李華龍，孔圳，孫永建

(1.廣東醫(yī)學院，廣東 湛江 524003；2.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東 廣州 510515)

馬蹄足是小兒骨科常見的畸形之一，主要病理改變是由于跟骨、距骨、舟骨等位置失常，導致肌力不平衡引起局部肌腱攣縮，是由軟組織和骨關節(jié)復合病理改變所引起的三維畸形。踝部皮膚血供較差，皮下軟組織相對缺乏，傳統(tǒng)手術在治療過程中容易引起皮膚缺血壞死、術后繼發(fā)感染、軟組織瘢痕攣縮等并發(fā)癥。傳統(tǒng)的外科手術治療術后復發(fā)率較高，約20%左右[1]。Ilizarov技術通過在足踝部安裝三維的外固定支架，通過逐漸緩慢的牽伸來糾正馬蹄內(nèi)翻足畸形。2009年1月至2012年6月利用Ilizarov外固定架治療25 例30足僵硬性馬蹄內(nèi)翻足，近期療效滿意，現(xiàn)報告如下。

基金項目：廣州市白云區(qū)科技項目(2011-KZ-57)；*本文通訊作者：孫永建

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組馬蹄內(nèi)翻足畸形男20 例，女5 例；年齡4～12 歲，平均6.8 歲。其中右足7 例，左足13 例，雙足5 例。病因：先天性僵硬型馬蹄內(nèi)翻足15 例，其中1 例合并雙手、雙足多發(fā)并指畸形，外傷后馬蹄足8 例，腦癱后遺馬蹄內(nèi)翻足畸形2 例。本組8 例10足曾于外院行軟組織松解、石膏固定術，術后畸形復發(fā)，但僵硬程度較其余患者輕。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前對患者常規(guī)測量足部及踝關節(jié)X線，測量三個角度，即正位跟距角(talocalcaneal angle of anteroposterior radiograph，TCA-AP)、側位跟距角(talocalcaneal angle of lateral radiograph，TCA-LAT)、正位距骨-第1跖骨角(talo-first metatarsal angle of anteroposterior radiograph，TMT1-AP)，并記錄相關數(shù)據(jù)。選擇合適的外固定架，馬蹄足矯形架由兩個脛骨圓環(huán)、一個跟骨半環(huán)和一個跖骨半環(huán)構成，根據(jù)患肢小腿的長度及周徑，足的大小和足部畸形的程度選擇合適的組件，環(huán)形結構與皮膚軟組織之間的間隙至少應保持在3～4 cm，防止術后皮膚壓傷。在患肢上進行預裝，以便調(diào)整，同時節(jié)省手術時間。脛骨處安裝兩個圓環(huán)，圓環(huán)之間用3或4根螺桿固定；跟骨部分則安裝一半環(huán)裝置，半環(huán)與脛骨遠端的圓環(huán)之間則由帶鉸鏈關節(jié)的螺紋桿連接；跖骨處為一個半環(huán)裝置，兩側由2根螺紋桿和足部的半環(huán)裝置相連接，且前足的半環(huán)與脛骨遠端的圓環(huán)之間、跟骨的半環(huán)與脛骨遠端圓環(huán)之間，跨過踝關節(jié)，各由1根帶彈簧的牽伸桿連接。

1.2.2 手術方法 25 例患者全部采用全麻，仰臥位，根據(jù)患兒的年齡、畸形嚴重程度及軟組織攣縮情況選擇不同的手術方案治療。小切口跖腱膜松解15足；跟腱內(nèi)側切口Z字延長9足；背伸距下關節(jié)緊張或者屈趾肌腱緊張者，行屈趾肌腱及距下關節(jié)內(nèi)側松解，對于存在內(nèi)外翻肌力明顯失衡者，行脛骨前肌外移術。首先行軟組織有限松解，然后根據(jù)術前預先組裝好的外固定架位置，在小腿相應部位確定兩脛骨圓環(huán)的固定平面，分別用2枚交叉克氏針固定兩圓環(huán)，克氏針交角約50°，于跟骨結節(jié)處用垂直于跟骨矢狀面交叉穿入2枚2 mm克氏針固定跟骨半環(huán)，再用1枚2 mm克氏針橫行貫穿5個跖骨遠端固定前足的半環(huán)。用張力鉗將拉緊各克氏針，張力維持在700～1 000 N，擰緊鋼針固定夾。然后將術前組裝各環(huán)之間的連接桿及牽伸桿固定于相應位置。

