牛玉霞

（白銀市白銀區(qū)婦幼保健站，甘肅 白銀 730900）

衛(wèi)生部于2007年5月1日起施行的《處方管理辦法》第三十五條、第三十六條明確規(guī)定：藥師應當對處方用藥適宜性進行審核，藥師審核處方后，認為存在用藥不適宜時，應當告知處方醫(yī)師，請其確認或者重新開具處方[1]。為認真貫徹《處方管理辦法》的要求，切實提高醫(yī)師合理用藥水平，保障醫(yī)療安全，本站對門診處方逐一進行審核，并由藥師與醫(yī)師進行實時溝通，對不合理處方進行事前干預，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本站門診藥房2011年6月—2013年6月期間留存的事前干預的723張?zhí)幏健?/p>

1.2 方法

本站門診藥房取藥流程為患者持醫(yī)師處方到藥房窗口，將處方給予藥師審核，審核完畢給處方劃價，繳費完畢后再調劑核對發(fā)藥。對審核不合理的處方，由審核藥師及時與開方醫(yī)師溝通，進行干預，并復印留存該處方。藥師按藥品說明書適應證、藥品禁忌證、注意事項及藥品相互作用進行警示。藥師可充分利用自身的專業(yè)技術知識對處方中藥物的個體化治療、用量的適宜性、抗菌藥物應用管理等方面的合理性進行審核把關。

本文采用回顧性分析，按照《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》、《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》（2010年版），并參照藥品說明書，針對處方書寫規(guī)范性和用藥合理性，對留存的事前干預的處方進行分類統(tǒng)計分析。

2 結果

在723張事前干預的處方中，不合理項共747處，醫(yī)師接納建議699處，干預成功率93.57%。

在不合理處方中，“不規(guī)范處方”不合理項274處，占36.68%；“用藥不適宜處方”不合理項466處，占62.38%；“超常處方”不合理項7處，占0.94%。結果見表1。

3 分析與討論

表1 2011 年6 月—2013 年6 月不合理處方事前干預分析結果匯總

3.1 不規(guī)范處方

（1）由上表可見，開具處方時未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全及處方內容缺項，書寫不規(guī)范或字跡難以辨認的處方占不規(guī)范處方的前兩位，干預成功率可達97%以上。本站為婦幼保健機構，就診人群有一部分以體檢為目的，醫(yī)師在體檢過程中對患有疾病的患者采取了治療措施，卻未添加疾病診斷，即造成臨床診斷不全。而處方內容缺項或書寫不規(guī)范的處方多為患者年齡、性別被醫(yī)師忽視，例如處方中年齡只有一個“成”字；嬰幼兒也只有大概年齡，沒有日齡、月齡，更不會注明體重，這使得藥師很難核對處方劑量的準確性。患者性別的書寫未被重視，這也讓藥師難以對處方做出很好的判斷，如女性患者是否懷孕而使用禁忌藥品等。

（2）處方用量超過《處方管理辦法》第十九條“急三慢七”且未注明理由的占不規(guī)范處方的20.80%，干預成功率僅為57.89%。通過事前干預，發(fā)現超量處方多為慢性病，如慢性盆腔炎、霉菌性陰道炎等的用藥。這是因為此類病易復發(fā)，患者要求多開藥，且在目前的醫(yī)療模式下干預效果較差。

（3）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方，此類不規(guī)范處方干預效果一般，僅為66.67%?！犊咕幬锱R床應用指導原則》規(guī)定，緊急情況下臨床醫(yī)師可越級使用高權限的藥物，但僅限于1天用量[2]。臨床實際工作中，兒科急診醫(yī)師常因患兒病情較急，越級用藥且大于1天。此類情況事前干預時主要建議醫(yī)師先開具1天的用量，第2天轉診上級醫(yī)師，但往往因患者要求及醫(yī)師對法律法規(guī)的不了解，干預效果一般。

3.2 用藥不適宜處方

（1）醫(yī)師開具的藥品用法用量與說明書不一致占用藥不適宜處方的60.94%，干預成功率為98.24%。如阿奇霉素片0.25 g，每日3次，口服。因阿奇霉素口服吸收快、血漿蛋白結合率低，半衰期長達35～48小時，每日僅需給藥一次。正確的用法用量應為第1日0.5 g頓服，第2～5日每日0.25 g頓服，或每日0.5 g頓服連服3日。這種不適宜處方的開具主要由于醫(yī)師對藥品說明書不熟悉，尤其是新引進的藥品。

（2）適應證不適宜的處方占用藥不適宜處方的22.32%，干預成功率為97.12%。主要體現在無指征使用抗菌藥物方面，如“月經不調”或“外陰白斑”使用抗菌藥物治療。對于確定存在感染性疾病或擬行手術等侵入性操作而預防用藥，通過事前干預，醫(yī)師會及時添加相應的診斷，干預效果良好。有一些“腹瀉”、“胃腸功能紊亂”等非明確細菌感染疾病，往往因醫(yī)師對抗菌藥物臨床應用指導原則理解不到位導致干預效果較差。

（3）遴選的藥品不適宜的處方約占6.44%，位列用藥不適宜處方第3位，干預成功率為93.33%，大部分情況是因為醫(yī)師對抗菌藥物的抗菌譜、藥動學及藥效學理解不透徹。如“化膿性扁桃體炎”主要致病菌為G+（革蘭氏陽性）菌，而個別醫(yī)師選用抗菌譜偏G-（革蘭氏陰性）桿菌的哌拉西林舒巴坦鈉治療，但醫(yī)師往往以臨床治療效果不錯為由拒絕更換抗菌藥物，此類情況干預效果一般。

