謝世隆，方楚權(quán)，嚴(yán)瑾，成釗敏，黃振盛

(廣東省深圳市龍崗區(qū)橫崗人民醫(yī)院，廣東 深圳 518115)

橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床十分常見，大多數(shù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外的簡單骨折通過手法復(fù)位和石膏外固定可獲得較滿意的療效。但對于橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，尤其是累及橈骨關(guān)節(jié)面、合并下尺橈關(guān)節(jié)分離的骨折以及橈骨遠(yuǎn)端陳舊性骨折，單純的石膏外固定很難做到關(guān)節(jié)面良好的對位和穩(wěn)定固定，而造成橈腕及橈尺關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致握力下降及頑固性腕關(guān)節(jié)疼痛[1，2]。近年來背側(cè)雙鋼板與掌側(cè)“T”型鋼板已逐漸成為治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的主要方法，本文回顧性分析了我們自2008年8月至2010年8月分別采用背側(cè)雙鋼板與掌側(cè)“T”型鋼板治療的28 例橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者的臨床資料，以探討兩種方法的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28 例，男8 例，女20 例；年齡31～65 歲，平均50.7 歲。小于40 歲4 例，40～59 歲6 例，60～69 歲12 例，大于等于70 歲6 例。左側(cè)11 例，右側(cè)17 例。所有骨折均為閉合性骨折。骨折按照AO分型，A3型4 例，B3型2 例，C1型5 例，C2型6 例，C3型11 例。致傷原因均為外傷。受傷至手術(shù)時間：15 例為入院后急診手術(shù)；13 例因局部腫脹明顯或有表皮擦傷，于4～5 d后腫脹消退、軟組織條件改善后再接受內(nèi)固定手術(shù)。根據(jù)治療方式不同分為雙鋼板組(采用背側(cè)雙鋼板)11 例和“T”型鋼板組(采用掌側(cè)“T”型鋼板)17 例。雙鋼板組采用AO 2.4 mm橈骨遠(yuǎn)端鎖定系統(tǒng)(locking compression plate-distal radius plate，LCP-DRP)。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

表1 雙鋼板組與“T”型鋼板組患者術(shù)前一般資料的比較

1.2 手術(shù)方法 雙鋼板組：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，沿橈骨縱軸方向切開皮膚，起自腕背Lister結(jié)節(jié)，向近端延伸約8 cm，沿皮膚切口方向于拇長伸肌腱橈側(cè)切開第3個伸肌腱鞘管，將拇長伸肌腱牽向橈側(cè)，在第2及第4伸肌腱鞘管分別行骨膜下剝離并牽向兩側(cè)，顯露整個橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)骨面。直視下行骨折復(fù)位，清理骨折端血腫和小的游離骨折塊，縱向牽引下用骨膜剝離子撬撥移位的骨折塊，拼復(fù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面和干骺端力線。使用2個相互成70°～90°角的鋼板，橈背側(cè)于第2伸肌間隔下放置的鋼板固定橈側(cè)柱對抗橈側(cè)移位，背尺側(cè)于第4伸肌間隔下放置的鋼板固定中間柱對抗背側(cè)移位。

“T”型鋼板組：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，該組患者均行橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)入路，自遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋橈側(cè)向近側(cè)做5 cm的縱切口，沿皮膚切口方向切開橈側(cè)腕屈肌腱腱膜管，將橈側(cè)腕屈肌腱牽向尺側(cè)，橈動脈牽向橈側(cè)，切開部分旋前方肌，顯露骨折端及移位的骨塊，酌情決定是否切開腕關(guān)節(jié)囊。骨折復(fù)位操作同雙鋼板組。選用適當(dāng)長度的掌側(cè)鎖定加壓鋼板固定。接骨板圓形的一側(cè)置于橈側(cè)，尺側(cè)區(qū)置于關(guān)節(jié)面下3 mm左右。調(diào)整好鋼板位置，首先在鋼板近端滑動孔擰入1枚皮質(zhì)骨螺釘臨時固定，不必完全旋緊(以便調(diào)整鋼板)，C型臂X線機(jī)透視，通過滑動孔調(diào)整鋼板位置，骨折復(fù)位，擰入其他鎖定螺釘固定。該鋼板遠(yuǎn)端有多個鎖定孔，且有各種方向，可根據(jù)骨折塊的位置充分固定橈骨遠(yuǎn)端橈側(cè)柱和中間柱?？p合旋前方肌、皮下和皮膚。

