王　宇　姜明霞　吳夢夢　鄭錦鋒

肥胖癥是由多因素引起的體內(nèi)脂肪堆積過多或分布異常，導致體重增加的一種慢性代謝性疾病。大量流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肥胖增加包括慢性腎臟病(CKD)、終末期腎病(ESRD)、腎結(jié)石和腎癌等一系列腎臟疾病的發(fā)病風險。在美國超重和肥胖人群中，男女患腎臟疾病的概率分別為24.2％和33.9％，其他工業(yè)化國家超重及肥胖者中男女發(fā)病率也分別達到13.8％和24.9％[1]。肥胖不僅僅是CKD的危險因素，同時加重腎單位負擔，加速腎功能衰竭的進程。Ejerblad等[2]觀察發(fā)現(xiàn)，不同年齡段的男性肥胖者[體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥ 30 kg/m2]和病理性肥胖癥女性(BMI≥35 kg/m2)發(fā)生慢性腎衰竭的風險是正常人群(BMI<25 kg/m2)的3～4倍。此外，肥胖還增加腎移植失敗的危險性[3]。進一步研究顯示，BMI≥30 kg/m2腎臟疾病患者出現(xiàn)移植失敗、死亡和心血管死亡率的相對危險性增加20％～40％，因此，很多移植中心將BMI≥35 kg/m2列為腎移植禁忌證[4]。近年來，在我國肥胖的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，肥胖相關(guān)的腎臟病患者也越來越多，研究如何進行營養(yǎng)干預減重以改善患者的體重及腎臟功能具有十分重要的意義。本研究旨在進一步明確低能量飲食減重干預對CKD肥胖患者的影響。

資料與方法

文獻檢索策略文獻主要通過計算機檢索Medline、EMBase、PubMed、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫獲得。英文檢索詞：chronic kidney disease、obesity、weight loss、low caloric diet；中文檢索詞：慢性腎臟病、肥胖、減重、低能量飲食。文獻檢索年限為從建庫至2014年1月。

文獻篩選

文獻納入標準(1)文獻的研究類型為已公開發(fā)表的隨機對照臨床試驗或自身前后對照試驗；(2)研究因素包括CKD肥胖患者的非手術(shù)干預減重；(3)超重或肥胖診斷符合WHO標準：BMI>25 kg/m2或BMI>30 kg/m2；(4)干預措施為低能量飲食干預，隨訪≥4周；(5)各文獻結(jié)局指標為24h尿蛋白定量水平。

文獻排除標準(1)不符合納入標準的文獻；(2)原始數(shù)據(jù)記錄不完整；(3)排除重復發(fā)表的文獻，排除綜述、評論或講座；(4)不能提供統(tǒng)計學內(nèi)容的文獻。

文獻質(zhì)量評價納入文獻采用紐卡斯爾-渥太華量表(NOS)進行質(zhì)量評價，該標準包括病例組與對照組選擇方法、病例組與對照組的可比性、接觸暴露評價方法三方面，同時還包括其他的若干小項目，如病例的診斷以及定義是否恰當、病例的代表性和對照的定義等，評價結(jié)果用☆表示，最佳質(zhì)量文獻為10顆☆，至少5顆☆的文獻可被納入

Meta分析。

統(tǒng)計學方法采用stata 10.0進行分析，明確資料類型選擇適當?shù)男笜?，對計量資料進行一致性檢驗(卡方檢驗)，存在同質(zhì)性者(P>0.05)采用固定效應模型進行Meta分析，反之采用隨機效應模型。

結(jié)　　果

納入文獻的一般情況按照文獻檢索策略共檢索到相關(guān)文獻25篇，其中綜述6篇、病例報告2篇、實驗性研究8篇(動物實驗1篇、隨機對照試驗4篇、非隨機對照試驗3篇)、觀察性研究9篇(隊列研究2篇，橫斷面調(diào)查7篇)。根據(jù)納入和排除標準，文獻篩選流程及結(jié)果見圖1，最后篩選出3篇文獻進行Meta分析[5-7]。共計樣本量51例，其中第1項研究為自身前后對照試驗，其余2項為隨機對照試驗(表1)。

