王偉，劉增瑞，李艷衛(wèi)，王春生

(1.河北省正定縣人民醫(yī)院骨科，河北 石家莊 050080；2.河北省正定縣人民醫(yī)院放射科，河北 石家莊 050080； 3.河北省正定縣人民醫(yī)院普外科，河北 石家莊 050080)

Pilon骨折為脛骨遠(yuǎn)端涉及脛距關(guān)節(jié)面及脛骨干骺端爆裂骨折，約占脛踝骨折4%～10%[1]，是創(chuàng)傷骨科常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一。因多伴嚴(yán)重軟組織損傷，故如何根據(jù)創(chuàng)傷后軟組織損傷情況，選擇適當(dāng)手術(shù)入路方式，盡可能多保護(hù)皮膚組織并充分顯露骨折部位是治療Pilon骨折關(guān)鍵之一。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河北省正定縣人民醫(yī)院2010—2014間有隨訪記錄的43 例Pilon骨折患者，按照手術(shù)入路方式分為兩組。A組單一直接外側(cè)切口入路22 例，B組雙側(cè)切口入路21 例。其中男35 例，女8 例；年齡21～64 歲，平均年齡35 歲(見表1)。

表1 兩組患者性別、年齡分布(例)

1.2 骨折原因及骨折性質(zhì) A、B兩組共43 例，A組22 例，B組21 例，其中交通事故傷20 例，高處墜落傷18 例，其他原因致傷5 例；左側(cè)骨折17 例，右側(cè)26 例，均為單側(cè)新鮮骨折。其中合并同側(cè)腓骨骨折16 例，跟骨骨折1 例，距骨骨折2 例，合并單純脊柱骨折1 例。骨折按Ruedi-Allgower分型(見表2)。

1.3 治療方法及手術(shù)入路方式 43 例患者依據(jù)骨折及軟組織損傷情況采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)或分部延期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。閉合性骨折通過(guò)手法復(fù)位石膏外固定，待局部腫脹消退后行手術(shù)治療；開放性骨折則術(shù)前術(shù)后均加用抗生素靜點(diǎn)。

表2 患者骨折分型(例)

A組患者采用單一腓骨后外側(cè)緣手術(shù)入路方式，切口在腓骨尖端直接轉(zhuǎn)向第4跖骨基底部；剝離深至腓骨；外剝骨膜向前至脛腓聯(lián)合纖維及腓骨伸肌支持帶；剝離踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊前部至脛骨內(nèi)側(cè)，充分暴露脛骨；復(fù)位并固定脛骨；重建脛腓聯(lián)合，復(fù)位并固定腓骨。B組患者應(yīng)用脛骨后外側(cè)入路方式首先固定腓骨；輔助復(fù)位以及固定遠(yuǎn)端脛骨骨折塊；再加上脛骨前內(nèi)側(cè)入路復(fù)位和固定脛骨遠(yuǎn)端。兩組患者術(shù)后采用石膏制動(dòng)1周，1周后囑患者主動(dòng)功能訓(xùn)練，2個(gè)月后負(fù)重訓(xùn)練。

1.4 療效評(píng)價(jià)指標(biāo) 通過(guò)對(duì)兩組患者平均住院時(shí)間；Burwell-Charnley的Pilon骨折復(fù)位評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及踝關(guān)節(jié)Mazur評(píng)分[3]綜合分析，判定療效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 11.0 version對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料通過(guò)配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 平均住院時(shí)間 兩組均無(wú)死亡病例。A組住院時(shí)間7～28 d，平均住院時(shí)間為14.5 d，B組住院時(shí)間8～33 d，平均住院時(shí)間為18.6 d。AB兩組在患者平均住院時(shí)間上比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 骨折復(fù)位情況 高能量Pilon骨折患者骨折碎裂程度嚴(yán)重，解剖學(xué)復(fù)位較難，但正規(guī)操作，手法熟練，仍可取得較好復(fù)位效果。B組采用雙切口手術(shù)入路方式的復(fù)位準(zhǔn)確度略高于A組單一直接外側(cè)切口入路方式，然而經(jīng)過(guò)經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，兩者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)。

表3 兩組患者術(shù)后骨折復(fù)位情況(例)