1.3 術(shù)后處理與療效評價 術(shù)后即開始指導(dǎo)進(jìn)行指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉?？捎猛箨P(guān)節(jié)支具保護(hù)性固定前臂于旋后位，4周后開始腕關(guān)節(jié)的主動活動。術(shù)后第1、4、8、24周攝X線片復(fù)查骨折復(fù)位及骨折愈合情況，并檢查腕關(guān)節(jié)功能。比較兩組患者的手術(shù)時間、骨折愈合時間、術(shù)后早期并發(fā)癥、術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥、腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等。并根據(jù)Arora等[2]關(guān)于橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位后的功能評價評定療效。

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)后獲隨訪12～16個月，平均14.4個月。掌傾角4°～15°，平均8.6°；尺偏角1°～25°，平均21.1°；橈骨軸向無短縮。16 例腕關(guān)節(jié)伸屈活動達(dá)健側(cè)活動度；6 例背伸近于健側(cè)活動度，但掌屈達(dá)健側(cè)70%～80%；5 例背伸及掌屈均只達(dá)健側(cè)50%～70%；1 例活動度為功能完全障礙。21 例患者屈伸活動時無疼痛，7 例患者有輕度疼痛主訴。兩組患者在掌傾角、尺偏角、骨折愈合時間、術(shù)后早期并發(fā)癥、腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)；但兩組患者在手術(shù)時間、術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：雙鋼板組早期并發(fā)癥3 例，主要為傷口愈合欠佳，經(jīng)治療均愈合；遠(yuǎn)期并發(fā)癥1 例，為伸拇長肌腱炎，骨折愈合后取出內(nèi)固定緩解?！癟”型鋼板組早期并發(fā)癥4 例，主要為疼痛及傷口愈合欠佳；遠(yuǎn)期并發(fā)癥6 例，主要為骨折復(fù)位丟失、肌腱黏連、滑膜炎，經(jīng)對癥處理有所緩解。根據(jù)Arora等[2]關(guān)于橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位后的功能評價進(jìn)行評定，雙鋼板組：優(yōu)6例，良4例，可1例，優(yōu)良率為90.9%；“T”型鋼板組：優(yōu)8例，良6 例，可2 例，差1 例，優(yōu)良率為82.4%。典型病例影像學(xué)資料見圖1～6。

