周偉，姚忠軍，胡軍，楊帆，胡炳炎

(湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院骨科，湖北 十堰 442000)

多手指缺損嚴重影響手部功能，給人的生活與工作造成極大不便。因此，在臨床上對多手指缺損進行修復與再造，就顯得相當重要[1]。數(shù)十年來，手指再造的方法不斷發(fā)展，在這些方法中，足趾移植再造手指是目前最好的方法之一。但隨著人們生活質量的提高，患者除了追求恢復手指原有的外形和功能外，還要求盡量保持足部的外形與功能，這也變成顯微外科手術探索的重要課題[2，3]。

我科自2009年8月至2013年7月應用足趾移植再造手指78 例，其中采用雙足第二趾移植再造多手指缺損20 例40指，臨床效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20 例，其中男14 例，女6 例，年齡17～45 歲，平均30.5 歲。受傷機制：機器絞傷9 例，沖床沖壓傷7 例，車禍傷2 例，爆炸傷2 例。所有病例均為單手2指及以上缺損，其中2～5指缺損9 例，1～5指缺損5 例，1～3手指缺損3 例，3～5手指缺損1 例，拇、食指缺損1 例，食、中指缺損1 例。缺損程度為Ⅲ～Ⅵ度。急診再造3 例，二期再造17 例。

1.2 手術方法 手術在臂叢阻滯麻醉加腰硬聯(lián)合麻醉下進行，手術采取分組手術以提高效率。一組行手部清創(chuàng)，受區(qū)創(chuàng)面準備。另兩組根據術前設計切取雙側第二足趾及相關組織，然后行足趾移植。手術時先根據手指缺損范圍和形狀，在足趾設計相應的復合組織瓣，采取足底“V”及足背“Y”字型切口。首先解剖趾背靜脈并向近端解剖直至大隱靜脈主干，必要時結扎較粗的分支備用；然后采用“會師法”解剖第一跖背動脈及足背動脈，并選擇足底穿支附近較大的一分支結扎備用；接著游離趾底神經及趾伸屈肌腱；最后根據受區(qū)需要切取血管神經蒂，離斷伸屈肌腱、趾神經和骨骼。移植時，可采用交叉克氏針(不穿過關節(jié))或指掌骨鋼板固定骨骼，修復伸屈肌腱，注意使再造手指處于略屈曲位，吻合血管時采用橈動脈兩端并聯(lián)或用足底穿支斷端串聯(lián)方法重建血運，大隱靜脈與頭靜脈吻合或大隱靜脈較粗的分支與掌背側靜脈吻合建立靜脈回流，吻合指趾神經后閉合創(chuàng)面，若攜帶足背皮瓣，供區(qū)可行中厚皮片移植。

術后用抗生素預防感染、抗血栓、抗痙攣治療。按常規(guī)要求嚴密觀察病情。密切監(jiān)測再造手指的血運，術后積極行再造指及雙足康復訓練。

2 結 果

本組20 例40指，術后24 h內有1指發(fā)生血管危象，經熱敷、解痙對癥治療無效后行二次手術探查血管，術中發(fā)現(xiàn)動脈吻合口有血栓形成，重新修剪近端血管并行血管橋接后仍無效，最終壞死。共成活39指，成活率為97.5%，術后隨訪3～24個月，平均13個月，再造指對捏對掌及屈曲功能均恢復，指端對合最小距離0～16 mm，兩點辨別距離在10～12 mm間。按中華醫(yī)學會手外科學會拇、手指再造功能評定標準進行療效評價，優(yōu)14 例，良4 例，可1 例，其中1 例壞死1趾而未評分。

雙足供區(qū)恢復情況：共切取20 例40趾，其中切取的29趾由于攜帶部分足背皮瓣，供區(qū)植皮，28趾供區(qū)植皮全部成活，1趾供區(qū)植皮部分壞死，經換藥后創(chuàng)面愈合，其中3趾供區(qū)植皮部分瘢痕增生。其余11趾于跖趾關節(jié)處或跖骨中段離斷后供區(qū)直接縫合后I期愈合，所有病例患者雙足外觀基本對稱，步行負重無明顯影響，未出現(xiàn)足背皮膚潰爛情況。

典型病例為一38 歲女性患者，因“右手2～5指被沖床沖壓致疼痛、出血伴畸形1 h”入院。人院時檢查見右手2～5指自掌指關節(jié)以遠嚴重毀損，手掌及手背部分皮膚軟組織缺如，肌腱及骨骼外露(見圖1)。診斷：右手2～5指擠壓毀損傷。人院后急診行清創(chuàng)縫合，右2～5指截指術，創(chuàng)面行負壓吸引材料覆蓋。10 d后行雙側第2足趾移植再造右食、中指術。術前根據手指缺損情況設計雙足第2足趾切取范圍(見圖2)，術中將游離的第2足趾分別移植，術后再造指均成活，雙足創(chuàng)面一期愈合。