（4）藥品劑型或給藥途徑不適宜的處方占2.36%，干預成功率為81.82%。此類處方多為醫(yī)師對藥劑學方面的知識不太了解。通過溝通能使醫(yī)師及時了解不同劑型藥品之間存在的藥效差別。如將甲硝唑片置于陰道，因片劑與栓劑從配方、制備工藝、給藥方式上均不相同，將片劑置入陰道內使用，藥物不能在合適的條件下崩解，不能迅速在局部形成有效濃度，且片劑對陰道黏膜有刺激，而栓劑進入陰道內，在體溫下可熔融液化，釋放出藥物，達到局部發(fā)揮作用的目的，故為醫(yī)師推薦其他適宜的劑型，如改用“雙唑泰栓”置陰道可成功干預。

（5）有配伍禁忌或者不良相互作用的處方占2.79%，干預成功率為100.00%。如注射用頭孢曲松鈉和葡萄糖酸鈣注射液同時使用，因頭孢曲松鈉與含鈣藥物聯用可出現頭孢曲松鈉-鈣沉淀，會導致嚴重不良反應，故不宜將兩者混合或同時使用，即使是在不同部位使用不同給藥方式，且在使用本藥48小時內不宜使用含鈣藥物[3]。

（6）聯合用藥不適宜的處方占2.79%，干預成功率為100.00%，主要體現在醫(yī)師對藥品不太了解或盲目想提高藥效而將作用相似的藥品聯用。如治療慢性盆腔炎、非淋球菌性尿道炎等選用羅紅霉素分散片聯用克拉霉素緩釋膠囊，兩者均屬大環(huán)內酯類藥物，作用機制相同，無法起協(xié)同作用，只會提高不良反應的發(fā)生率，建議醫(yī)師參照藥敏試驗選用兩類不同的藥物抗感染治療。

（7）重復給藥的處方占1.29%，干預成功率為100.00%，個別醫(yī)師給上呼吸道感染患者同時開具維C銀翹片和蓮花清瘟膠囊，這兩種藥中都含有連翹和金銀花，導致劑量的增加和作用的重復，易發(fā)生用藥過量和藥品的不良反應。

3.3 超常處方

超常處方中無正當理由超出說明書用藥量的處方占本次統(tǒng)計不合理處方的0.94%，干預成功率最低，僅為57.14%。《處方管理辦法》第十四條明確要求醫(yī)師按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方[1]。臨床診療活動中超出說明書用藥量的情況有時無法避免，如甲硝唑片或甲硝唑陰道泡騰片說明書明確標明妊娠期婦女禁用，然而在診療指南中屬妊娠合并滴蟲性陰道炎、細菌性陰道炎推薦的治療方案[4]。

4 建議

4.1 藥師應加強工作責任心、專業(yè)素質和溝通技巧的培養(yǎng)

《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》第二十六條明確規(guī)定，藥師未按規(guī)定審核處方、調劑藥品、進行用藥交代或未對不合理處方進行有效干預的，醫(yī)院應當采取教育培訓、批評等措施；對患者造成嚴重損害的，衛(wèi)生行政部門應當依法給予相應處罰[5]。因此，為提高處方質量，保障患者安全合理用藥，藥師應加強審方的責任感，充分利用自身專業(yè)優(yōu)勢，履行藥師在合理用藥方面應盡的職責。

4.2 醫(yī)師應加強藥學方面知識的學習

醫(yī)療機構應加強對醫(yī)師合理用藥知識的培訓，培訓內容應涉及相關法律法規(guī)，也應重視藥動學、藥效學基礎知識和新藥的相關知識以及聯合用藥、配伍禁忌等藥學相關知識，結合職業(yè)道德教育，提高醫(yī)師綜合素質，采取有力的措施切斷藥商對合理用藥的干擾，對開具不合理處方者，與其醫(yī)療質量考評掛鉤，給予一定的經濟處罰。

4.3 醫(yī)療機構應對處方質量建立嚴格的考評制度

處方作為患者用藥的文書，對合理、安全用藥起著很重要的作用，然而，鑒于目前國內現狀，醫(yī)師對藥師提出的問題不重視，每位醫(yī)師都有自己的用藥習慣，這就可能造成處方干預尤其是處方點評流于形式。只有領導重視、相關制度的建立健全和職能部門的大力協(xié)助，才能使醫(yī)師逐步接受藥師的建議。另外，可利用不合理處方通報表、個人處方合格率排名等進行單位公示，以督促醫(yī)師合理用藥。通過藥師的認真審方和事前干預，可大大減少不合理處方的產生，并消除因不合理用藥而產生不良事件的隱患。

4.4 將事前干預與事后處方點評有機結合

目前，許多醫(yī)療機構處方干預仍以事后處方點評為主，處方點評無疑可促進臨床合理用藥，但畢竟存在一定的滯后性，即使發(fā)現醫(yī)師用藥存在問題，往往也因患者已使用或無法及時阻止而造成不良事件。處方的事前干預可使處方存在的問題關口前移，明顯提高醫(yī)師的合理用藥水平和處方的合理性，保障患者用藥的安全、合理，減少因不合理用藥而產生的醫(yī)療糾紛。若能將事前干預與事后點評有機結合，對部分事前干預無效的處方通過事后點評公示及行政干預可取得滿意的結果，亦可提高處方質量和合理用藥水平，保證醫(yī)療安全。

[1]衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].中華人民共和國衛(wèi)生部令第53 號，2007.

[2]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.關于施行抗菌藥物臨床應用指導原則的通知[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285 號.

[3]衛(wèi)生部合理用藥專家委員會.中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南[M].重慶：重慶出版社，2009.

[4]中華醫(yī)學會.臨床診療指南：婦產科學分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

[5]衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）[S].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28 號.■