□ 楊 銳

用藥之前 如何不再無所適從(之二)

□ 楊 銳

（接上期）

中藥注射劑使用原則：共有7項。從中藥注射劑使用適應證，辨證施治，用法用量，到用藥前問詢，用藥監(jiān)護等都有明確規(guī)定。其中第4項規(guī)定：“嚴禁混合配伍，謹慎聯(lián)合用藥。中藥注射劑應單獨使用，禁忌與其他藥品混合配伍使用。謹慎聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)合使用其他藥品時，應謹慎考慮與中藥注射劑的間隔時間以及藥物相互作用等問題”。

中藥注射劑是在中藥制劑基礎之上發(fā)展起來的新劑型，僅有幾十年的歷史。它改變了中藥傳統(tǒng)的給藥方式，具備藥效迅速、生物利用度高、劑量更準確等特點，臨床適用于不宜口服或急重癥患者使用。與丸散膏丹相比，中藥注射劑的應用歷史何其短暫！因此還有許多未知的問題。一個時期以來，關(guān)于中藥注射劑不良反應的報道紛至沓來，有報道說，中藥注射劑靜脈用藥的不良反應是非靜脈用藥的9.2倍。主要的不良反應為各類型過敏反應，幾乎占80%，嚴重的可導致休克和死亡，其不良反應發(fā)生的普遍性和多發(fā)性已成為其特征。為此，2006年曾有人對中藥注射劑產(chǎn)生質(zhì)疑，甚至提出取消中藥注射劑。但自其問世以來在疾病治療尤其是急重癥和疑難病的治療中發(fā)揮了巨大作用，目前中藥注射劑年銷售額已超過200億元，年使用4億人次。因此，研究如何提高其質(zhì)量和科學合理使用才是正道！近年政府和有關(guān)部門對中藥注射劑從生產(chǎn)到使用如何規(guī)避不良反應做了大量工作，《中藥注射劑臨床使用基本原則》即是2008年12月衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)的。此后，2011年國家中醫(yī)藥管理局和中華醫(yī)學會組織專家出版了《中藥注射劑臨床應用指南》，以指導臨床合理使用中藥注射劑，盡可能趨利避害，使這一新劑型沿著科學合理的軌跡不斷發(fā)揚光大。

中藥注射劑發(fā)生不良反應的相關(guān)因素有很多。諸如藥品本身質(zhì)量、患者因素、醫(yī)護因素等等。藥品質(zhì)量比西藥制劑難以控制的原因是中藥材的來源不同會帶來質(zhì)量差異，中藥注射劑現(xiàn)行質(zhì)量標準要求過低等等。這是生產(chǎn)方和政府有關(guān)部門研究的課題，而患者和醫(yī)護因素是我們自己應該能掌控的。其中使用過程中配伍不當是不良反應發(fā)生的重要因素之一。有人對疏血通注射液、舒血寧注射液、丹紅注射液、天麻素注射液4種臨床常用中藥注射液與葡萄糖注射液和氯化鈉注射液配伍后，注射液中不溶性微粒的變化進行了考察，結(jié)果證實配伍后不溶性微粒明顯增加。若與其他藥物配伍使用，其變化會更難以預計。由于中藥注射液成分復雜，含有多糖、皂苷、氨基酸、蛋白質(zhì)、鞣酸等等成分，甚至還有一些未除盡的雜質(zhì)，配伍后會發(fā)生一系列無法控制甚至無法覺察的理化變化，如聚合、氧化、縮合、水解、pH值改變等反應，這些反應會使溶解度下降，進而析出沉淀，甚至可能產(chǎn)生肉眼不可見的化學變化。且實踐證明配伍的藥物越多，不良反應發(fā)生率越高。據(jù)報道，中藥注射劑與多種藥物合用，不良反應發(fā)生率為:2種～5種占4%，6種～10種占10 %，11種～15種占28%。作為醫(yī)生，應在臨床慎重選擇和合理使用中藥注射劑，關(guān)注中藥注射劑臨床前安全性評價研究的進展，并積極引入實踐；作為患者，應謹慎取舍，遵從醫(yī)囑，切記不可在無搶救設備和藥物的條件下自行用藥。

二、選擇“合適的”而不是“最好的”

