陳欣，姜宏

(1.上海中醫(yī)藥大學，上海 201203；2.蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215009)

跟骨骨折臨床常見，70%～75%為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]，主要由垂直壓縮應力引起，導致跟骨高度喪失，寬度增加及距下關(guān)節(jié)面塌陷[2]。有移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療不當常造成跟骨畸形，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，腓骨長肌腱鞘炎等并發(fā)癥，致殘率達30%[3]，SandersⅡ型骨折是有移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是常見類型，微創(chuàng)手術(shù)治療具有優(yōu)勢[4]?；仡櫡治鎏K州市中醫(yī)醫(yī)院自2011年12月至2012年10月，運用跟骨復位器配合克氏針撬撥糾正跟骨寬度和跟骨關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)角，恢復跟骨解剖形態(tài)，具有臨床優(yōu)勢，取得滿意臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46 例51足，男38 例42足，女8 例9足；年齡26～55 歲，平均36.3 歲。致傷原因：全部為高處墜落傷。合并胸腰椎骨折6 例。入院后常規(guī)行跟骨正位、側(cè)位X線片，行CT平掃重建，骨折診斷分型均為Sanders Ⅱ型[5]。受傷至入院時間4 h～6 d，入院后1～3 d手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 在麻醉狀態(tài)下，患者側(cè)臥位，健肢在下屈膝45°，患肢在上伸直位。從跟腱兩側(cè)用電鉆自后上向前內(nèi)下方平行鉆入2枚3 mm的克氏針，鉆入深度為后柱與中柱交界處，不越過骨折線。先撬撥手法縱向復位關(guān)節(jié)面，助手用力跖屈前足，術(shù)者再將克氏針向跖側(cè)推擠以糾正跟骨塌陷、嵌插，恢復正常高度；然后跟骨復位器橫向擠壓恢復橫徑，運用跟骨復位器橫向快速擠壓，以恢復跟骨體寬度，最后克氏針軸向有限固定，X線透視寬度復位滿意，對位對線良好后，將克氏針再繼續(xù)鉆入到骰骨處，患足跖屈位內(nèi)固定。外加足背趾屈位石膏和跟骨“U”型石膏固定。

1.3 術(shù)后治療 術(shù)后常規(guī)止痛治療，保持釘眼干燥，防止感染。趾屈位石膏和跟骨U型石膏固定4周，更換石膏于功能位再固定2周，第6周門診拔除克氏針。第8周拆除石膏后開始踝關(guān)節(jié)的活動。術(shù)后2.5～3個月攝片確定骨愈合后逐漸完全負重行走。

2 結(jié) 果

46 例患者全部獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，平均10個月。所有患者無皮膚壞死，無釘?shù)栏腥?。術(shù)后隨訪，經(jīng)X線或CT掃描證實全部骨性愈合。4 例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，其中1 例有早期負重史。術(shù)后B?hler角、Gissanes角、跟骨寬度與術(shù)前相比較明顯改善(見表1)。按照Maryland足部功能評分，結(jié)果優(yōu)37足，良10足，可3足，差1足，優(yōu)良率達92.1%。

3 討 論

跟骨呈特定的幾何形狀的不規(guī)則立方體，結(jié)構(gòu)特點為海綿狀松質(zhì)骨，不同的作用力造成不同類型的骨折[7]，高能量軸向應力易使跟骨發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面塌陷，甚至發(fā)生距下關(guān)節(jié)移位[8]，其中骨折后跟骨外觀形態(tài)表現(xiàn)為長度的變化較小，高度和寬度變化最大[9]。跟骨骨折導致足部生物力

表1 跟骨復位器配合克氏針撬撥治療前后相關(guān)指標測量結(jié)果

學改變，可引起脊柱及髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病變，導致重大殘疾[2]。因此，對于跟骨骨折的治療目的是恢復后足的生物力學特點和功能，包括糾正跟骨的整體外形和長、寬、高等幾何參數(shù)，恢復距下關(guān)節(jié)面的平整，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生及跟骨畸形。

