李佩玲，王紅麗，閆 昱，王洋洋，馬 鑫，方 磊

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院，黑龍江 哈爾濱 150086）

隨著社會的發(fā)展，人們自我保護(hù)意識逐漸增強(qiáng)，很多病人都不愿成為醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)的對象。同時，近年來高等醫(yī)學(xué)院校擴(kuò)招，每年進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生不斷增加，而醫(yī)學(xué)生臨床操作的機(jī)會較少，這就給臨床教學(xué)帶來了很大的困難。特別是在婦產(chǎn)科這種特殊的科室，由于受傳統(tǒng)觀念的影響，很多女病人拒絕男醫(yī)學(xué)生的醫(yī)療活動。因此，如何為醫(yī)學(xué)生創(chuàng)造良好的臨床實(shí)習(xí)環(huán)境是高等醫(yī)學(xué)院校亟待解決的問題。

標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，SP）是近年來提出的一種新興的實(shí)踐教學(xué)方式。標(biāo)準(zhǔn)化病人在婦產(chǎn)科實(shí)踐教學(xué)中充當(dāng)3種角色，分別為病人、教師以及評估者。與傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)相比較，標(biāo)準(zhǔn)化病人不僅能夠解決臨床教學(xué)實(shí)踐對象的問題，還可以給醫(yī)學(xué)生提供充足的實(shí)踐機(jī)會，從而提高他們的臨床操作技能以及綜合能力[1]。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)2007級臨床醫(yī)學(xué)本科班224人及2006級七年制碩士班82人，共306名醫(yī)學(xué)生。

1.2 研究方法

1.2.1 婦產(chǎn)科標(biāo)準(zhǔn)化病人招募 通過校園網(wǎng)或者報紙發(fā)布招募啟事，基本要求如下：（1）有一定的文化基礎(chǔ)；（2）能表現(xiàn)出病人的反應(yīng)，如表情、聲音與動作等；（3）具備良好的溝通技巧，并能接受學(xué)生的碰觸及檢查；（4）體力、記憶力好；（5）守時、可靠；（6）已婚已孕，無既往婦產(chǎn)科疾病史及家族史；（7）有責(zé)任心，自愿并熱心為醫(yī)學(xué)事業(yè)奉獻(xiàn)。最后擇優(yōu)錄取4人。

1.2.2 婦產(chǎn)科標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn) 對婦產(chǎn)科標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行為期1個月的培訓(xùn)。第一步：標(biāo)準(zhǔn)化病人通過多媒體教材學(xué)習(xí)簡單的女性盆腔結(jié)構(gòu)，目的是需要標(biāo)準(zhǔn)化病人了解病情、了解不同疾病不適的部位。第二步：對標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行相關(guān)理論知識及婦科檢查教育，在培訓(xùn)中向標(biāo)準(zhǔn)化病人詳細(xì)講解疾病病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷以及治療方式等，對標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行婦科檢查，使其清楚子宮以及卵巢的位置。第三步：癥狀體征的培訓(xùn)是培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化病人的難點(diǎn)，培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化病人需有病人的態(tài)度、精神特征，例如子宮肌瘤繼發(fā)貧血的病人應(yīng)該有聲音低微、疲倦乏力等特征，安排標(biāo)準(zhǔn)化病人見習(xí)真正的病人。第四步：主要是對標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行評估者和指導(dǎo)者的訓(xùn)練。詳細(xì)制訂評分項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行反饋指導(dǎo)。

1.2.3 訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生 以哈爾濱醫(yī)科大學(xué)2007級臨床醫(yī)學(xué)本科班224人及2006級七年制碩士班82人為研究對象，隨機(jī)分組。A組：標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)，2007級臨床醫(yī)學(xué)本科班112人；B組：模擬人培訓(xùn)，2007級臨床醫(yī)學(xué)本科班112人；C組：標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)，2006級七年制碩士41人；D組：模擬人培訓(xùn)，2006級七年制碩士41人。進(jìn)行為期4個月的培訓(xùn)，主要培訓(xùn)內(nèi)容：問診內(nèi)容、問診技巧、查體內(nèi)容、查體技巧。

1.2.4 考核與評估 在為期4個月的培訓(xùn)之后，對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行測評。為醫(yī)學(xué)生選取住院病人，考核醫(yī)學(xué)生的問診內(nèi)容、問診技巧、查體內(nèi)容、查體技巧，根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。

2 結(jié)果

2.1 考核成績

考核成績標(biāo)準(zhǔn)如下：優(yōu)秀：≥80分；良好：70～79分；及格：60～69分；不及格：＜60分。A組醫(yī)學(xué)生90人優(yōu)秀，16人良好，6人及格，無人不及格；B組醫(yī)學(xué)生56人優(yōu)秀，28人良好，28人及格，無人不及格；C組醫(yī)學(xué)生38人優(yōu)秀，3人良好；D組醫(yī)學(xué)生24人優(yōu)秀，10人良好，7人及格。A組優(yōu)秀率80%，良好率14%；B組優(yōu)秀率50%，良好率25%；C組優(yōu)秀率93%，良好率7%；D組優(yōu)秀率59%，良好率24%。具體見表1～2。

表1 各組醫(yī)學(xué)生考核成績比較（人）

表2 各組醫(yī)學(xué)生考核成績優(yōu)秀率與良好率比較（%）

2.2 各組醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)效果比較（見表3～4）

表3 本科醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)效果比較（人）

調(diào)查分析后可知，接受標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)的2007級臨床本科醫(yī)學(xué)生（A組）的臨床實(shí)踐能力較接受模擬人培訓(xùn)的2007級臨床本科醫(yī)學(xué)生（B組）強(qiáng)（P＜0.05）。