1.2.3 術后處理 對于針道的處理，需要每周更換3次針道邊緣傷口敷料，防止針道感染，針道口局部紅腫反應消失后可停止更換敷料。術后第5天局部疼痛、腫脹減輕后即可進行牽伸，通過旋轉相應的螺紋桿逐漸矯正患足的畸形，矯正患足內(nèi)收、內(nèi)翻畸形后，再進行下垂畸形的矯正。作者采用1 mm/d，6次/d(外固定架旋轉螺母上有6個刻度，螺母旋轉1周即可調(diào)整1 mm)的速度進行矯形，旋轉速率可適當調(diào)整，但應確保足踝部的感覺、血運情況沒有異常，并且矯形過程中足踝沒有明顯的疼痛。一般1周內(nèi)患者即可出院，將調(diào)整方法教于患者家屬后，讓其在院外進行自我調(diào)整，術后每間隔2周復查X線，觀察踝關節(jié)間隙及距骨的位置。待所有畸形得到糾正后，繼續(xù)逐步牽伸，使患足處于輕微過度牽伸狀態(tài)，按照Wolff定律，在佩戴外固定情況下負重行走4～6周，之后于全麻下將外固定架拆除，針道口消毒后用無菌敷料貼包扎，用石膏或者支具將患足繼續(xù)固定于矯形位4周。

2 結 果

本組25 例患者佩戴外固定架時間8～16周，平均固定時間14周，所有患者均獲得隨訪，隨訪時間8個月～2年，平均隨訪12個月。所有患者在矯形過程中未見血管神經(jīng)損傷等癥狀，5 例患者跖骨針道出現(xiàn)輕度感染，均給予加強換藥、局部抗生素應用后針道口結痂。按Garceau標準評定：優(yōu)23足，良4足，差3足，優(yōu)良率達90%。其中1 例1足固定架拆除6個月后前足內(nèi)收畸形復發(fā)，2 例2足有較明顯的跗骨間關節(jié)僵硬，但其負重力線均與正常兒童無明顯差異，其余家長對于患兒足部的外觀、穿鞋及行走功能的糾正均十分滿意。

TCA-AP及TCA-LAT角度明顯增大(P<0.001)，TMT1-AP角度明顯減小(P<0.001)。詳細資料見表1。

表1 Ilizarov技術治療前后足部角度對比

典型病例為一5 歲患者，2009年診斷為雙側先天性馬蹄內(nèi)翻足，于2009年4月在外院行雙側跟腱延長、脛前肌外移、管型石膏外固定，術后第2年雙足畸形復發(fā)，右足畸形較重。2010年10月來我院就診，予以行右足跖腱膜切斷加Ilizarov外固定架矯形術，術后2.5個月畸形完全糾正，將外固定架拆除并同時將其轉移至左足進行畸形矯正，術后1.5個月拆除外固定。術后雙足畸形得到矯正，活動時未見疼痛等癥狀。手術前后影像學資料見圖1～7。

圖1 術前雙足外觀照

圖2 術前雙足負重位照片

圖3 右足環(huán)形外固定架術后照片

圖4 2.5個月后畸形矯正，外固定架拆除

圖5 右足拆除外固定架后，固定到左足，1.5個月后拆除

圖6 拆除外固定架后雙足足背照

圖7 拆除外固定架后雙足足底照

3 討 論

馬蹄內(nèi)翻足是小兒骨科最常見的畸形之一，其畸形包括足下垂，前足內(nèi)收內(nèi)翻，后足的內(nèi)收內(nèi)翻畸形，同時伴隨軟組織的攣縮。僵硬型馬蹄足的治療本身較為困難，傳統(tǒng)手術很難一次糾正足踝部的三維畸形，且手術創(chuàng)傷較大，存在術后皮膚壞死、瘢痕組織攣縮、畸形復發(fā)等并發(fā)癥，對于截骨術或其他關節(jié)融合術的患者，由于術后長時間反復外固定有可能造成關節(jié)僵硬，長期效果不佳。

Ilizarov技術廣泛應用于骨折、骨不連、骨缺損以及畸形的治療[2，3]，其理論核心為張力-應力法則(law of tension stress，LTS)，即活生物組織在持續(xù)、穩(wěn)定、緩慢牽拉下能刺激細胞分裂，組織再生和活躍生長[4]。同時組織學研究表明先天性馬蹄內(nèi)翻足是一種發(fā)育性畸形，胎兒組織學研究發(fā)現(xiàn)新生的韌帶含有豐富的膠原蛋白，具有彈性，可被緩慢牽拉而舒展不引起任何傷害[5]，這與LTS法則是相吻合的。近年來Iizarov技術應用于馬蹄足的治療取得的效果已被國內(nèi)外學者廣泛認可[6-8]，該技術的特點：a)足部不同的畸形外固定架安裝及操作方法不同[9]，Ilizarov牽伸器組合裝置通過圓環(huán)、半環(huán)及螺紋桿組裝成的三維結構，能夠針對于不同程度的畸形按照三維方向進行壓縮、延長，利用外固定產(chǎn)生的張力對足部骨及軟組織逐步牽張，而逐步矯正足踝部的復雜畸形。b)在肢體上的操作僅限于閉合穿針安裝矯形器，操作時間較短，對局部軟組織損傷較小，在不截骨的前提下可以同時矯正足部的三維畸形，對足部的長度及外形影響小。c)可以直接對皮膚軟組織的活性和足踝功能進行評估，矯正速率也可以根據(jù)實際情況進行調(diào)整[1，7]。相對于傳統(tǒng)手術，該技術操作簡單，方法教予患者后可進行調(diào)整，縮短了住院時間，同時也減輕了患者的經(jīng)濟負擔。d)矯形期間可適當負重行走，一般術后1周后可扶拐行患足適當負重鍛煉，它可以有效改善患肢肌肉廢用性萎縮，適當活動可增加局部血液循環(huán)，有利于關節(jié)的的塑造和改建。e)外固定架拆除后，足部石膏或支具等外固定的應用非常重要，在應用外固定時應當特別注意足弓的塑形，防止扁平足的發(fā)生，同時一些殘余的畸形也可以通過石膏得到很好的糾正。f)由于外固定架佩戴時間較長，且大部分時間在院外進行矯形，在矯形過程中要隨時檢查固定螺帽及連接裝置，避免固定失效導致矯形失敗，同時要求患者定時復查，根據(jù)X線結果適當調(diào)整矯形方案。

