fā)生率更高(表1)。

表1　所有患者一般臨床資料

實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)特點(diǎn)新月體組比對照組腎活檢時(shí)貧血更重，尿蛋白定量、尿沉渣紅細(xì)胞更高，NAG、RBP、C3、WBC及血小板更高。其中，BUN、SCr水平、尿蛋白定量，尿NAG酶、RBP、尿C3水平與新月體比例成正相關(guān)(P均<0.001)(表2)。

表2　所有患者實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果

免疫學(xué)特征520例患者ANA、ds-DNA、Sm、RNP、SSA、SSB、ACL、LA、MPO-ANCA和PR3-ANCA陽性率分別為98.3%、68.8%、21.7%、27.1%、50.9%、13.4%、29.9%、2.6%、2.5%及0.6%。Alb水平、RNP陽性率與新月體比例呈負(fù)相關(guān)(P均<0.001)，LA陽性率與新月體成正比(P<0.000 1)。與對照組相比，新月體組Glo(P<0.001)，冷球蛋白(P=0.376)、IgG(P=0.001)、ANA(P=0.64)滴度、dS-DNA(P=0.64)滴度、Sm陽性率(P=0.003)及ACL陽性率(P<0001)較低，C3(P=0.022)和C4(P=0.004)水平更高(表3)。

表3　所有患者免疫學(xué)特征

病理特征新月體組與對照組AI和CI的平均值分別為10.6±4.1vs6.7±3.4和2.3±1.9vs1.7±2.1。新月體組光鏡下腎小球新月體的比例為36.8%±19.8%(10%～100%)。細(xì)胞性新月體、纖維細(xì)胞性新月體、纖維性新月體的比例為13.3%±17.2%(0～96%)、21.1%±20.2%(0%～100%)、2.9%±9.1%(0～81.2%)。除了細(xì)胞性新月體外，纖維細(xì)胞性和纖維性新月體、袢壞死、間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤評分和AI評分與新月體比例均成正比(P均<0.001)。與對照組相比，新月體組急性腎小管間質(zhì)評分(P=0.103)和慢性腎小管間質(zhì)評分更高(P<0.001)，免疫熒光IgG、IgA、IgM、C3、C1q沉積強(qiáng)度更弱。組1與其他三組相比，急性腎小管間質(zhì)病變評分(P=0.001)和球性硬化(P=0.186)比例最高，對照組節(jié)段硬化(P=0.441)，袢壞死(P=0.01)，微血栓比例高于其他3組(P=0.704)，組3 AI、CI評分最高。血栓性微血管病(TMA)發(fā)生率與新月體比例不成正比，且無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表4)。

腎組織炎細(xì)胞浸潤新月體組患者腎組織中可見各種炎細(xì)胞浸潤，尤其是組3 CD4+和CD8+T細(xì)胞數(shù)比無新月體組顯著增加。各組間間質(zhì)浸潤的CD68+T細(xì)胞與新月體比例成正比(P<0.01)，組2腎小球浸潤的CD68+細(xì)胞顯著高于其他組(表5)。

腎外表現(xiàn)新月體組平均SLE-DAI評分[14]較對照組更高(15.2±5.7vs13.7±5.3)，DAI評分與新月體比例不成正比，各組間評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。新月體組患者腎外表現(xiàn)主要包括關(guān)節(jié)炎(54.6%)、高血壓(51.3%)、貧血(49.4%)、頰部皮疹(46.5%)和發(fā)熱(39.2%)，與對照組相比，新月體組漿膜炎(P=0.043)和TTP/HUS(P=0.057)發(fā)生率高。高血壓(P<0.001)和貧血(P<0.001)發(fā)生率與新月體比例成正相關(guān)。

臨床病理特征的相關(guān)性分析雙因素相關(guān)分析顯示，新月體比例與漿膜炎(r=0.118，P<0.001)，高血壓(r=0.214，P<0.001)，貧血(r=0.149，P<0.001)，肉眼血尿(r=0.14，P=0.001)，ANCA陽性(r=0.107，P=0.015)，袢壞死(r=0.255，P<0.001)及BUN(r=0.216 ，P<0.000 1)，SCr水平(r=0.268，P<0.001)，補(bǔ)體C3(r=0.12，P<0.000 1)，C4水平(r=0.155，P<0.000 1)，尿NAG酶(r=0.241，P<0.001)，RBP(r=0.219，P<0.001)，AI(r=0.381，P<0.001)和CI評分(r=0.082，P=0.05)成顯著正相關(guān)，而與年齡(r=-0.086，P=0.037)，LN病程(r=-0.153，P=0.000 1)，SLE病程(r=-0.09，P=0.03)和白金耳比例(r=-0.131，P=0.004)成顯著負(fù)相關(guān)(表6)。

表4　所有患者腎活檢腎臟病理特征

表5　腎小球、腎間質(zhì)CD4+、CD8+及CD68+細(xì)胞浸潤情況

表6　雙因素相關(guān)分析

討　　論

我們已經(jīng)證實(shí)LN是中國新月體腎炎患者中最常見的病因，占所有新月體腎炎的33.9%，占Ⅱ型新月體腎炎的54.6%[2,3]。國際兒童腎臟病研究小組制定的過敏性紫癜性腎炎的組織學(xué)分類中新月體比例為關(guān)鍵因素，能顯著影響患兒的臨床病理特征和長期預(yù)后[15]。同樣，新月體比例對評估LN患者的病情、指導(dǎo)治療及預(yù)后具有重要意義。目前已有多項(xiàng)研究報(bào)道了新月體在抗腎小球基膜(GBM)腎炎[16,17]、ANCA相關(guān)血管炎[18]、IgA腎病[19,20]中的意義，尚無LN患者合并不同比例新月體的一般情況、臨床和病理特征的報(bào)道。本研究表明各型LN中LN-Ⅳ最常合并新月體形成,約76.7%LN-Ⅳ患者平均有1/3腎小球合并新月體形成，其中新月體為0～9%，10%～24%，24%～49%和≥50%的發(fā)生率分別為36.6%，18.5%，12.3%和9.3%。

