莊永澤

血尿在臨床十分常見(jiàn)，顯微鏡檢查尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)>8 000個(gè)/ml或5個(gè)/HP即可認(rèn)定為血尿，依據(jù)相差顯微鏡尿紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查或紅細(xì)胞容積分布曲線可將其分為腎小球性血尿與非腎小球性血尿兩類。前者呈兩種以上多形性變化，畸形率>70％(有學(xué)者認(rèn)為>80％)、尤其芽孢型≥5％，主要由各種腎小球疾病引起；后者主要病因有；感染、結(jié)石、腫瘤、血管畸形、外傷等。隨著醫(yī)保的全面覆蓋，常規(guī)體檢的普及，持續(xù)性鏡下血尿患者越來(lái)越多見(jiàn)，占就診人數(shù)的比例在不斷增加。此類患者往往無(wú)癥狀，伴或不伴微量蛋白尿，少數(shù)伴高血壓，腎功能減退，在普通人群中其確切的發(fā)生率并不清楚，約0.3％～4.8％，一項(xiàng)國(guó)外120多萬(wàn)人口的流行病學(xué)調(diào)查顯示，16～25歲人群中持續(xù)性單純性鏡下血尿發(fā)生率為0.3％。

持續(xù)性鏡下血尿患者是否需行腎穿刺活檢一直爭(zhēng)議不斷，目前認(rèn)識(shí)到它是增加青少年終末期腎病(ESRD)風(fēng)險(xiǎn)的強(qiáng)有力獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，主張應(yīng)積極進(jìn)行腎穿刺活檢以明確診斷和及時(shí)治療。現(xiàn)結(jié)合本單位的臨床實(shí)踐，就此問(wèn)題提出一些膚淺的見(jiàn)解，以供同道一起探討。

持續(xù)性鏡下血尿患者行腎活檢的必要性

隨著經(jīng)皮腎穿刺活檢技術(shù)的提高及普及，持續(xù)鏡下血尿患者越來(lái)越多接受了腎活檢，獲得了許多客觀的病理學(xué)資料。1997年我科總結(jié)了1992～1997年39例無(wú)癥狀腎小球血尿患者腎活檢資料，證實(shí)了病理類型的多樣性，可為IgA腎病(IgAN)(51.9％)、系膜增生性腎小球腎炎(MsPGN)、輕微病變(MCGN)、局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)等，提出此類患者有必要進(jìn)行腎活檢，幾乎與國(guó)外同步。

上述患者腎活檢必要性理由有：(1)僅憑血尿程度無(wú)法判斷腎臟病變程度，必須依靠腎活檢才能確診。(2)病理類型多樣，以IgAN為主，國(guó)外216例腎活檢結(jié)果顯示慢性腎小球腎炎137例(占63.4％，以IgAN和MsPGN為主)、薄基膜腎病(TBMN)56例(25.9％)及正常者23例(10.7％)；國(guó)內(nèi)104例資料顯示IgAN 63例(60％)、MsPGN 20例(23％)、MCGN 15例及FSGS 6例，說(shuō)明至少半數(shù)以上病變較重。(3)隨訪資料顯示此類患者預(yù)后并不樂(lè)觀，需要早期腎活檢及干預(yù)治療，以改善預(yù)后。135例單純性鏡下血尿而確診的中國(guó)IgAN患者經(jīng)過(guò)(92±28)月隨訪僅16例血尿消失，32％伴高血壓、20％發(fā)生腎功能不全；國(guó)外一組3 690例持續(xù)鏡下血尿患者經(jīng)(21.88±6.74)年隨訪，與無(wú)持續(xù)鏡下血尿者相比，其ESRD風(fēng)險(xiǎn)比為32.4∶ 1。(4)腎移植供者若伴鏡下血尿，需行腎活檢以明確其是否合適供腎，有報(bào)道10例準(zhǔn)捐贈(zèng)者經(jīng)腎活檢后僅4例進(jìn)行了捐腎。(5)已婚未育女性患者需評(píng)估妊娠風(fēng)險(xiǎn)。(6)兒童患者懷疑TBMN與Alport綜合征者需行腎活檢以鑒別，兩者預(yù)后差別較大，要依據(jù)電鏡與腎組織Ⅳ型膠原α1、α3、α5檢測(cè)做出準(zhǔn)確的鑒別診斷。

