金文杰，劉興振，沈康平，吳玉杰，傅智軼，王慧東，朱燕輝

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院骨科，上海 201900)

高位頸椎骨折，包括寰椎和樞椎骨折，這類骨折會(huì)嚴(yán)重影響寰樞椎區(qū)域穩(wěn)定性，如不能得到及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷和治療，其后果將十分嚴(yán)重。隨著現(xiàn)代科技發(fā)展，嚴(yán)重暴力損傷和復(fù)合傷持續(xù)增加，高位頸椎骨折的發(fā)病率明顯上升，但是高位頸椎骨折的漏診率一直較高，本文對(duì)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院發(fā)現(xiàn)的高位頸椎骨折早期漏診病例進(jìn)行總結(jié)分析，擬探討高位頸椎骨折容易被漏診的原因以及診治方法。

1 資料與方法

我們回顧了2007年1月至2013年2月期間我院發(fā)現(xiàn)的19 例高位頸椎骨折的早期漏診病例。其中，5 例為外院首次就診時(shí)漏診后在我院門診復(fù)查時(shí)被發(fā)現(xiàn)的，另14 例是在我院相關(guān)科室會(huì)診時(shí)被發(fā)現(xiàn)的。本組病例中男性15 例，女性4 例，患者平均年齡38 歲。受傷機(jī)制包括車禍傷14 例，高空墜落傷4 例，打擊傷1 例。所有病例中，合并明顯的神經(jīng)損傷癥狀者1 例。樞椎骨折11 例，寰椎骨折8 例，患者在外傷后2～14 d時(shí)明確診斷，平均4.8 d。

為分析首次就診時(shí)的漏診原因，我們分別收集了19 例患者首次就診時(shí)的查體記錄、影像學(xué)檢查資料、合并傷診斷。由于影像學(xué)資料是診斷高位頸椎骨折的重要依據(jù)，而高位頸椎骨折的讀片難度相對(duì)較高，為評(píng)估骨科醫(yī)師的讀片水平和高位頸椎骨折漏診間的關(guān)系，我們收集了所有病例的X線片、頸椎常規(guī)CT片、螺旋CT薄層掃描+二維重建片分別給高年資和低年資兩組醫(yī)師讀片。低年資組醫(yī)師包括3位具有3～5年臨床工作經(jīng)驗(yàn)的骨科醫(yī)生，高年資組醫(yī)師則包括3位具有10年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的骨科醫(yī)師。所有醫(yī)師都被要求單獨(dú)讀片，并被告知19份病例中可能存在無頸椎骨折的影像資料。各位醫(yī)師分別對(duì)X線、普通CT片和螺旋CT片行分別讀片分析并記錄結(jié)果，記錄結(jié)果表示為無骨折、可疑骨折、骨折。

2 結(jié) 果

2.1 首次就診情況 合并傷：19 例患者外傷后首次就診時(shí)都存在明顯的合并傷，其中7 例合并一處外傷，12 例合并2處以上外傷。其中，頭面部外傷18 例(包括頭皮外傷8 例，口鼻部損傷8 例，眼部外傷3 例，耳部外傷2 例)，顱腦損傷5 例，四肢或骨盆骨折4 例，胸腔損傷3 例，腹腔臟器損傷3 例。首診時(shí)的查體情況：昏迷或無法配合檢查者6 例，情緒不穩(wěn)伴查體配合不良者7 例，情緒穩(wěn)定并配合查體者6 例。首診時(shí)的影像學(xué)檢查資料：頸椎正側(cè)位攝片15 例，頸椎張口位攝片8 例，頸椎普通CT片14 例，頸椎螺旋CT薄層掃描+二維重建2 例。

2.2 漏診的高位頸椎骨折分類 C2齒狀突骨折5 例，C2椎弓根雙側(cè)骨折2 例，C2側(cè)塊骨折2 例，C2椎弓根單側(cè)骨折1 例，C2橫突孔骨折1 例，C1側(cè)塊骨折3 例，C1爆裂性骨折2 例，C1前弓骨折2 例，C1后弓骨折1 例。

2.3 骨科醫(yī)師讀片情況 19 例患者的影像學(xué)資料收集情況：19 例頸椎正側(cè)位(15 例急診攝片和4 例后期復(fù)查片)，15 例頸椎張口位(8 例急診攝片和7 例后期復(fù)片)，19 例頸椎普

