沈國(guó)蔚，林靖峰，顏世昌，顧章平

(南京明基醫(yī)院，南京醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210019)

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)因在治療骨惡性腫瘤取得良好的效果而得以廣泛開(kāi)展，但PVP不能恢復(fù)已壓縮的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)的椎體高度及矯正后凸畸形。1998年起國(guó)內(nèi)外相繼開(kāi)展的經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)能有效恢復(fù)椎體高度，矯正脊柱后凸畸形，但其專用器械目前價(jià)格昂貴，不利于國(guó)內(nèi)廣泛開(kāi)展。自2011年2月至2012年8月，筆者在過(guò)伸體位復(fù)位后進(jìn)行PVP治療新鮮OVCF 35 例41椎，臨床療效肯定，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組共35 例41椎，男10 例，女25 例；年齡60～92 歲，平均(75.7±7.3) 歲?；颊呔胁煌潭鹊耐鈧罚〕绦∮?4 d，所有患者均根據(jù)各項(xiàng)輔助檢查明確診斷。術(shù)前DEXA檢查，T值平均-2.7±0.2(-3.0～-2.5)。6 例患者有2節(jié)段椎體骨折，29 例患者為單個(gè)椎體骨折，其中T81椎，T101椎，T113椎，T1212椎，L118椎，L23椎，L31椎，L41椎，L51椎。

1.2 方法

1.2.1 過(guò)伸體位復(fù)位 患者入院后即取平臥位，在傷處使用沙袋或毛巾墊高5 cm，口服塞來(lái)昔布200mg每日兩次止痛治療。術(shù)中患者采用的體位為俯臥位，用弓形架將患者的胸髖部墊起，使其腹部保持一個(gè)懸空的狀態(tài)，患者的脊柱盡量地過(guò)伸，利用身體的重力進(jìn)行復(fù)位。同時(shí)術(shù)者在患者的一側(cè)，雙手進(jìn)行交叉重疊，放在患者的病椎棘突部位處，給予患者一個(gè)垂直的力量進(jìn)行按壓。

1.2.2 PVP手術(shù)操作 局部麻醉，C型臂X線機(jī)監(jiān)視。正位下將骨穿針?lè)謩e經(jīng)左、右兩側(cè)椎弓根穿入至椎體，側(cè)位觀察進(jìn)針尖到距椎體前壁1/3后停止。若為多個(gè)椎體骨折，先在正位下依次穿入骨穿針，再轉(zhuǎn)側(cè)位觀察進(jìn)針尖深度及角度，以減少手術(shù)時(shí)間。常溫下調(diào)制骨水泥抽入配套注射器內(nèi)，當(dāng)骨水泥呈牙膏狀時(shí)注入傷椎椎體內(nèi)。透視下逐步注入，觀察骨水泥分布情況，邊注入邊將套管退至椎體后緣，如其要超出椎體時(shí)應(yīng)停止操作。觀察患者的雙下肢活動(dòng)情況。術(shù)后平臥24 h，第2天允許患者下床行走。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)前及術(shù)后VAS評(píng)分，骨水泥注入量、分布及并發(fā)癥情況。復(fù)查X線片，測(cè)量病椎治療前后椎體前緣、中線高度及脊柱Cobb角變化。

1.4 隨訪 所有患者在出院后均進(jìn)行隨訪工作，隨訪時(shí)間為12～30個(gè)月，平均18.2個(gè)月?；颊唠S訪時(shí)進(jìn)行X線檢查，以了解患者的疾病恢復(fù)情況。

2 結(jié) 果

本組35 例41椎均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為20～85 min，平均(35.0±14.1) min。椎體骨水泥注入量為1.8～9 mL，平均(4.6±1.6) mL。VAS評(píng)分、椎體前中部高度及

基金項(xiàng)目：2011年度南京醫(yī)科大學(xué)科技發(fā)展基金項(xiàng)目(2011NJMU060)

Cobb角術(shù)后較術(shù)前均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。術(shù)中、術(shù)后發(fā)現(xiàn)6個(gè)椎體存在少量骨水泥滲漏，其中4 例滲漏到前縱韌帶后方與椎體的間隙中，2 例滲漏至椎間隙中，均未出現(xiàn)脊髓神經(jīng)根損傷等臨床癥狀。典型病例為一60 歲男性患者，T12椎體壓縮性骨折，典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～4。