持續(xù)性鏡下血尿患者行腎活檢的指征

盡管主張此類患者應(yīng)行腎活檢，但在實(shí)踐中不可能也沒(méi)必要對(duì)所有此類患者進(jìn)行腎活檢。持續(xù)性鏡下血尿伴以下情況者應(yīng)積極考慮腎活檢：(1)初檢時(shí)或隨訪中伴微量白蛋白者(尿白蛋白/肌酐比值>30 mg/g或24h尿白蛋白定量>30 mg/d或尿白蛋白排泄率>20 μg/min)或蛋白尿(尿蛋白定量>0.3 g/d)；(2)病程中出現(xiàn)發(fā)作性肉眼血尿；(3)伴高血壓者；(4)腎功能輕度減退，即eGFR 60～90 ml/(min·1.73m2)或血胱抑素C輕度升高；(5)血IgA水平升高或IgA/C3比值高；(6)移植腎準(zhǔn)捐獻(xiàn)者；(7)已婚未育女性，需評(píng)估妊娠對(duì)腎臟病變影響者；(8)有家族聚集現(xiàn)象；(9)伴乙型肝炎病毒攜帶者；(10)伴腎小管間質(zhì)損害證據(jù)，如尿NAG酶、尿溶菌酶、尿β2微球蛋白升高、尿比重低、夜尿多、尿酸化功能異常、急性腎損傷新的生物學(xué)標(biāo)記物(NGAL、KIM-1、IL-18等)陽(yáng)性者。當(dāng)然，腎活檢前必須確定為腎小球性血尿，彩超排除左腎靜脈壓迫綜合癥。

持續(xù)性鏡下血尿患者腎活檢后的治療策略

對(duì)持續(xù)性鏡下血尿者治療目前缺乏隨機(jī)對(duì)照研究，那么腎活檢后應(yīng)如何治療呢？治療策略主要依據(jù)其病理類型、有無(wú)局灶節(jié)段硬化、腎間質(zhì)纖維化程度、有無(wú)微量蛋白尿或蛋白尿程度等因素。MCGN、TBMN者可不予治療；MsPGN或IgAN伴微量白蛋白尿或蛋白尿者則可予ACEI或ARB，伴新月體形成或系膜增生明顯者可用小劑量雷公藤多苷0.5～1.0 mg/(kg·d)或來(lái)氟米特(10～20 mg/d)或短程中小劑量激素；MsPGN與IgAN伴FSGS或腎間質(zhì)纖維化者、FSGS者可予ACEI或ARB抑制其進(jìn)展；伴高血壓者則參考KDIGO高血壓指南予降壓治療；病程中有發(fā)作性肉眼血尿，且與扁桃體炎有關(guān)者可行扁桃體切除，部分患者會(huì)取得較好的療效。此外，治療上要注意濕熱癥或血瘀癥的處理，可選擇血尿安、黃葵膠囊、杞菊地黃丸或活血通脈膠囊等。還應(yīng)避免過(guò)度勞累、避免高蛋白飲食、禁食油炸辛辣食物及中醫(yī)認(rèn)為的發(fā)物或熱性食物(狗肉、羊肉、牛肉、雞肉、鹿肉、龍眼、荔枝等)，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣。

綜上所述，持續(xù)性鏡下血尿患者應(yīng)在掌握上述指征情況下積極行腎活檢，以明確診斷、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后、評(píng)估妊娠風(fēng)險(xiǎn)、確定捐腎供者能否供腎等，旨在改善此類患者的預(yù)后。