多次聽到有人說：“某某吃了某某藥效果非常好，不管多少錢我也要用”；時不時的有人咨詢：“聽說治療我這種病最好的是某種方法，我也想用。”在治療的選擇上選擇“最好”，在醫(yī)生和醫(yī)院的選擇上也要“最好”。我的親戚朋友們讓我?guī)兔床〉牡谝粋€要求就是找“最好的醫(yī)生”，甚至上網(wǎng)把全國治療某種疾病的權(quán)威們了解清楚，最后指定某位，就要掛他的號! 更令人難以置信的是,我老家的親朋甚至牙痛也會乘飛機來京找我……有病就要最好的治療,這幾乎成為國人看病的不約而同的心態(tài)。因此大醫(yī)院爆滿，炒專家號屢見不鮮，貴重藥品、貴重耗材不愁沒有市場……生命誠可貴，何懼錢財拋？甚至傾家蕩產(chǎn)也要“最好”的！國人具有這種不正確就醫(yī)觀念的大有人在。導致所謂看病難、看病貴的原因絕不僅僅是醫(yī)療體制等問題，還有國人對疾病治療認識的誤區(qū)。

單就選擇醫(yī)生而言，先要了解“專家”的判定標準是什么？中國的醫(yī)學專家往往用醫(yī)、教、研三方面總體來評價和定位，有些專家是因為科研能力極強而聞名，但其醫(yī)療水平可能平平；也不乏手術(shù)做得很漂亮，就是寫不出科研論文的專家。一次我的皮膚出現(xiàn)了一塊濕疹，當時不知為何物，正巧碰到一位事業(yè)很有建樹——完成過很多科研項目的皮科專家，無比信任地讓他看，結(jié)果誤診為皮膚干燥引起的，讓我搽點兒油就好了，硬是耽誤一年多。后來到正規(guī)醫(yī)院皮科讓一位名不見經(jīng)傳的“小大夫”看了一下，診斷為濕疹，開了兩管藥，只搽了一周即痊愈！或許這位“小大夫”見過的常見皮膚病比那位大專家要多，所謂“實踐出真知”是也！如是，我認為“專家”也各有所長，不可盲目崇信，應因病尋醫(yī)。一些常見多發(fā)病許多“小大夫”也完全能夠診斷治療，而一些老專家曾經(jīng)的輝煌可能已是過去式，醫(yī)生隊伍也和其他行業(yè)一樣，長江后浪推前浪，后生或許更可畏！

對于腫瘤的治療，目前許多人認為“最好的”藥莫過于靶向藥物了。有些腫瘤病人把它作為治療后進展的最后一根救命稻草。可這“最好的”藥十分“苛刻”和“挑剔”，它需要做基因檢測，只有具備這個藥物靶點的人才可能有效，即便如此，它的治療結(jié)局也未必如人們所愿，而它的價格更會令許多人望而卻步。曾聽一位患者半開玩笑地說:“我這兩個月,又花掉了能買一個衛(wèi)生間的錢!”前不久，韓啟德院士在九三學社做了題為《略談醫(yī)學技術(shù)應用不當引起的過度醫(yī)療》的報告，其中講到靶向藥物的治療結(jié)局，他以治療腸癌的西妥西單抗（愛必妥）為例，資料證實在用掉200萬元之后的總生存期僅延長了3.9個月；而治療肺癌的吉非替尼（易瑞沙）在花掉幾十萬元之后的總生存期僅僅延長了0.5個月！美國就此已宣布下架。美國這樣發(fā)達的國家尚且如此,我們這樣一個還不富裕的發(fā)展中國家是否更應該清醒地考慮一下成本-效果、成本-效益、成本-效用等藥物經(jīng)濟學問題?

