王洪偉，孫連星，王尚忠，段洪凱，陳廣輝，趙湘軍

(東莞東華醫(yī)院骨二科，廣東 東莞 523110)

椎間盤源性腰痛是嚴重影響青壯年勞動能力和生活質(zhì)量的原因之一，對于非手術治療效果不佳者，椎間植骨融合椎弓根螺釘固定術仍然是目前治療的金標準[1]。常規(guī)的雙側經(jīng)后路椎間融合損傷大，對脊柱中線結構破壞明顯，費用高，患者往往難以接受[2]。近年來發(fā)展的脊柱微創(chuàng)入路經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(minimally invasive transforaminallumbar interbody fusion，MiTLIF)加單側椎弓根螺釘固定可有效地減少對脊柱穩(wěn)定系統(tǒng)的損傷，與傳統(tǒng)開放手術比較，MiTLIF組織損傷輕、出血少、術后恢復快。本研究比較了微創(chuàng)經(jīng)多裂肌間隙經(jīng)椎間孔椎體間融合(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)單側固定與雙側固定治療椎間盤源性腰痛的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共60 例，其中男38 例，女22 例；年齡30～55 歲，平均40.5 歲。均為單節(jié)段病變，其中L3～45 例，L4～535 例，L5S120 例。所有病例均行腰椎X線六位片、MRI、椎間盤造影及造影后CT檢查。病例選擇均符合以下標準：a)頑固性下腰痛伴或不伴下肢疼痛6個月以上，經(jīng)保守治療無效；b)腰椎MRI示單節(jié)段椎間盤T2加權像低信號，但無明顯椎間盤突出及椎管狹窄；c)椎間盤造影顯示單節(jié)段椎間盤退變，且疼痛誘發(fā)試驗陽性；d)術前影像學檢查無腰椎腫瘤、畸形、感染、腰椎不穩(wěn)及滑脫；e)既往無腰椎手術史。

1.2 手術方法 兩組均采用氣管插管下全麻，患者俯臥于可透視的手術臺上，在前后位(AP位)應用C型臂X線機定位對應病變椎節(jié)及椎弓根中心，在皮膚上畫出椎弓根的體表投影。取后正中線作長約3.0～4.0 cm直切口，切開皮膚及皮下筋膜，潛行分離皮下，經(jīng)多裂肌外側與最長肌肌間隙入路，鈍性分離，觸及關節(jié)突關節(jié)，逐級安放擴張管。建立手術視野，用電刀清除椎板及關節(jié)突上附著的軟組織，定位并預置椎弓根釘通道，骨蠟封堵，從椎后小關節(jié)外側緣向內(nèi)側緣咬除上、下關節(jié)突及下方的黃韌帶，暴露神經(jīng)根管，如術中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根張力較高可咬除部分下椎板以達到徹底減壓。暴露并摘除病變椎間盤髓核、用不同型號的椎間盤絞刀及刮刀清除椎間盤及軟骨終板，直至上下椎體的骨性終板。將椎間融合器試模逐級伸入椎間隙并恢復椎間隙高度，將減壓的自體骨修剪成小顆粒植入椎間隙，再將填滿自體骨粒的單枚cage斜形植入椎間隙中。單側組在一側完成上述操作并安放同側椎弓根螺釘及連接棒即可；雙側組在完成上述操作后于同一切口植入同側及對側椎弓根釘棒，C型臂X線機透視內(nèi)固定及Cage位置良好，沖洗手術切口，徹底止血，放置引流管，逐層關閉手術切口。

1.3 術后處理 術后常規(guī)應用抗生素3～5 d，術后第2天開始床上腰背肌功能鍛煉，臥床3～5 d腰圍保護下下地活動，3個月內(nèi)避免過度彎腰及扭傷，避免劇烈運動。