本研究中新月體LN-Ⅳ患者發(fā)病年齡、病程、性別與無新月體組無明顯差異，與我們先前的研究相符，新月體LN-Ⅳ患者多表現(xiàn)為RPGN、急性腎損傷(AKI)、慢性腎功能不全和肉眼血尿[7]。組3大多起病急、病情進(jìn)展迅速，多表現(xiàn)為少尿、肉眼血尿或高血壓等，AKI、RPGN更常見，就診更早，診斷、干預(yù)更及時(shí)，表現(xiàn)為慢性腎功能不全的比例最低。

LN-Ⅳ伴新月體的患者貧血、低蛋白血癥、高脂血癥、腎功能不全更嚴(yán)重，蛋白尿和鏡下血尿更多，嚴(yán)重的腎小管功能障礙，免疫學(xué)活動較低，LA和ANCA陽性率更高。腎活檢病理，除細(xì)胞性新月體、纖維細(xì)胞性和纖維性新月體的比例外，AI、CI、間質(zhì)炎癥活動評分，急性和慢性腎小管間質(zhì)病變活動指數(shù)及袢壞死比例在新月體組均比無新月體組更高。

LN是一種經(jīng)典的免疫復(fù)合物腎小球腎炎，但有研究者認(rèn)為LN-Ⅳ合并袢壞死和新月體時(shí)可能存在另一種發(fā)病機(jī)制，這種機(jī)制可能類似于寡免疫壞死性新月體腎炎[21-25]。本研究發(fā)現(xiàn)袢壞死比例和ANCA陽性率均與新月體比例成正比，此外，低補(bǔ)體血癥發(fā)生率，新月組Sm、ACL、ANA、dS-DNA陽性率及冷球蛋白、IgG水平及CD20+細(xì)胞數(shù)均低于無新月體組。我們還發(fā)現(xiàn)新月體組內(nèi)皮下白金耳沉積(31.7%vs44.3%,P=0.013)和毛細(xì)血管微血栓比例(26.7%vs31.1%,P=0.352)較低，腎組織IgG、IgA、IgM、C3和C1q沉積較弱。其原因可能為細(xì)胞免疫在新月體形成中起關(guān)鍵作用，隨著新月體比例增加和尿毒癥狀態(tài)加重，體液免疫可能相對受到抑制，因而免疫球蛋白、冷球蛋白水平、CD20+細(xì)胞數(shù)逐漸下降，從而導(dǎo)致成熟的B細(xì)胞數(shù)目減少，自身抗體產(chǎn)生更少，腎組織中的免疫復(fù)合物沉積也更少。

新月體是嚴(yán)重腎損傷的病理組織學(xué)標(biāo)志，表現(xiàn)為腎小球毛細(xì)血管壁完整性破壞，巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞浸潤到包囊內(nèi)，并進(jìn)一步加劇炎癥反應(yīng)和腎小球損傷[26]。我們已經(jīng)證實(shí)單核巨噬細(xì)胞(CD68+細(xì)胞)和T細(xì)胞在新月體的形成中發(fā)揮重要作用[1,27]，T細(xì)胞啟動自身免疫反應(yīng)，抗原識別和巨噬細(xì)胞的募集和活化。巨噬細(xì)胞釋放促炎細(xì)胞因子引起細(xì)胞增殖，招募更多的巨噬細(xì)胞，上調(diào)黏附分子表達(dá)[28,29]，促進(jìn)新月體腎炎的進(jìn)展。本研究也發(fā)現(xiàn)新月體LN-Ⅳ腎組織與對照組相比，間質(zhì)浸潤C(jī)D4+、CD8+和CD68+細(xì)胞數(shù)更高，可作為LN-Ⅳ患者活動性病變的標(biāo)志，在新月體形成和進(jìn)展中起重要作用。

一般認(rèn)為，腎小球新月體比例越高，臨床病理表現(xiàn)越嚴(yán)重。然而我們發(fā)現(xiàn)LN-Ⅳ合并10%～24%新月體的患者在某些方面甚至比新月體≥50%的患者更嚴(yán)重。新月體10%～24%組患者病程最長，就診最遲，慢性腎功能不全、惡性高血壓、TTP/HUS、神經(jīng)系統(tǒng)病變發(fā)生率均明顯高于其他各組。此外，組1患者小管間質(zhì)病變最重，TMA比例最高，間質(zhì)浸潤C(jī)D4+細(xì)胞數(shù)最多，鏡下血尿最多。因?yàn)橐环矫妫M1患者起病較隱匿，病程最長，臨床表現(xiàn)相對較輕，疾病進(jìn)展相對較慢，接受免疫抑制劑強(qiáng)化治療的比例較少，就診時(shí)間較晚，診斷和治療很可能被延遲；另一方面，盡管腎功能不全患者細(xì)胞免疫和體液免疫均被抑制，但免疫抑制程度可能與腎損傷程度并不相關(guān)，此外，組1患者小管間質(zhì)病變和血管病變突出，進(jìn)一步加重病情，加快疾病進(jìn)展。在臨床工作中，對于合并10%～25%新月體的患者還需要密切關(guān)注，強(qiáng)化治療，但其特殊的病理生理機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

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