圖1　文獻篩選流程及結(jié)果

表1　低能量飲食與慢性腎臟病肥胖患者減重干預研究結(jié)果

納入文獻方法學質(zhì)量評價結(jié)果納入文獻質(zhì)量評價如下：對超重或肥胖的定義和診斷正確，病例具有較好的代表性，干預組和對照組具有可比性，干預組具有可靠的病史記錄，但未采用盲法(☆)，干預組和對照組干預方法不同(☆)，總體評價為7顆☆，屬于質(zhì)量較高的文獻，可納入Meta分析。

低能量飲食與24h蛋白尿定量相關(guān)性的Meta分析結(jié)果

異質(zhì)性檢驗各研究資料不存在異質(zhì)性(χ2=4.46，P=0.108，自由度=2，I2=55.1％，P>0.05)，存在同質(zhì)性，故采用固定效應模型進行Meta分析。

Meta分析結(jié)果本次納入的研究，均采用低能量飲食干預，收集干預組患者干預前后的24h尿液，分析尿蛋白分泌量的變化，結(jié)果顯示體重下降能夠減少患者的蛋白尿(圖2)。

圖2　低能量飲食與24h蛋白尿定量相關(guān)性Meta分析

討　　論

世界衛(wèi)生組織預測到2015年全球大約有23億成人超重，超過7億人達到肥胖。越來越多的研究認為，質(zhì)量過大與腎臟的結(jié)構(gòu)性/功能性損傷密切相關(guān)。大部分肥胖相關(guān)的腎小球疾病患者都存在輕度肥胖、內(nèi)臟脂肪肥胖、少量蛋白尿、殘留的內(nèi)生肌酐清除率和局灶節(jié)段性腎小球硬化癥。與瘦的受試者相比，嚴重肥胖者腎小球濾過率(GFR)和腎臟血漿流量分別增高51％和31％[8]。微量白蛋白尿是CKD最早的標志物，病程可進展為明顯的蛋白尿，它也是CKD發(fā)展為ESRD的提示物[9]。預防腎臟和心血管終末期疾病(PREVEND)的研究發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)量改變與蛋白尿的變化是平行的[10]。微量白蛋白尿(30～300 mg/d)在男性正常體重者中的發(fā)生率為9.5％，超重者增長到18.3％，而肥胖者為29.3％；不同體重女性微量白蛋白尿的發(fā)生率分別為6.6％、9.2％和16.0％[9]。進一步研究發(fā)現(xiàn)，體重降低和尿蛋白及微量白蛋白尿的減少呈正相關(guān)，當體重每下降1 kg，尿蛋白和微量白蛋白尿可分別減少110 mg和1.1 mg[11]。Ishizaka等[12]發(fā)現(xiàn)，既往存在微量/大量蛋白尿(≥30 mg/g·Cr)的男性，一年內(nèi)腰圍減少≥2.8 cm或BMI減少≥0.42 kg/m2，能夠顯著降低微量/大量蛋白尿的風險。此外，那些既往沒有微量/大量蛋白尿或低eGFR[eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)]的男性一年內(nèi)BMI增長≥0.33 kg/m2，則出現(xiàn)微量/大量蛋白尿或低eGFR的危險性增加。