1.4 療效評價 對手術時間、術中出血量、手術損傷、并發(fā)癥、植骨融合及醫(yī)療費用進行總結分析。應用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評估患者術前、術后疼痛情況。按照改良的MacNab[3]法評價臨床效果，優(yōu)：癥狀、體征消失，恢復正?；顒?；良：偶有疼痛，可恢復工作；可：癥狀有改善，但仍有疼痛；差：癥狀無改善或加重，不能堅持工作。于術后3、6、18個月及末次隨訪時復查腰椎正側位片及腰椎CT以觀察融合間隙是否融合及內(nèi)固定物位置情況。融合情況按照以下標準判斷[4]，融合：融合節(jié)段有連續(xù)骨小梁通過，在動態(tài)位攝片上，節(jié)段間相對活動小于4 mm；可能融合：融合節(jié)段間未見有連續(xù)骨小梁通過，但在動態(tài)位攝片上，節(jié)段間相對活動小于4 mm；不融合：融合節(jié)段間有明顯的間隙，動態(tài)位攝片上，節(jié)段間的活動大于4 mm。

2 結 果

所有手術均順利完成，術中出血A組平均120 mL，B組平均250 mL；手術時間A組平均85.5 min，B組平均120 min；治療費用A組平均2.0萬元，B組平均3.5萬元。兩組手術時間、出血量及治療費用比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。手術并發(fā)癥A組1 例硬脊膜撕裂，B組2 例，術中立即給予修補，明膠海綿填塞；同時B組有2 例非減壓側螺釘損傷神經(jīng)根而行二次手術；術后A組有1 例患者腰痛無好轉，復查CT和MRI均未見異常，經(jīng)3個月對癥處理后腰痛減輕。術后60 例患者全部獲得隨訪，隨訪時間為8～36個月，平均25.3個月，60 例患者中融合57 例，其中A組30 例。融合率93.7%；B組27 例，融合率96.4%，可能融合3 例。兩組均未發(fā)現(xiàn)椎弓根螺釘松動、拔出、斷釘?shù)惹闆r。術前VAS評分兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。末次隨訪時同組VAS評分與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.01)。臨床療效評定A組優(yōu)28 例，良1 例，可3 例，優(yōu)良率90.06%；B組優(yōu)23 例，良2 例，可1 例，差2 例，優(yōu)良率93.2%。兩組間VAS評分、臨床療效及植骨融合率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。

3 討 論

1970年，Crock[5]首先提出椎間盤源性腰痛的概念，認為椎間盤源性腰痛(discogenic low backpain，DLBP)是由腰椎間盤內(nèi)部結構紊亂和椎間盤退行性改變所致，以不伴根性癥狀、無神經(jīng)受壓和節(jié)段過度活動為臨床特點。迄今為止，椎間盤源性腰痛的發(fā)病機制尚未完全闡明。大量研究認為慢性椎間盤源性腰痛的致病機制是力學和化學機制共同作用的結果。近期研究發(fā)現(xiàn)，椎間盤源性腰痛中責任椎間盤內(nèi)神經(jīng)纖維分布位置及密度出現(xiàn)異常，神經(jīng)纖維侵入纖維環(huán)內(nèi)部甚至髓核及傷害感受器密度增加，構成了其痛覺傳導的解剖基礎。

臨床上由于往往只有主觀癥狀，缺乏客觀體征，診斷困難。X線片、MRI對于診斷椎間盤內(nèi)紊亂無特異性，椎間盤造影是診斷椎間盤源性腰痛的基礎。對于嚴格保守治療無效的椎間盤源性腰痛的患者，目前臨床上多采用后路腰椎椎間融合(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)的手術方法以緩解患者的腰痛和腿痛等癥狀，然而，由于其對脊柱后柱骨-韌帶復合體結構的破壞，降低了融合區(qū)域的血液供應，降低了融合率；術中對腰背肌長時間牽拉造成的肌肉損傷，導致肌肉去神經(jīng)支配和萎縮，使部分患者術后殘留腰背部疼痛，影響手術效果[6]；而且堅強的內(nèi)固定會導致鄰近節(jié)段退變。McAfee等[7]認為由于脊柱內(nèi)固定過分堅強，遮擋融合區(qū)域的應力而導致骨質(zhì)疏松和移植物吸收，因而提出適當?shù)膽ψ饔糜幸嬗谥补侨诤稀?/p>