3 討 論

臨床上橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療方法很多，包括保守治療和切開復(fù)位內(nèi)固定等，其選擇取決于骨折類型、移位程度及患者需求。對于需切開復(fù)位內(nèi)固定的患者，骨折遠(yuǎn)端移位方向、骨折類型等因素決定手術(shù)入路，一般有掌側(cè)及背側(cè)兩種手術(shù)入路。骨折遠(yuǎn)端移位向掌側(cè)為主時，通常選擇掌側(cè)入路；骨折遠(yuǎn)端移位明顯偏向背側(cè)時，則選擇背側(cè)入路；當(dāng)骨折發(fā)生于橈骨關(guān)節(jié)面中間時，一般也以掌側(cè)入路為佳。多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為采用掌側(cè)入路固定比背側(cè)入路固定更符合生物力學(xué)特點(diǎn)[1，4]，主要原因在于橈骨掌側(cè)骨床平坦、放置鋼板容易、易操作，也符合張力帶原則，且鋼板上有旋前方肌等軟組織覆蓋，可減少術(shù)后反應(yīng)和軟組織黏連、肌腱炎甚至肌腱斷裂等并發(fā)癥。而從背側(cè)入路，橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)軟組織較少，主要為肌腱及腱鞘等結(jié)構(gòu)，鋼板置入后容易引起外觀的改變，皮下易觸及，對患者產(chǎn)生一定的心理影響；若采用“T”型鋼板固定，拇長伸肌腱斜跨于鋼板上，腕關(guān)節(jié)活動后可能導(dǎo)致拇長伸肌腱長期磨損甚至斷裂。另外，背側(cè)切口可能破壞背側(cè)軟組織的完整性，術(shù)后反應(yīng)明顯，影響功能鍛煉。目前多數(shù)醫(yī)生傾向于使用掌側(cè)鎖定鋼板取代背側(cè)鋼板固定背側(cè)移位的橈骨遠(yuǎn)端骨折，并取得滿意療效，但仍存在爭議，一項對41 例采用掌側(cè)鎖定鋼板的研究[5]報道了4 例(9.7%)復(fù)位丟失及3 例(7.3%)需取出內(nèi)固定的肌腱激惹；而Orbay和Touhami[1]卻認(rèn)為掌側(cè)鎖定鋼板可治療大部分復(fù)雜骨折，并發(fā)癥較少，且并發(fā)癥主要由技術(shù)操作的缺陷所導(dǎo)致。

表2 雙鋼板組和“T”型鋼板組術(shù)中、術(shù)后情況的比較

圖1 腕關(guān)節(jié)術(shù)前正側(cè)位X線片示橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折

圖2 背側(cè)雙鋼板內(nèi)固定術(shù)后2周正側(cè)位X線片

圖3 術(shù)后1年正側(cè)位X線片示骨折全部愈合

圖4 腕關(guān)節(jié)術(shù)前正、側(cè)位X線片示橈骨遠(yuǎn)端A3型骨折

圖5 掌側(cè)“T”型鋼板內(nèi)固定術(shù)后2周正側(cè)位X線片

圖6 術(shù)后1年正側(cè)位X線片示骨折全部愈合

為了適應(yīng)橈骨背側(cè)的解剖結(jié)構(gòu)，避免伸肌腱的損傷，雙鋼板技術(shù)作為更精確的內(nèi)固定系統(tǒng)而被提出[6]。該技術(shù)基于尺橈骨遠(yuǎn)端的三柱理論：橈骨遠(yuǎn)端的橈側(cè)部分構(gòu)成外側(cè)柱，包括橈骨莖突和舟骨凹；橈骨遠(yuǎn)端的尺側(cè)部分構(gòu)成中間柱，包括月骨凹和乙狀切跡；尺骨遠(yuǎn)端、三角纖維軟骨復(fù)合體及下尺橈關(guān)節(jié)構(gòu)成內(nèi)側(cè)柱。雙鋼板技術(shù)使用兩塊相互成50°～70°角的鈦板，橈背側(cè)于第2伸肌間隔下放置的動力加壓鋼板固定橈側(cè)柱對抗橈側(cè)移位，背尺側(cè)于第4伸肌間隔下放置的“T”型鋼板固定中間柱對抗背側(cè)移位。雙板因橈骨遠(yuǎn)端的三角外形而成約60°的交角。對比AO 3.5 mm背側(cè)“T”型板、2.4 mm的雙鈦板及“π”型鋼板的生物力學(xué)研究顯示雙板具有最佳的強(qiáng)度和穩(wěn)定性[7]。2.4 mm雙鋼板可同時支持中間柱和外側(cè)柱，且直徑小，使固定更準(zhǔn)確，同時比AO 3.5“T”型鋼板對橈骨遠(yuǎn)端的骨質(zhì)情況影響更小。Sommer等[4]對69 例患者(年齡為26～58 歲)的研究發(fā)現(xiàn)：背側(cè)雙鋼板聯(lián)合骨移植將會更廣泛地用于治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，特別是年輕患者。后來Rikli等[8]發(fā)現(xiàn)雙鋼板技術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折取得了較好療效。

