劉曉峰，李文強(qiáng)，劉金凱，唐先忠，賽比江

(新疆伊犁哈薩克自治州友誼醫(yī)院骨二科，新疆 伊寧 835000)

脛骨遠(yuǎn)端骨折臨床較常見(jiàn)，脛骨遠(yuǎn)端軟組織薄弱，骨折部的皮膚及軟組織條件差。傳統(tǒng)手術(shù)方法切開(kāi)復(fù)位、鋼板內(nèi)固定對(duì)局部軟組織條件要求高，需要廣泛剝離軟組織及骨膜，對(duì)骨折端血運(yùn)破壞嚴(yán)重[1]。經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)對(duì)骨折局部組織損傷小，手術(shù)時(shí)間短，出血量少。我院2007年1月至2012年12月期間對(duì)兩組脛骨遠(yuǎn)端骨折患者實(shí)施手術(shù)，29 例(觀察組)應(yīng)用解剖型鎖定鋼板經(jīng)皮微創(chuàng)治療，27 例(對(duì)照組)應(yīng)用常規(guī)開(kāi)放性手術(shù)。兩組患者分別在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院日、踝關(guān)節(jié)功能保留及Johner-wruhs評(píng)分上進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)觀察組患者較對(duì)照組患者取得了更為滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察組共29 例，其中男19 例，女10 例；年齡22～62 歲，平均43 歲；左側(cè)12 例，右側(cè)17 例；根據(jù)AO分型，A1型8 例，A2型5 例，A3型4 例，B1型6 例，B2型3 例，C1型2 例，C2型1 例。受傷原因：交通傷13 例，摔傷7 例，重物砸傷6 例，其他原因致傷3 例。閉合性骨折26 例，開(kāi)放性骨折3 例。單純脛骨下段骨折4 例，合并腓骨骨折25 例。對(duì)照組共27 例，其中男18 例，女9 例；年齡26～55 歲，平均37 歲。左側(cè)10 例，右側(cè)17 例。根據(jù)AO分型，A2型3 例，A3型5 例，B1型7 例，B3型6 例，C1型3 例，C2型1 例，C3型2 例。受傷原因：交通傷14 例，摔傷5 例，重物砸傷4 例，其他原因致傷4 例。閉合性骨折21 例，開(kāi)放性骨折6 例。

1.2 治療方法 根據(jù)小腿腫脹情況及有無(wú)軟組織挫傷等制定治療策略，軟組織條件較好的閉合性骨折可給予石膏托固定或跟骨牽引，于傷后3～5 d手術(shù)治療；軟組織條件較差的閉合性骨折先行跟骨牽引，于7～10 d待腫脹消退皮膚出現(xiàn)皺褶后手術(shù)治療；開(kāi)放性骨折急診行清創(chuàng)、跟骨牽引術(shù)，待軟組織條件好轉(zhuǎn)傷口情況穩(wěn)定后行手術(shù)治療。觀察組手術(shù)采用硬膜外麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)應(yīng)用止血帶。合并腓骨下段骨折者內(nèi)固定時(shí)，先用1/3管狀鋼板或解剖型鋼板固定，然后在C型臂X線機(jī)輔助下手法復(fù)位脛骨骨折斷端，確認(rèn)下肢無(wú)成角、旋轉(zhuǎn)、短縮畸形。自內(nèi)踝處做一3～4 cm的弧線切口，切開(kāi)深筋膜，沿著脛骨下段內(nèi)側(cè)面用骨膜剝離器在內(nèi)測(cè)深筋膜與骨膜間建立潛行隧道。使用脛骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板自內(nèi)踝切口經(jīng)隧道向近端插入，置于脛骨前內(nèi)側(cè)，在鋼板近端做一長(zhǎng)約2 cm的橫型皮膚切口，用2枚克氏針臨時(shí)固定，透視檢查復(fù)位滿意后，用鎖定鋼板導(dǎo)向器逐一鉆孔，在骨折兩斷端各擰入至少3枚鎖定螺釘固定，C型臂透視鋼板及骨折位置良好后，沖洗切口后逐層縫合。對(duì)照組采用常規(guī)小腿前側(cè)長(zhǎng)弧形切口，分離組織，復(fù)位骨折，鋼板內(nèi)固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后用厚棉墊適度加壓包扎，抬高患肢，常規(guī)抗炎、脫水對(duì)癥治療，加強(qiáng)換藥，注意切口愈合情況。