多裂肌是軀干肌的重要肌群，對脊柱節(jié)段間的旋轉運動和剪切力起控制作用。多裂肌與鄰近肌肉之間本身存在分裂面，如果通過這些潛在間隙進行鈍性分離，則可減少對骶棘肌的損傷。椎間盤源性腰痛為椎間盤本身病變而導致，不伴有明確的神經(jīng)根壓迫或椎管狹窄，無需打開椎管，無需神經(jīng)減壓。TLIF具有單側入路不干擾椎管內(nèi)硬膜而達到椎間融合的優(yōu)點，對此類患者只需由一側置入1枚Cage，采用單側固定就可恢復其高度，達到并恢復一定的穩(wěn)定性以保證手術節(jié)段的融合。Kabins等[8]于1992年首先報道對L4～5行單節(jié)段單側椎弓根螺釘固定融合取得成功的臨床應用，并證明單側和雙側內(nèi)固定在L4～5單節(jié)段融合率相同。Suk等[9]對單側和雙側腰椎椎弓根釘內(nèi)固定進行前瞻性臨床對比研究，認為融合率及并發(fā)癥無差異，但在手術時間、術中失血量、住院時間、治療費用等方面，單邊固定明顯優(yōu)于雙邊固定，兩者有顯著性差異。國內(nèi)周躍等[10]應用內(nèi)窺鏡下X-Tube行腰椎單邊及雙邊固定，結果表明，只要適應證選擇正確，單側固定能獲得與雙側固定相似的臨床療效。單側椎弓根內(nèi)固定椎間自體骨融合術生物力學測試顯示，其強度高于或等同于完整組，符合人體生物力學要求。本組60 例的研究結果也表明，在手術治療椎間盤源性腰痛中，單側TLIF與雙側TLIF在臨床療效及植骨融合率方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而在手術時間、術中出血量及治療費用方面，單側TLIF明顯優(yōu)于雙側TLIF。而且，由于減少了手術操作步驟，相關并發(fā)癥也明顯減少。本研究雙側組中有2 例對側螺釘穿透皮質(zhì)刺激神經(jīng)根而行二次手術，而單側內(nèi)固定組未發(fā)生與螺釘置入相關的并發(fā)癥，表明雙側內(nèi)固定因使用椎弓根螺釘數(shù)目增多而使與螺釘置入相關并發(fā)癥明顯增多。雙側內(nèi)固定組患者中的手術并發(fā)癥為7.1%，與Fritzell等[11]報道的結果相似。

本研究提示，Quadrant系統(tǒng)輔助微創(chuàng)經(jīng)多裂肌間隙單側椎弓根釘固定TLIF術治療椎間盤源性腰痛，保留減壓對側椎旁肌肉、軟組織、椎板和關節(jié)突關節(jié)，維持脊柱穩(wěn)定性，增加了融合后的剛度，單側手術比雙側手術明顯減少了手術操作時間、出血量和感染的概率，術后功能恢復及康復時間明顯縮短，住院費用和時間明顯減少，減輕了患者痛苦和經(jīng)濟負擔，療效確切，而且能取得與雙側椎弓根螺釘內(nèi)固定一樣的手術療效，是間盤源性腰痛手術治療的較好方法。