圖1 患者右手被沖床擠壓，致右2～5指毀損傷

患者術后1年隨訪時見雙足無疼痛，步態(tài)正常，外觀對稱，足背植皮無破潰，再造指與拇指能持捏精細物品，虎口無攣縮，抓握有力，指腹痛溫覺恢復(見圖3～5)。

3 討 論

3.1 多手指再造的時間選擇與術前準備 在多手指再造的手術時間選擇上，黃東等[4]認為急診進行多指再造可提高手術成功率，改善術后康復效果，但Ray等[5]認為擇期手術可以給醫(yī)生和患者提供一個相對充足的準備和選擇時間，且手術成功率與急診手術相當。Yim等[6]比較了26 例急診手指再造手術及96 例擇期手指再造手術，發(fā)現(xiàn)二者在成功率以及早、晚期并發(fā)癥發(fā)生概率上，并無顯著區(qū)別。我們認為在需多手指同時再造的情況下，手術的成功率與術前供區(qū)的精細設計、手術醫(yī)生的顯微操作熟練程度及手術團隊配合的默契度息息相關，手術時往往需要2到3組人員同時進行，對人員配置要求較高。另外，多指毀損傷大多由劇烈的暴力所致，患者往往處于應激狀態(tài)，嚴重時甚至伴有休克，在急診狀態(tài)下行多指再造反而會增加不必要的手術風險，同時急診操作不利于判斷受損組織的壞死范圍，也就無法達到對供區(qū)的精細設計，對受區(qū)一些間生態(tài)組織的活性也不易明確，我們所報道的病例中出現(xiàn)一趾壞死就是因為在急診狀態(tài)下對受區(qū)血管受損情況判斷失誤，對間生態(tài)組織修剪不夠徹底，導致術后血管栓塞最終壞死，此教訓應引以為戒。

圖2 術前根據創(chuàng)面缺損情況設計切取的足趾范圍，并攜帶一定面積的足背皮瓣

圖3 患者術后1年隨訪，足背供區(qū)植皮部位愈合良好，無瘢痕增生，無潰破

圖4 患者術后1年隨訪，虎口無攣縮

圖5 患者術后1年隨訪，患者再造指屈曲有力，外形滿意

同時多手指毀損傷患者多數(shù)為年輕患者，本組20 例，平均年齡30.5 歲，因此患者對恢復手指功能與外觀的愿望強烈，對術后手指恢復的期望也較高。而實際上多手指再造術后患者外觀往往無法達到正常，手術也是以恢復主要功能為主，如若術前溝通不徹底，易造成術后患者滿意度較低。因此術前需詳細解釋，與患者一起明確手術的設計目標和手術風險，取得患者的充分理解，這樣才能提高患者滿意度，減少不必要的醫(yī)患糾紛，而這些在擇期手術的準備中可以更加充分。

3.2 供趾選擇對足部的影響 隨著顯微外科的深入發(fā)展，足趾移植再造手指的技術已經較為普及。目前對手指缺損取足趾移植再造已不再有爭議，但足趾移植再造手指這一術式并不完美，主要表現(xiàn)在再造的手指外觀及功能無法與正常手指相比，尤其是在多指毀損的情況下再造指與正常手指有較大的差距。另外，足趾切取后必定會對足部的功能和外觀造成破壞，特別是當多手指缺損時，要切取多個足趾再造手指時則足的功能受到的影響更為嚴重。因此，很多學者認為，即使對于全手指缺失的病例，在施行足趾移植再造手指時，移植足趾的數(shù)量最好不要超過3個[7]。

在本組選擇的20 例病例中，全部采取第二足趾移植，且選擇再造手指的數(shù)量均為2個，在單手全手指缺損的病例中選擇再造拇、食指或拇、中指，對2～5指缺損的病例則選擇再造食、中指或中、環(huán)指。程國良等[8]認為在施行足趾移植再造手指時再造指數(shù)力求“少而精”，不必求“多而全”，這樣做也是為了減少對足部供區(qū)的損害。有學者認為，單手再造2個手指與再造4個手指相比，功能和美觀方面改善沒有明顯差別，對足部的影響卻相差很多[9]。我們回顧我院早期開展的多個足趾移植的病例，也發(fā)現(xiàn)在接受2個以上足趾移植的手部功能與僅接受2個足趾移植的手部功能沒有太明顯的差別，其差別卻在于對足部供區(qū)的影響，在接受2個以上足趾移植的病例中足部損傷較大，患者足部往往出現(xiàn)行走及負重時疼痛，局部皮膚瘢痕增生并容易破潰，雙足外形改變明顯，對患者的心理亦造成不同程度的影響。因此在多手指再造中不能以追求再造手指數(shù)量而盲目犧牲足趾，而是要同時兼顧再造手指功能及足部供區(qū)的恢復情況。我們選擇雙足第二足趾移植再造多手指缺損，既保證了手部功能的恢復，也降低了對患者足部的損傷。

3.3 術后再造指及足部的康復鍛煉 為達到再造手指的功能要求，減少雙足術后并發(fā)癥，使患者盡早下地行走及負重，多指再造術后的功能鍛煉顯得尤其重要。我們在術后第5～7天，開始指導患者在床上進行手部功能訓練，輔以微波等物理療法促進腫脹消退。術后第3周起開始行再造指屈伸鍛煉。骨骼固定4周后拆去石膏開始被動屈曲訓練。術后8周開始系統(tǒng)功能鍛煉，如主動屈、伸掌指關節(jié)和指間關節(jié)、抗阻力練習和技能訓練等。鼓勵患者在日常生活中有意識的使用再造手指。同時在術后第1天即鼓勵患者在床上行雙下肢肌肉收縮鍛煉和關節(jié)主動屈伸鍛煉，預防深靜脈血栓同時有利于防止廢用性肌萎縮及關節(jié)僵硬，對于保留跖趾關節(jié)的雙足術后2周從床上運動逐步過渡到患肢下垂及負重行走。每天患者訓練時間以不產生疼痛為限度。對帶有跖趾關節(jié)的移植3個月內避免下地負重活動，可有利于跖骨頭韌帶的修復，在此期間可利用踝、足部柔軟性和力量的康復鍛煉法促進雙足的功能恢復[10]，以期盡早達到雙足下地行走及負重的要求。

參考文獻：

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