2 結(jié) 果

兩組患者均獲得隨訪，觀察組時(shí)間8～24個(gè)月，平均隨訪16個(gè)月。所有患者切口均一期愈合，無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)，無(wú)骨不連、骨延遲愈合的發(fā)生。

2.1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院日比較結(jié)果 與對(duì)照組比較，觀察組有比較明顯的優(yōu)勢(shì)(P<0.05)，詳細(xì)資料見(jiàn)表1。

表1 兩組骨折手術(shù)時(shí)間和出血量比較

2.2 兩組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)分情況 兩組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)按Johner-wruhs[2]評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，觀察組患者總體優(yōu)良率較對(duì)照組高(P<0.05)，詳細(xì)資料見(jiàn)表2。

表2 兩組骨折踝關(guān)節(jié)評(píng)分情況

2.3 兩組患者的骨折愈合時(shí)間、踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈度數(shù)的結(jié)果 統(tǒng)計(jì)分析說(shuō)明經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)具有比較明顯的優(yōu)勢(shì)(P<0.05)，詳細(xì)資料見(jiàn)表3。

表3 兩組骨折愈合時(shí)間和踝關(guān)節(jié)功能比較

3 討 論

脛骨遠(yuǎn)端皮膚軟組織覆蓋少，特別是脛骨遠(yuǎn)端1/3血供差，易發(fā)生骨折延遲愈合及不愈合。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)對(duì)骨折局部軟組織及血供造成進(jìn)一步的破壞，手術(shù)后并發(fā)癥較多，治療上存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。Krettek等(1997年)在微創(chuàng)外科技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展出經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)，該技術(shù)已廣泛應(yīng)用于脛骨及股骨骨折的治療中并取得良好的臨床效果。程國(guó)林等[3]應(yīng)用解剖型鎖定鋼板經(jīng)皮技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折，優(yōu)良率達(dá)91.6%。應(yīng)用脛骨內(nèi)側(cè)微創(chuàng)解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)，能有效地解決軟組織問(wèn)題，減少了對(duì)骨折處內(nèi)環(huán)境的干擾，血運(yùn)保護(hù)好[4]。通過(guò)可靠的間接復(fù)位、準(zhǔn)確定位及鋼板插入技術(shù)，手術(shù)時(shí)避免了骨膜剝離及周圍軟組織廣泛分離，可以最大限度地保護(hù)骨折端的血供，為骨折及皮膚愈合提供了條件。我院自2007年1月至2012年12月期間，分別對(duì)兩組患者實(shí)施常規(guī)開(kāi)放手術(shù)及經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后對(duì)兩組患者在平均臨床愈合時(shí)間、Johner-wruhs評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院日、踝關(guān)節(jié)背伸跖屈角度方面進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)較開(kāi)放手術(shù)具有比較明顯的優(yōu)勢(shì)，且經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)能夠最大限度的保留踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，提高患者的生活質(zhì)量。