因此對于“最好的”藥物選擇必須慎重，“適合”才是“最好”。盡管我們處在醫(yī)學強盛的今天，但醫(yī)學非魔法，醫(yī)療服務對健康的貢獻僅為8%，以為生病了就會有“最好的”醫(yī)生和“最好的”藥物而醫(yī)到病退，藥到病除，是不科學不現(xiàn)實的。而生活方式、生活環(huán)境、經(jīng)濟環(huán)境、基因等等亦在決定著我們的健康，應找出可控因素，找出最適合藥物,找出最佳方法。謹記“病之當服，附子、大黃、砒霜皆是至寶；病之不當服，參、芪、鹿茸、枸杞皆是砒霜”，古人之訓不可不遵。

三、中藥絕不是“只有好處沒壞處”

長期以來，由于人們對“自然即無害”的盲目崇信，以及對中醫(yī)藥學普及教育的不足，還有中醫(yī)與西醫(yī)角力造成的部分結(jié)果——對其毒性有意無意地忽視，使許多人甚至醫(yī)生對中藥安全性的認識存在著誤區(qū)。因此有人動輒吃中藥，有病吃中藥，無病吃中藥——以中藥作為保健用品長期服用。

早在公元150年的《神農(nóng)本草經(jīng)》中就記載了125種有毒不能長期服用的藥物；《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》中把中藥亦分為大毒、常毒、小毒、無毒4類，且制定原則：用有毒的中藥治病要把握“度”，病情好轉(zhuǎn)到一定程度即停藥。人們對中藥毒副作用的了解也源于一些慘痛的教訓：1990年，日本厚生省宣布對小柴胡湯擬應用現(xiàn)代醫(yī)學、藥學的再評價方法確認其安全性和有效性。經(jīng)過大量研究，1994年厚生省對小柴胡湯改善肝病患者的肝功能障礙之功效予以認可，于是該方作為肝病用藥被正式收入國家藥典，日本出現(xiàn)百萬肝病患者同服小柴胡湯的盛況。小柴胡湯成了肝病患者治療首選藥物，且貫穿治療全程。結(jié)果，在兩年內(nèi)，有88名慢性肝炎患者因服用小柴胡湯而致間質(zhì)性肺炎，更有10例死亡。小柴胡湯出自《傷寒論》，是應用了2000年的經(jīng)典方劑。根據(jù)中醫(yī)理論，它是太陽病初傳少陽時的主治方，《傷寒論》還明確注有不論傷寒、雜病，凡有口苦咽干、寒熱往來、胸脅苦滿、不欲飲食、心煩喜嘔等癥狀時，皆可應用；反之，絕不可使用該方。然而，并未真正學懂中醫(yī)的日本學者，脫離了辨證施治的中醫(yī)理論，在西醫(yī)病名診斷基礎上使用中藥，結(jié)果造成了悲劇。這種慘痛的歷史教訓還有很多。生活中的實例更是不勝枚舉，我一同鄉(xiāng)前不久被查出腎功能不全，僅為常人腎功能的1/3，起因是因偏瘦用中藥調(diào)理，連續(xù)服用了不知何種組合的中藥飲片半年之久，期間未做肝腎功能監(jiān)測，原因就是盲目相信中藥的絕對安全，釀成惡果，悔之莫及!

現(xiàn)代醫(yī)學和藥學的研究手段更是進一步發(fā)現(xiàn)了一些天然中藥不僅有毒副作用，而且有誘發(fā)腫瘤的風險，如檳榔、款冬花、白屈菜、大茴香、小茴香、肉豆蔻、胡椒、細辛等中草藥所含成分中均有誘發(fā)癌癥的成分，而且近年中藥重金屬污染和粗制濫造也應高度警惕。因此，選擇服用中藥也必須謹慎，并切記“過猶不及”、“物極必反”，如若必須長期大量使用，必須嚴格按醫(yī)囑，并做好監(jiān)測，以便及時發(fā)現(xiàn)問題，及時調(diào)整治療方案，有效規(guī)避藥害。另外，中藥和西藥的配伍也當謹慎，能明確中藥和西藥相互作用的資料極少，有專家認為，中草藥會在藥效和藥代動力學上對西藥產(chǎn)生影響。時代對中醫(yī)醫(yī)生提出了更高的要求，不僅了解傳統(tǒng)的中藥，還要了解中藥與西藥之間的相互作用。

……

“用藥之前如何不再無所適從”是一個涉及面很廣的話題，實在不是三兩篇文章就能講述清楚的，即便是專業(yè)人員在遇到具體問題時，也需要斟酌再三?？茖W是不斷發(fā)展變化的，新藥亦層出不窮，無論是醫(yī)者還是患者，都需要不斷學習和充實自己。