通CT(14 例急診和5 例后期復(fù)片)，19 例頸椎螺旋CT薄層掃描+二維重建片(2 例急診和17 例后期復(fù)查)。讀片結(jié)果：X線讀片，低年資醫(yī)師的骨折漏診率(無骨折數(shù)/總病例數(shù))為29.8%和確診率(骨折數(shù)/總病例數(shù))為40.3%，而高年資骨科醫(yī)師的骨折漏診率為15.7%和確診率47.3%；頸椎普通CT片讀片結(jié)果，低年資醫(yī)師的骨折漏診率為15.8%和確診率為61.4%，高年資骨科醫(yī)師的骨折漏診率8.8%和確診率78.9%；頸椎螺旋CT薄層掃描+二維重建，低年資醫(yī)師的骨折漏診率為0和確診率為89.4%，而高年資骨科醫(yī)師的骨折漏診率為0和確診率96.5%。讀片結(jié)果見表1。結(jié)果提示，依據(jù)X線和頸椎普通CT讀片，高年資骨科醫(yī)師的骨折漏診率明顯低于低年資骨科醫(yī)師，同時(shí)其骨折確診率也明顯高于低年資骨科醫(yī)師。在依據(jù)頸椎螺旋CT薄層掃描+二維重建讀片時(shí)，兩組醫(yī)師都未出現(xiàn)骨折的絕對(duì)漏診，只是高年資骨科醫(yī)師的骨折確診率略高于低年資醫(yī)師(見圖1)。

表1 讀片結(jié)果(例)

圖1 高、低年資骨科醫(yī)師讀片結(jié)果圖

3 討 論

高位頸椎骨折發(fā)生時(shí)，合并發(fā)生的嚴(yán)重復(fù)合傷是導(dǎo)致其高漏診率的一個(gè)重要原因[1-3]。頭頸部是人體非常重要的結(jié)構(gòu)，正常人在意外發(fā)生時(shí)都會(huì)盡量保護(hù)頭頸部以避免損傷，因而頸椎骨折通常由較急速的外傷造成，而這種急速外傷很容易導(dǎo)致其他合并傷。在Platzer等[1]報(bào)道367份頸椎外傷病例中，其中有51%的患者存在較重的合并傷。當(dāng)頸椎外傷合并顱腦損傷、胸腹臟器損傷、四肢骨折或開放性頭面部損傷等時(shí)，這些損傷早期臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度可能明顯高于頸椎骨折，容易掩蓋頸椎骨折的臨床癥狀。這些嚴(yán)重的合并傷可以使得患者的急診主訴不明確或無法有效配合醫(yī)師的檢查，進(jìn)而容易導(dǎo)致急診醫(yī)師忽略了頸椎損傷存在的可能[3]。本組患者的急診病歷記錄顯示有超過60%的患者存在查體配合不良，這也導(dǎo)致了部分急診醫(yī)師未給患者行進(jìn)一步的頸椎相關(guān)影像學(xué)檢查。另外，一些高位頸椎骨折患者的頸部屈伸活動(dòng)受限癥狀并不十分嚴(yán)重，同時(shí)由于C1、C2水平的椎管較寬敞使得高位頸椎骨折早期較少出現(xiàn)明顯的神經(jīng)損傷癥狀，這些都是導(dǎo)致高位頸椎骨折早期容易被忽視的因素。

高位頸椎骨折的影像學(xué)診斷難度大也是導(dǎo)致其容易被漏診的原因之一。Platzer等在對(duì)頸椎骨折漏診的統(tǒng)計(jì)分析研究中，發(fā)現(xiàn)44%頸椎骨折的漏診來源于影像學(xué)診斷失誤[4]。寰椎和樞椎的結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜，存在較多的小關(guān)節(jié)和凹凸平面，當(dāng)骨折線累及范圍較小、移位較小或影像攝片效果欠佳時(shí)，確實(shí)很容易發(fā)生漏診(見圖2～3)。對(duì)于頸部外傷患者，大多數(shù)醫(yī)院急診檢查時(shí)首先使用X線攝片或普通頸椎CT。由于高位頸椎在X線攝片時(shí)受到枕部骨質(zhì)的重疊顯像，其診斷難度較大；同時(shí)由于外傷患者就診時(shí)常有頸部僵硬甚至強(qiáng)迫體位，因此，標(biāo)準(zhǔn)、清晰的X線片很難一次獲得，更增加了診斷難度。普通頸椎CT通過斷層掃描，避免了枕部骨質(zhì)對(duì)頸椎骨質(zhì)的顯像影響，對(duì)大塊的脊椎冠狀面或矢狀面骨折的診斷相對(duì)較容易，但對(duì)骨折線較短或脊椎橫截面水平的骨折則容易出現(xiàn)掃描盲區(qū)。另外，由于普通頸椎CT檢查時(shí)，需要患者保持靜態(tài)一段時(shí)間，而不少急診患者的檢查依從性差或者病情危急無法詳細(xì)檢查，經(jīng)常導(dǎo)致獲得的掃描圖像不達(dá)標(biāo)，這也增加了影像診斷的難度。在本組病例中，經(jīng)我院放射科醫(yī)師評(píng)估，15份急診X線片中僅5份完全符合標(biāo)準(zhǔn)，14份頸椎普通CT中僅8 例完全符合標(biāo)準(zhǔn)。