現(xiàn)在，骨折治療觀念已經(jīng)由國(guó)際內(nèi)固定協(xié)會(huì)AO理念向生物學(xué)內(nèi)固定BO理念的轉(zhuǎn)變。人們認(rèn)識(shí)到利用合理的復(fù)位技術(shù)盡量保護(hù)骨折的血運(yùn)，強(qiáng)調(diào)有效地固定而非堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定達(dá)到骨折合理的生理固定是至關(guān)重要的[5]。近年來(lái)，經(jīng)皮鎖定解剖型鋼板技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折在臨床廣泛應(yīng)用，并取得了較為滿意的效果[6]。從我院經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，無(wú)論是常規(guī)開(kāi)放手術(shù)，還是經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)，只要嚴(yán)格把握好手術(shù)適應(yīng)證，掌握最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，有熟練的操作，都可以達(dá)到滿意的結(jié)果。相比之下，微創(chuàng)手術(shù)可以更好的達(dá)到目的，使得醫(yī)患雙方互惠。我院認(rèn)為應(yīng)用解剖型鎖定鋼板經(jīng)皮微創(chuàng)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：a)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)根據(jù)骨折類型、損傷機(jī)制以及皮膚軟組織的條件來(lái)決定。b)對(duì)于腓骨下段骨折的處理，固定骨折時(shí)應(yīng)糾正短縮、旋轉(zhuǎn)移位，腓骨骨折的固定對(duì)于脛骨長(zhǎng)短的恢復(fù)很重要。c)閉合復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端骨折不要求達(dá)到解剖復(fù)位，允許骨折端微動(dòng)，反復(fù)長(zhǎng)時(shí)間復(fù)位易加重軟組織損傷。d)采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定脛骨遠(yuǎn)端骨折宜使用長(zhǎng)鋼板低密度螺釘固定，長(zhǎng)鋼板可以很好地糾正旋轉(zhuǎn)、成角畸形，保持脛骨的軸線和長(zhǎng)度[7]，同時(shí)長(zhǎng)鋼板低密度螺釘固定避免了應(yīng)力過(guò)度集中，減少鋼板斷裂風(fēng)險(xiǎn)。e)內(nèi)固定的穩(wěn)定性取決于軸向強(qiáng)度和扭轉(zhuǎn)剛度，生物力學(xué)測(cè)試表明應(yīng)用3枚以上螺釘對(duì)其軸向強(qiáng)度影響不大，應(yīng)用4枚以上螺釘對(duì)扭轉(zhuǎn)剛度的影響也極小，因此建議對(duì)每一骨折塊應(yīng)用3～4枚螺釘[8]。

綜上所述，應(yīng)用解剖型鎖定鋼板經(jīng)皮微創(chuàng)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折，對(duì)軟組織和骨折斷端血運(yùn)破壞小，為骨折愈合提供良好的生物學(xué)環(huán)境，骨折愈合率高，皮膚軟組織并發(fā)癥少，相對(duì)于常規(guī)開(kāi)放手術(shù)是一種較為理想的手術(shù)方法。

參考文獻(xiàn)：

[1]Krettek C，Muller M，Miclan T，etal.Evelution of minimally invasive plate osteosynthesis in the femur[J].Injury，2001，32(Suppl 3)：14-23.

[2]Johner R，Wruhs O.Classification of tibial shaft fracture and correlation with results after rigid internal fixation[J].Clin Orthop Relat Res，1983(178)：7-25.

[3]程國(guó)林，湯立，李繼春.微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨骨折[J].臨床骨科雜志，2008，11(1)：69-70.

[4]王明輝，王秀會(huì)，王子平.經(jīng)皮解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23(10)：846.

[5]邱貴興.四肢長(zhǎng)骨干骨折的治療進(jìn)展[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6(1)：8-11.

[6]Bedi A，Le TT，Karunakar MA.Surgical treatment of nonarticular distal tibia fractures[J].J Am Acad Orthop Surg，2006，14(7)：406-416.

[7]聶立華.微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨骨折[J].臨床骨科雜志，2009，12(5)：596.

[8]陳凱，楊長(zhǎng)偉，王秋根，等.鎖定加壓接骨板應(yīng)用原則及注意事項(xiàng)[J].國(guó)際骨科學(xué)雜志，2007，28(3)：138-139.