目前治療跟骨骨折的方法主要有優(yōu)先切開復位內(nèi)固定和經(jīng)皮克氏針撬撥復位內(nèi)固定。近年來，有限切開復位內(nèi)固定通過運用術(shù)前評估、符合跟骨生物力學特性的內(nèi)固定材料[10]確保跟骨的良好復位，達到堅強內(nèi)固定，早期活動。該手術(shù)治療方式已變成跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療的一種標準手術(shù)[11，12]。但是該手術(shù)適應證的較窄，同時術(shù)后較多報道伴隨軟組織損傷，切口感染、不愈合，瘢痕攣縮等并發(fā)癥，造成的危害甚至大于骨折本身的影響。經(jīng)皮克氏針撬撥復位屬于一種微創(chuàng)治療，在保證骨折的對線復位同時以較少的軟組織損害而保留較好的肢體功能[4]。有學者建議在基層醫(yī)院或不能保證手術(shù)滿意預后時建議行閉合復位微創(chuàng)手術(shù)[2]。但是單純的使用克氏針撬撥不能糾正跟骨寬度，手術(shù)中恢復跟骨寬度與B?hler角的矯正同等重要，因為很多跟骨骨折由于寬度引起的畸形未得到矯正導致跟骨病殘[6]。

跟骨復位器配合克氏針撬撥復位微創(chuàng)療法根據(jù)跟骨外圍為薄層皮質(zhì)骨，其余為松質(zhì)骨、位置表淺軟組織少的解剖特點以及特殊幾何形態(tài)，運用逆損傷機制，動靜結(jié)合的治療方法，先用克氏針撬撥恢復B?hler角，然后利用跟骨復位器橫向逆向擠壓恢復跟骨橫徑。跟骨復位器由可調(diào)式鉸鏈連接兩根操作桿和固定在操作桿上的卵圓形硅橡膠固定板組成(見圖1～2)，利用鉸鏈原理多角度發(fā)力，能提高操作的靈活性，整體設(shè)計可以避免二次骨折的發(fā)生對跟骨周圍軟組織的損害。通過撬撥、擠壓、固定三步系統(tǒng)治療跟骨SandersⅡ型骨折，使塌陷的跟距關(guān)節(jié)面得到較好的糾正，跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角及跟骨橫徑恢復，能有效降低跟骨寬度，增加高度，減少骨塊間隙，提高骨折復位率。復位效果確切、整復力強，技術(shù)操作簡便，可及時手術(shù)，創(chuàng)傷小，患者痛苦少，手術(shù)并發(fā)癥明顯減少，治療SandersⅡ型跟骨骨折療效優(yōu)勢顯著。

跟骨復位器配合克氏針撬撥復位微創(chuàng)療法治療SandersⅡ型骨折重視個性化的圍手術(shù)期治療。在術(shù)前評估、制定詳細的個體化治療及康復方案，手術(shù)過程中通過醫(yī)生雙手的手摸心會，做到對骨折損傷的正確判斷，利用逆損傷機制，借助鋼針杠桿力撬撥，跟骨復位器橫向瞬間加壓，既可恢復B?hler角、Gissanes角，又可矯正跟骨橫徑，恢復Peries角，大部分能順利恢復跟骨的正常解剖形態(tài)。結(jié)合個性化的圍手術(shù)期治療，均能達到滿意的長遠期療效。在操作過程中解剖復位有困難時，應以對線為優(yōu)先考慮。盡可能的達到骨折的功能復位，有時在術(shù)后影像學顯示骨折關(guān)節(jié)面復位失效，遇到上述情況時盡可能要求積極進行功能鍛煉，保證踝關(guān)節(jié)活動靈活性，為二期重建關(guān)節(jié)打下良好的基礎(chǔ)。

圖1 跟骨復位器大體圖

圖2 跟骨復位器設(shè)計圖

跟骨復位器配合克氏針撬撥治療SandersⅡ型骨折療效明顯，創(chuàng)傷小，醫(yī)療經(jīng)濟學優(yōu)勢明顯，利用跟骨骨折復位器既能夠克服常規(guī)嵌入錘擊敲打造成的骨折畸形，又能解決雙手擠壓矯正力量不足殘留增寬畸形，做到輕巧靈活，可瞬間發(fā)力，療效好，對人體組織無損害，安全性高，該方法為治療跟骨骨折的一種安全、有效的治療方法，但是該組病例資料樣本量較小，長期隨訪證據(jù)不夠，缺乏克氏針及跟骨復位器治療骨折的生物力學證據(jù)，尤其是缺乏安全性評價的證據(jù)。隨著計算機技術(shù)在醫(yī)學領(lǐng)域的發(fā)展，利用計算機信息技術(shù)研究跟骨骨折手術(shù)的生物力學機制及安全性評價，提高手術(shù)操作的準確度，減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高療效是今后研究的方向。

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