圖2 頸椎橫斷面CT圖像，可見C2右側(cè)塊小片骨折,骨折顯像并不十分明顯

圖3 頸椎冠狀面重建圖，C2側(cè)塊骨折顯像較清晰

由于不少醫(yī)院的急診外傷患者由低年資的醫(yī)師首先負(fù)責(zé)診治，急診醫(yī)師對(duì)高位頸椎骨折的影像判斷能力較弱也是導(dǎo)致漏診的原因。由于高位頸椎骨折相對(duì)于四肢骨折的發(fā)病率較低，另外高位頸椎復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)也增加了影像診斷難度，因而，大多數(shù)低年資的骨科醫(yī)生對(duì)這類骨折診斷能力相對(duì)較弱。Dhawal Goradia等研究報(bào)道放射科住院醫(yī)師依據(jù)頸椎普通CT片和X線片，對(duì)高位頸椎骨折的漏診或誤診率明顯高于低位頸椎骨折[3]。本文也比較了高年資和低年資骨科醫(yī)師通過頸椎普通CT片和X線片對(duì)高位頸椎骨折的判斷能力，結(jié)果也說明低年資骨科醫(yī)師對(duì)高位頸椎骨折診斷能力較差。

對(duì)于如何減少高位頸椎骨折漏診的發(fā)生，我們認(rèn)為重視頭面部外傷患者，并對(duì)其行常規(guī)的頸椎外傷排查，對(duì)于預(yù)防漏診非常關(guān)鍵。由于高位頸椎骨折多來源于頭頸部的直接外傷，因而在外傷過程中很容易累及頭面部的損傷。在本組病例中有超過90%的患者存在頭面部外傷，其中一位無頭面部損傷患者因?yàn)槠渫鈧麜r(shí)佩戴了安全帽。另外，在兩組關(guān)于腦外傷和頸椎損傷的大樣本調(diào)查中，也分別報(bào)道了腦外傷合并頸椎損傷的概率達(dá)到8.57%和6.92%[5，6]，這也說明頸椎骨折很容易合并頭面部外傷。其次，螺旋CT薄層掃描+二維重建的應(yīng)用可以明顯減少高位頸椎骨折的漏診[7-10]。由于普通頸椎CT斷層片，其掃描間距約5 mm，存在一定的掃描盲區(qū)。而螺旋CT薄層掃描層厚1～2 mm，通過二維重建圖像，層厚達(dá)到0.5 mm，并能進(jìn)行不同平面對(duì)結(jié)構(gòu)分析，避免了骨折部位的顯像缺失。同時(shí)螺旋CT掃描速度快，能在20～40s內(nèi)完成整個(gè)掃描過程，這明顯減少了患者的不配合導(dǎo)致的影像學(xué)偽影[9]。本組的研究數(shù)據(jù)顯示無論低年資醫(yī)師還是高年資骨科醫(yī)師根據(jù)螺旋CT的診斷準(zhǔn)確率都很高，無絕對(duì)漏診。因而，我們建議對(duì)于懷疑存在高位頸椎骨折病例應(yīng)常規(guī)給予螺旋CT薄層掃描；對(duì)于一些尚未配備螺旋CT的基層醫(yī)院，建議嚴(yán)格復(fù)查并進(jìn)行科室討論分析或至上級(jí)醫(yī)院行進(jìn)一步螺旋CT檢查。再次，在臨床工作中須承認(rèn)高位頸椎骨折的高漏診率以及高危險(xiǎn)性，對(duì)于因嚴(yán)重復(fù)合傷致無法詳細(xì)檢查或者首診時(shí)未確診骨折但始終存在頸部不適的患者，必須行嚴(yán)格隨訪。

為減少頸椎漏診導(dǎo)致的繼發(fā)損傷，對(duì)于急診患者早期無法排除頸椎外傷時(shí)，給予頸部制動(dòng)十分必要。本組病例中，有15 例在外傷后第一時(shí)間給予頸部常規(guī)性保護(hù)，未發(fā)生嚴(yán)重意外；另4 例骨折嚴(yán)重程度較低，在頸部發(fā)現(xiàn)不適癥狀后及時(shí)得到了頸部制動(dòng)治療，也未出現(xiàn)嚴(yán)重的繼發(fā)損傷。

綜上所述，高位頸椎骨折由于其多合并其他損傷，同時(shí)影像診斷難度高，因而容易被漏診。為減少高位頸椎骨折的漏診，必須重視頭面部外傷患者，同時(shí)建議行頸椎螺旋CT薄層掃描和二維重建以提高診斷的準(zhǔn)確性。為減少因漏診導(dǎo)致的繼發(fā)損傷，對(duì)于頸椎可疑損傷患者必須給予必要的頸部保護(hù)和嚴(yán)格隨訪。

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