表1 患者治療前后VAS評(píng)分、椎體前中部高度及Cobb角變化情況

圖1 T12椎體壓縮性骨折術(shù)前正側(cè)位X線片

圖2 T12椎體壓縮性骨折術(shù)前CT

圖3 T12椎體壓縮性骨折術(shù)后正側(cè)位X線片

圖4 T12椎體壓縮性骨折術(shù)后CT，見(jiàn)骨水泥分布于椎體前2/3

3 討 論

隨著人口老齡化，老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折已成為老年人常見(jiàn)病、多發(fā)病。傳統(tǒng)方法是臥床休息、止痛藥物等治療，但常增加臥床并發(fā)癥、遺留疼痛等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。近年來(lái)，PVP和PKP在國(guó)內(nèi)外得到很好的應(yīng)用，具有創(chuàng)傷小、迅速緩解疼痛、穩(wěn)定骨折椎體、早期下地等作用。文獻(xiàn)[1，2]報(bào)道PVP的疼痛緩解率達(dá)80%～95%，該術(shù)式缺點(diǎn)[3]是骨水泥滲漏率較高，椎體高度恢復(fù)較差。而PKP[4]通過(guò)球囊擴(kuò)張恢復(fù)椎體高度，在椎體內(nèi)產(chǎn)生空腔，低壓下注入骨水泥，因此骨水泥滲漏率較低，但其價(jià)格昂貴，大多數(shù)患者不能接受。

有研究[5]指出，在過(guò)伸位狀態(tài)下利用韌帶、椎間盤(pán)的牽拉作用，可使壓縮區(qū)的骨質(zhì)密度恢復(fù)正?；蚪档停踔猎趬嚎s區(qū)的局部形成空腔，使傷椎高度得到部分恢復(fù)。本組采取過(guò)伸體位復(fù)位，利用體位重力作用，部分恢復(fù)傷椎的高度及矯正后凸畸形后注入骨水泥，一定程度上減少灌注骨水泥時(shí)的阻力，減少了骨水泥外漏的風(fēng)險(xiǎn)。

PVP治療原理主要是通過(guò)骨水泥的注入使椎體的細(xì)微骨折得到固定[6]，恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性從而緩解疼痛。關(guān)于骨水泥的注射量，由于椎體骨折的程度、椎體大小均不同，無(wú)法量化，目前認(rèn)為PVP術(shù)后療效與骨水泥注入量不成正比[7]，而且骨水泥注入量過(guò)大滲漏風(fēng)險(xiǎn)必然增加。筆者灌注骨水泥的量主要參考術(shù)前椎體壓縮程度、復(fù)位情況，以在C型臂X線機(jī)透視下嚴(yán)密觀察骨水泥擴(kuò)散到椎體后緣為度。同時(shí)，在骨水泥呈牙膏狀時(shí)注射可有效控制骨水泥外漏，提高PVP手術(shù)的安全性。本組35 例41椎每個(gè)椎體注入骨水泥1.8～9 mL，平均4.6 mL，6 例出現(xiàn)滲漏，均無(wú)臨床癥狀，術(shù)后VAS評(píng)分明顯下降，癥狀明顯緩解。

本研究體會(huì)：a)術(shù)前病例選擇非常重要，必須行CT或MRI明確無(wú)椎體后壁破裂；b)本組患者均為高齡，不能長(zhǎng)時(shí)間俯臥位，需有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生完成手術(shù)，減少手術(shù)時(shí)間；c)C型臂透視下，骨水泥牙膏狀時(shí)注入，可有效減少骨水泥滲漏，提高PVP手術(shù)的安全性；d)在椎體成形術(shù)前及術(shù)中采用過(guò)伸體位輔助復(fù)位，可部分恢復(fù)椎體高度，矯正后凸畸形，減少骨水泥滲漏。

綜上所述，筆者研究認(rèn)為過(guò)伸體位復(fù)位結(jié)合PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折簡(jiǎn)單易行，可有助于恢復(fù)椎體高度，矯正后凸畸形，且較PKP費(fèi)用低，實(shí)用性強(qiáng)。

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