動物試驗已經(jīng)證實，對Zucker肥胖大鼠在生命早期(6或12周齡)進行飲食限制，是預防腎小球損傷最有力的干預方式[13]。很多臨床研究和病例報告也顯示通過能量限制進行的減重能夠減少蛋白尿，原因是嚴重肥胖患者往往存在腎臟血液動力學異常，減重后腎臟血流量、GFR及白蛋白排泄率均有所改善[14]。常規(guī)以高膳食纖維、低能量和運動為基礎(chǔ)的減重策略并不適合CKD患者，有關(guān)糖尿病腎病的飲食治療則認為高能量、低蛋白飲食能夠改善腎臟功能和蛋白尿，但是膳食蛋白攝入似乎不能完全解釋肥胖相關(guān)的GFR和蛋白尿水平的變化[15]。在一項為期4周的進行低能量[11～19 kcal/(kg·d)]、正常蛋白質(zhì)[0.9～1.2 g/(kg·d)]且含有部分補充劑的配方飲食的前瞻性研究中，干預結(jié)束后受試者體重平均下降6.2±3.0 kg，收縮壓、血清肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、尿蛋白和8-羥基脫氧鳥苷分別顯著下降7.5±12.7 mmHg、41.6±23.9 μmol/L、1.50±1.61 mmol/L、1.8±1.7 g/d和3.1±3.6 ng/mg肌酐。沒有受試者出現(xiàn)SCr和尿蛋白增加，且SCr和尿蛋白與體重及內(nèi)臟脂肪面積呈正相關(guān)。上述結(jié)果提示采用低能量正常蛋白質(zhì)飲食減重能夠在短期內(nèi)安全地改善肥胖的糖尿病腎病患者的腎功能和蛋白尿情況[5]。另一項研究隨機分配(2∶ 1)30例超重(BMI>27 kg/m2)患或未患糖尿病的蛋白尿腎病患者，在5月內(nèi)分別采用低能量正常蛋白質(zhì)飲食或維持日常飲食，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，低能量正常蛋白質(zhì)飲食組患者體重和BMI顯著下降，而對照組患者體重和BMI顯著增加；低能量正常蛋白質(zhì)飲食組患者蛋白尿減少31.2％±37％(24h尿蛋白定量從2.8±1.4 g/24h降至1.9±1.4 g/24h)，對照組則呈增加趨勢；低能量正常蛋白質(zhì)飲食組腎臟功能保持穩(wěn)定，而對照組顯著惡化[6]。在國內(nèi)63例肥胖相關(guān)的腎小球疾病患者在內(nèi)科醫(yī)生監(jiān)督下，進行包含飲食和運動干預的減重項目6月后，其中27例患者體重下降8.29％±4.00％且蛋白尿平均減少35.3％，而24月后，27例患者BMI減少9.20％±3.78％，尿蛋白排泄減少51.33％，而血清三酰甘油、BUN和血壓水平也呈現(xiàn)下降趨勢。相反，BMI增長的患者尿蛋白增加28.78％。多變量回歸分析顯示BMI的改變是蛋白尿唯一的指示劑。該研究認為肥胖相關(guān)的腎小球疾病患者進行減重干預對減少蛋白尿是有益的，這種功能不能被傳統(tǒng)的藥物治療所替代[16]。Cook等[17]的一項涉及低脂肪、低能量的膳食、個體化的運動處方及奧利司他藥物治療(120 mg，3次/d)綜合多學科的體重管理項目的研究認為，CKD肥胖患者體重顯著降低、運動功能得到改善后，可能允許這部分患者獲得移植的概率更大，且與長期透析相比得到更高的生活質(zhì)量[17]。上述CKD患者減重研究均認為，通過非手術(shù)干預獲得的體重下降能夠減少蛋白尿和血壓，似乎還能預防進一步地腎功能減退。

本研究回顧分析了1990年1月至2014年1月有關(guān)低能量飲食干預CKD肥胖患者的文獻，并提供了綜合分析結(jié)果。Meta分析結(jié)果表明，進行低能量飲食干預后患者體重下降，24h尿蛋白排泄水平明顯低于減重前。本研究采用系統(tǒng)評價的方法，綜合同類研究結(jié)果，有效地增加了樣本量，提高了檢驗效能，但也存在著不足之處。一方面選入的文獻未進行發(fā)表偏倚評估，由于目前國內(nèi)外單純采用飲食干預CKD肥胖患者的研究極少，因此本文納入的研究數(shù)量少、樣本量不足；另一方面本研究只進行了干預組患者24h尿蛋白水平分析，由于納入的3項研究中第一項為自身前后對照設計，而后兩項為隨機對照試驗，鑒于第一項研究缺少對照組數(shù)據(jù)，不利用文獻的綜合分析，因此只進行了采用低能量飲食干預的患者減重前后的24h尿蛋白水平分析。盡管采用自身前后對照設計在治療效果外推上存在一定的局限性，但根據(jù)目前的研究現(xiàn)狀[18]，故認為低能量正常蛋白質(zhì)的飲食減重干預有益于CKD肥胖患者的癥狀改善。

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