Lin等[9]對雙鋼板技術(shù)中兩板放置的角度(50°～70°)提出了質(zhì)疑，他們通過有限元分析對兩板角度放置成50°、70°及90°來比較不同角度間的穩(wěn)定性。最后他們得出結(jié)論：隨著角度增大，固定的穩(wěn)定性增高，兩板放置成90°角是最穩(wěn)定的。以往所采用的背側(cè)“T”型鋼板，遠(yuǎn)端放置的螺釘釘帽容易刺激伸肌腱而引起肌腱激惹以及針?biāo)蓜拥炔l(fā)癥，出現(xiàn)肌腱黏連、刺激及斷裂情況多于掌側(cè)入路。雙鋼板可以盡量避免此類并發(fā)癥。Rikli等[8]通過對患者術(shù)后1年隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，接受改良雙板技術(shù)的患者沒有發(fā)生肌腱激惹和針?biāo)蓜拥炔l(fā)癥，但這種改進(jìn)仍有待臨床進(jìn)一步證實(shí)。本研究中背側(cè)雙鋼板放置角度為70°～90°，術(shù)后遠(yuǎn)期未見明顯肌腱激惹和針?biāo)蓜拥炔l(fā)癥，與以上學(xué)者的研究結(jié)果相似。

本研究中，背側(cè)雙鋼板技術(shù)因需置入兩塊鋼板，手術(shù)時間相對較長。橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后的常見并發(fā)癥包括：神經(jīng)損傷、骨折端再移位、肌腱黏連、肌腱斷裂、骨不愈合等。過度牽拉致神經(jīng)損傷，經(jīng)對癥治療均獲痊愈。而掌側(cè)入路顯露骨折需切斷旋前方肌，易造成術(shù)后前臂旋轉(zhuǎn)功能的影響。Matschke等[10]研究顯示掌側(cè)入路在早期腕功能恢復(fù)要優(yōu)于背側(cè)入路，但兩種入路2年以上的遠(yuǎn)期效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究中掌側(cè)固定組在術(shù)后8周時腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)稍差，考慮是由于旋前方肌過多剝離置入鋼板后，未能將旋前方肌縫回橈骨附著處，導(dǎo)致旋前方肌功能障礙。采用背側(cè)雙鋼板治療后，肌腱刺激較早期的普通背側(cè)鋼板有所降低，體現(xiàn)了2.4 mm內(nèi)固定系統(tǒng)精確和微小化優(yōu)勢，且內(nèi)固定螺釘?shù)乃蓜勇瘦^掌側(cè)鋼板低。對于骨折塊多向背側(cè)移位并向兩側(cè)移位明顯的橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，本研究顯示背側(cè)雙鋼板手術(shù)固定效果及后期功能均良好。同時，根據(jù)本研究結(jié)果，背側(cè)雙鋼板較掌側(cè)“T”型鋼板治療A、B型骨折效果可能較好，但因病例數(shù)太少，尚不能體現(xiàn)此觀點(diǎn)。

本研究顯示采用掌側(cè)或背側(cè)鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折，各有其適應(yīng)證和優(yōu)、缺點(diǎn)，背側(cè)雙鋼板技術(shù)手術(shù)時間相對延長，但遠(yuǎn)期并發(fā)癥較掌側(cè)鋼板相對較少，但只要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中仔細(xì)恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面，盡量達(dá)到橈骨遠(yuǎn)端骨折解剖復(fù)位的要求，術(shù)后及時、嚴(yán)格隨訪指導(dǎo)功能鍛煉，無論掌側(cè)或背側(cè)鋼板內(nèi)固定，都可獲得滿意療效。隨著研究的不斷深入和治療經(jīng)驗(yàn)的不斷總結(jié)，橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療將會取得更好的療效。

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