盡管單側固定TLIF在治療單節(jié)段椎間盤源性腰痛中顯示了初步的優(yōu)越性，但要使手術獲得滿意療效，術中應注意以下幾點：a)適應證的選擇是手術療效的保證，當合并單側或雙側峽部裂、腰椎不穩(wěn)時，單側MiTLIF難以提供有效的節(jié)段穩(wěn)定性，不宜選用；b)為確保單側MiTLIF的穩(wěn)定，術前、術中都應使用C型臂X線機對病變節(jié)段準確定位，確保一次置釘成功，減少多次反復調(diào)整釘?shù)浪碌膬?nèi)固定強度降低；c)單側固定常規(guī)配合椎間cage植入，以保證應力分擔；d)為減少cage對終板的切割下沉，絞刀切除髓核、軟骨時全程應在C型臂X線機監(jiān)視下操作，以盡量保留軟骨下骨，減輕椎弓根釘?shù)呢摀籩)植入cage時應保護好出口神經(jīng)根以避免挫傷，同時應注意內(nèi)側的硬脊膜保護。本組1 例L4～5節(jié)段手術后出現(xiàn)術側股四頭肌乏力以及1 例硬脊膜損傷，都是在植入cage時造成的。f)手術順序上，先準備椎弓根釘?shù)酪怨窍灧舛?，再處理椎間隙植入cage，最后安裝內(nèi)固定，以免順序倒置使cage植入困難或因解剖結構破壞后椎弓根定位困難；g)由于從椎間孔進入有時出血致暴露困難，必要時可在顯微鏡下用雙極電凝止血，清理椎間盤，增加手術的安全性。

由于本研究僅限于單間隙，且樣本量較少，隨訪時間短，其長期效果以及在多節(jié)段間盤源性腰痛中的效果有待進一步臨床研究。

參考文獻：

[1]譚俊銘，葉曉健，賈連順，等.腰椎融合術的研究進展[J].中國脊柱脊髓雜志，2006，16(5)：397-399.

[2]林振宗，趙慧毅，陳輝東，等.后路椎弓根釘內(nèi)固定加椎間植骨融合治療腰椎不穩(wěn)癥[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2005，20(2)：88-90.

[3]Macnab I.Negative disc exploration.An analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients[J].J Bone Joint Surg(Am)，1971，53(5)：891-903.

[4]楚戈，卡哈爾艾肯木，何祖勝.單、雙側后外側椎弓根釘置入并植骨融合治療退變性腰椎滑脫的隨機對照[J].中國組織工程研究與臨床康復，2011，15(35)：6540-6545.

[5]Crock HV.Internal disc disruption.A challenge to disc prolapse fifty years on[J].Spine，1986，11(6)：650-653.

[6]蔡明，酈志文，何騰峰，等.經(jīng)椎間孔單枚融合器植骨椎體間融合術治療腰椎疾患[J].中國脊柱脊髓雜志，2010，20(6)：520-521.

[7]McAfee PC，F(xiàn)arey ID，Suttterlin CE，etal.The effect of spinal implant rigidity on vertebral bone densitometry：a canine model[J].Spine，1991，16(6 Suppl)：190-197.

[8]Kabins MB，Weinstein JN，Spratt KF，etal.Isolated L4一5 Fusions using the variable screw placement system：unilateralvel bilateral[J].J Spinal Disord Tech，1992，5(1)：39-49.

[9]Suk KS，Lee HM，Kim NH，etal.Unilateral versus bilateral Pedicle screw fixation in lumbar spinal fusion[J].Spine，2000，25(14)：1843-1847.

[10]周躍，王健，初同偉，等.內(nèi)窺鏡下經(jīng)X-tube單側和雙側腰椎椎弓根螺釘固定的療效評價[J].中華創(chuàng)傷雜志，2007，23(9)：654-658.[11]Fritzell P，H?gg O，Wessberg P，etal.2001 volvo award winner in clinical studies：lumbar fusion versus nonsurgical treatment for chronic low back pain：a multicenter randomized controlled trial from the Swedish Lumbar Spine Study Group[J].Spine，2001，26(23)：2521-2534.