2.3 患者并發(fā)癥發(fā)生率分析 A組患者術(shù)后早期有3 例創(chuàng)面感染，1 例皮膚壞死，1 例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，發(fā)生率為22.7%；B組患者術(shù)后早期有3 例創(chuàng)面感染，2 例皮膚壞死，1 例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，1 例患者發(fā)生術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬，發(fā)生率為33.3%。兩組患者均無(wú)術(shù)后骨折再移位及骨折延遲愈合發(fā)生(見表4)。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況

2.4 踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況 踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況主要由骨折類型決定，A組患者M(jìn)azur功能評(píng)分優(yōu)良率86.3%；B組患者優(yōu)良率80.9%。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表5)。

表5 兩組患者踝關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)

3 討 論

Pilon骨折多由軸向暴力合并或不合并旋轉(zhuǎn)暴力導(dǎo)致，軟組織損傷嚴(yán)重，加上踝關(guān)節(jié)局部軟組織覆蓋少，而傳統(tǒng)的術(shù)式則需要?jiǎng)冸x大量骨膜，對(duì)局部皮膚及骨質(zhì)的恢復(fù)和愈合影響較大，故患者術(shù)后極易出現(xiàn)傷口不愈合、皮瓣壞死或感染等并發(fā)癥。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在軟組織修復(fù)聯(lián)合直接切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療情況下，患者創(chuàng)口感染及其他并發(fā)癥發(fā)生率仍然居高不下[4，5]。

目前Pilon骨折的治療已從Rüedi提出的經(jīng)典ORIF原則，完善至BO的3P治療目標(biāo)：保護(hù)骨與軟組織活力(Preserve)、進(jìn)行關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位(Perform)、提供踝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)的固定(Provide)，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)在減少對(duì)軟組織的損傷情況下重建關(guān)節(jié)面。筆者在參閱大量Pilon骨折治療文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合自身臨床工作經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)入路采納Femino等[6]提出的單一直接外側(cè)入路方式，術(shù)前制定詳盡計(jì)劃，手術(shù)個(gè)性化，盡可能多的保護(hù)存活軟組織，從而顯著減少了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并提高了踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果。

整體來(lái)說(shuō)，單一直接外側(cè)入路方式較雙側(cè)切口入路優(yōu)點(diǎn)首先在于其可以減少軟組織損傷，同時(shí)直接暴露壓縮的脛骨前外側(cè)及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，再加上目前新型鋼板多是從外側(cè)面支撐干骺端骨折。其次單一直接外側(cè)切口在關(guān)閉創(chuàng)傷時(shí)可以完全覆蓋內(nèi)固定物，不會(huì)造成植入物外露，并且通過(guò)脛骨遠(yuǎn)端前方軟組織間隔完整剝離軟組織瓣，避免了神經(jīng)血管的損傷，切口也更易愈合。再者單一直接外側(cè)切口可以向近側(cè)端及遠(yuǎn)側(cè)端延伸，從而利于術(shù)者的操作。在日常臨床工作中，針對(duì)高能量Pilon骨折應(yīng)根據(jù)患者具體情況(如年齡、骨骼質(zhì)量、骨折損傷移位情況、軟組織損傷情況等)而個(gè)性化施治，從而提高術(shù)后療效及患者滿意度。

參考文獻(xiàn)：

[1]Mandracchia VJ，Evans RD，Nelson SC，etal.Pilon fractures of the distal tibia[J].Clin Podiatre Med Surg，1999，16(4)：743-767.

[2]Burwell HN，Charnley AD.The treatment of displaced fractures at the ankle by rigid internal fixation and early joint movement[J].J Bone Joint Surg(Br)，1965，47(4)：634-660.

[3]Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis：Long-term follow-up with gait analysis[J].J Bone Joint Surg(Am)，1979，61(7)：964-975.

[4]Joveniaux P，Ohl X，Harisboure A，etal.Distal tibia fractures：management and complications of 101 cases[J].Int Orthop，2010，34(4)：583-588.

[5]Lau TW，Leung F，Chan CF，etal.Wound complication of minimally invasive plate osteosynthesis in distal tibia fractures[J].Int Orthop，2008，32(5)：697-703.

[6]Femino JE，Vaseenon T.The direct lateral approach to the distal tibia and fibula：a single incision technique for distal tibial and pilon fractures[J].Iowa Orthop J，2009(29)：143-148.