表4 七年制碩士醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)效果比較（人）

調(diào)查分析后可知，接受標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)的2006級七年制碩士醫(yī)學(xué)生（C組）的臨床實(shí)踐能力較接受模擬人培訓(xùn)的2006級七年制碩士醫(yī)學(xué)生（D組）強(qiáng)（P＜0.05）。

3 討論

臨床實(shí)踐教學(xué)可以提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力、理論聯(lián)系實(shí)踐的能力，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生將平日在書本上學(xué)習(xí)的知識充分與臨床病例聯(lián)系起來，提高自身的綜合能力。此外，臨床實(shí)踐教學(xué)還可以提高醫(yī)學(xué)生與病人的溝通能力以及臨床操作能力，對于其日后的臨床工作有很大的幫助。因此，如何在臨床實(shí)踐教學(xué)中培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力和臨床技能很重要。將SP引入婦產(chǎn)科臨床實(shí)踐教學(xué)中，能顯著提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力和臨床技能。

3.1 應(yīng)用SP 教學(xué)的歷史

1963年Howald因?yàn)榻虒W(xué)目的開發(fā)了“模擬病人”，從此SP逐漸走進(jìn)人們的視野。1968年衣阿華大學(xué)的Robert Kretzschoman開發(fā)了第一個“婦產(chǎn)科教學(xué)合作者”。20世紀(jì)80年代中期，鄧迪大學(xué)的Ron Harden開發(fā)并第一次實(shí)現(xiàn)了SP在客觀結(jié)構(gòu)化臨床能力考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）中的應(yīng)用。20世紀(jì)80年代后期，亞利桑那大學(xué)的Paula Stillman開發(fā)了“亞利桑那臨床等級量表”，供SP使用，以評估醫(yī)學(xué)生的表現(xiàn)[2]。1993年加拿大開始在國家醫(yī)師執(zhí)照考試中應(yīng)用SP[3]。美國于2004年在醫(yī)師執(zhí)照考試的第二部分中，首先采用SP考試方法[4]。我國自1991年正式引進(jìn)SP，1993年在華西醫(yī)科大學(xué)、浙江醫(yī)科大學(xué)、九江醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)院這3所院校開展了SP的培訓(xùn)及應(yīng)用，但是目前SP教學(xué)在我國仍處于起步階段。將SP教學(xué)應(yīng)用于婦產(chǎn)科臨床實(shí)踐教學(xué)，符合高等醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展要求，是醫(yī)學(xué)教育改革的方向。

3.2 SP 教學(xué)在婦產(chǎn)科實(shí)踐教學(xué)中的優(yōu)勢

標(biāo)準(zhǔn)化病人在婦產(chǎn)科實(shí)踐教學(xué)中的優(yōu)勢：緩解了婦產(chǎn)科實(shí)踐教學(xué)資源較少的問題，問診及查體等醫(yī)學(xué)基本功的鍛煉對醫(yī)學(xué)生日后的臨床工作起著至關(guān)重要的作用；改善了病人不愿配合的尷尬處境，特別是在婦產(chǎn)科這種涉及病人隱私部位及特殊查體的科室；具有可重復(fù)利用性，避免了臨床實(shí)際病人因重復(fù)問診、查體而引起厭煩的情況，避免了因?qū)嵙?xí)問診不當(dāng)或查體不當(dāng)引起的醫(yī)療糾紛；經(jīng)過培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化病人熟悉臨床實(shí)踐的內(nèi)容，能夠評估并且知道醫(yī)學(xué)生的臨床操作，提高了醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力；標(biāo)準(zhǔn)化病人可以在醫(yī)學(xué)生問診過程中設(shè)置障礙，如產(chǎn)生焦慮、抵觸等情緒，要求醫(yī)學(xué)生開動腦筋，思考如何取得病人的信任；標(biāo)準(zhǔn)化病人可以從心理、社會、文化等不同方面培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生對病人的人文關(guān)懷。

3.3 SP 教學(xué)的效果分析

接受標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)的臨床本科和七年制碩士醫(yī)學(xué)生的臨床操作能力和思維能力比接受模擬人培訓(xùn)的臨床本科和七年制碩士醫(yī)學(xué)生更強(qiáng)，考核成績也更優(yōu)秀。在考核中，接受標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)生能夠熟練地詢問病人的癥狀，妥善地和病人溝通，消除病人的抵觸情緒。標(biāo)準(zhǔn)化病人引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生從癥狀入手進(jìn)行查體，調(diào)動了醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，提高了醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力。這種教學(xué)模式受到了醫(yī)學(xué)生的普遍歡迎，大多數(shù)醫(yī)學(xué)生比較認(rèn)同這種教學(xué)模式，認(rèn)為這種模式提高了與病人溝通的能力，增強(qiáng)了工作后接觸真實(shí)病人的信心。

[1]Melny k，Bernadette，Mazure k. Evidence to support the use of patient simulation to enhance clinical practice skills and competency in health care professionals and students[J].Worldviews on Evidence-Based Nurs ing，2008，5（1）：49-52.

[2]Mc Graw H M.Standardized patients in the early acquisition of clinical skills[J].Medical Education，1999（33）：572.

[3]Coniver J A，Swartz M H.Assessing clinical performance with stan dardized patients[J].JAMA，1997，278（9）：790-791.

[4]Uon G F，Boulet J R，Hawkins R E，et al.Simulations in the United States Medical Licensing Examination（USMLE）[J].Qual Saf Health Care，2004，13（1）：41-45.■