Ilizarov技術也存在相應的并發(fā)癥，最常見的就是針道感染，Barbary等[10]對52位馬蹄足患者應用Ilizarov外固定架治療，大部分孩子出現(xiàn)了針道感染癥狀，給予抗生素治療后多數(shù)痊愈，但是其中5足需要將感染部位的克氏針拔除。本組5 例患者出現(xiàn)針道輕度感染癥狀，經(jīng)過對應處理后未進展為深部感染，總結原因在于術后2周內(nèi)要嚴格進行針道的消毒，定期更換安爾碘敷料，必要時適當局部應用抗生素。神經(jīng)血管損傷較為少見，要求術者對解剖熟知，并且嚴格執(zhí)行外固定架操作技術。同時在調(diào)整外固定架期間根據(jù)患肢的血運、感覺來調(diào)整矯形速度，如果足踝部皮膚顏色改變或患者疼痛較為明顯時，需要暫停牽拉過程，必要時可向相反方向調(diào)整螺紋。兒童馬蹄內(nèi)翻足的X線檢查有助于評價畸形，選擇治療方案并可以評價矯形效果，然而之前馬蹄內(nèi)翻足研究大都未進行影像學評估。Refai等[11]對復發(fā)馬蹄足的患兒進行了TCA-AP、TMT1-AP以及側位跟骨-第1跖骨角的測量，其文獻中進行TCA-AP測量時使用的X線包含足部正位及踝關節(jié)正位片，可能使測量結果存在一定的誤差。兒童馬蹄內(nèi)翻足可用測量指標如下[12]，正位X線片：a)正位跟距角；b)跟骨-第2跖骨角；c)距骨-第1跖骨角；側位X線：a)側位跟距角；b)跟骨-第1跖骨角；c)脛跟角；d)脛距角；f)距骨-第1跖骨角；g)跟距指數(shù)。距跟角主要用來評價足內(nèi)外翻的變形程度及治療效果，由于兒童的生長發(fā)育，不同年齡段的測量數(shù)據(jù)也存在一些差異，足部正位X線上：在非負重位下1 歲以內(nèi)一般為40°，隨著年齡增大逐漸減小，直到8 歲時固定在20°～30°；側位X線：非負重位下1 歲以內(nèi)40°，7 歲以后20°～30°。距跟指數(shù)正常值通常大于40，可用來對矯形效果進行綜合評價。距骨-第1跖骨角可以用來評價前足的變形情況，足正位X線距骨-第1跖骨角的范圍為0～20°。由于脛距角等投照需要高度背伸體位，兒童往往難以配合，測量較為困難。本研究不足之處就在于受到X線體位的限制，不能對所有的測量指標進行系統(tǒng)的評估，從而提供更多的影像學支持。

Ilizarov技術通過應用LTS法則，利用外固定架使受牽拉的組織產(chǎn)生應力，刺激骨及軟組織的再生，使得紊亂的關節(jié)內(nèi)骨、軟組織重新排列，從而畸形得到矯正。相對傳統(tǒng)手術其具有創(chuàng)傷小、操作簡單、安全并能早期活動的優(yōu)點，但是矯形過程中必須嚴格按照Ilizarov技術原則操作，術后調(diào)整需綜合足部感覺、血運等情況進行適當調(diào)整，這樣才能有效避免并發(fā)癥的發(fā)生，達到有效的矯形目的。對馬蹄足X線的測量評估能有效的反應矯形治療效果，為矯形過程提供了影像學支持。綜上所述，Ilizarov技術矯治兒童僵硬型馬蹄足畸形安全、微創(chuàng)、療效可靠，值得臨床上推廣，其影像學評估可作為評價矯形效果的有效指標。但是由于本組病例隨訪時間較短，遠期療效仍待進一步的隨訪觀察。

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