葉曉莉 成崗 范潤潤

高甲胎蛋白血癥隨訪確診早期肝癌1例報告

葉曉莉 成崗 范潤潤

1 病例

患者女性，84歲，既往有冠心病、高血壓、肝囊腫病史。否認(rèn)急、慢性肝炎病史，無吸煙、大量飲酒史，無疫區(qū)居住史、疫水接觸史，無肝惡性腫瘤家族史。2011年4月因冠心病在我院治療期間化驗甲胎蛋白（AFP）為69.38 ng／ml，當(dāng)時化驗肝炎系列除抗HBs陽性外，其余均正常，肝功正常，腹部B超除提示肝囊腫外無特殊發(fā)現(xiàn)。2011年6月復(fù)查AFP為72.56 ng／ml，腹部B超及肝臟平掃及增強(qiáng)掃描僅提示肝囊腫；同時行電子胃鏡：萎縮性胃炎伴隆起糜爛；婦科B超：老年性子宮、卵巢，膀胱無異常；頭部及軀干PET?CT掃描未發(fā)現(xiàn)惡性占位性病變。整個病程中，患者無明顯乏力、納差、未訴惡心、嘔吐，無黃疸及肝區(qū)不適，雖無影像學(xué)支持，且AFP均＜200 ng／ml，但AFP持續(xù)升高，故定期復(fù)查（表1），同時化驗了其他腫瘤標(biāo)志物（癌胚抗原、鐵蛋白、糖類抗原）均正常，同時行腹部B超、腹部CT平掃及增強(qiáng)檢查，除肝囊腫外，未發(fā)現(xiàn)其他占位性病變。至2012年3月復(fù)查AFP為280.50 ng／ml，仍無肝腫瘤影像學(xué)依據(jù)。直到2012年7月2日再復(fù)查AFP為404.50 ng／ml，腹部B超提示肝臟右前葉回聲欠均勻，可見局限性增強(qiáng)回聲，范圍約19mm ×18mm，邊界欠清晰，彩色多普勒血流圖（CDFI）示周邊短棒狀血流信號，脈沖多普勒（PW）錄得動脈樣血流譜，最大速度（Vmax）為24.2 cm／s，最小速度（Vmin）為7.1 cm／s，阻力指數(shù)（RI）為0.70；進(jìn)一步行肝臟增強(qiáng)CT掃描，可見肝右葉后上段近肝包膜區(qū)見大小約1.3 cm×1.3 cm×2.0 cm的異常信號影，動脈期呈不均勻中的強(qiáng)化，邊界模糊，門靜脈期及延遲期減低，呈周邊環(huán)狀強(qiáng)化，其內(nèi)可見小條狀強(qiáng)化，診斷：肝右葉后上段近肝包膜區(qū)占位，肝癌可能；肝臟核磁共振增強(qiáng)掃描提示：肝右后葉1.5 cm×2 cm占位，考慮肝癌。臨床確診后行肝惡性腫瘤射頻消融術(shù)，術(shù)后給予康萊特注射液100 ml靜滴1次／d抗腫瘤治療。2012年7月射頻消融治療后AFP的變化過程見表2，AFP顯著下降，出院后定期復(fù)查AFP無明顯升高，腹部B超及肝臟CT復(fù)查肝臟病灶無明顯變化。

表1 肝癌射頻消融前AFP測定結(jié)果（ng／ml）

表2 肝癌射頻消融后AFP測定結(jié)果（ng／ml）

2 討論

2.1 早期肝癌與AFP 根據(jù)2001年原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)Ⅰa期為單個腫瘤最大直徑＜3 cm，無癌栓、無腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝功能分級ChildA，此期為亞臨床期肝癌，亦稱為早期肝癌。在肝癌亞臨床期，大多數(shù)患者無典型癥狀，診斷較困難，多為血清AFP普查發(fā)現(xiàn)。AFP可在出現(xiàn)典型臨床癥狀8～11月前呈陽性［1］，期間少數(shù)患者可以有上腹悶脹、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基礎(chǔ)肝病的相關(guān)癥狀。此病例在有影像學(xué)依據(jù)前15月AFP即開始升高，在初次發(fā)現(xiàn)AFP增高后定期復(fù)查，AFP＜400 ng／ml時多種影像學(xué)檢查無肝癌依據(jù)，并通過血清學(xué)檢測、B超、CT、MRI及PET?CT檢查排除了肝炎、肝硬化、肝癌、消化道腫瘤及婦科腫瘤。當(dāng)AFP為404.50 ng／ml時B超及增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變（直徑＜3 cm），臨床確診為原發(fā)性早期肝癌。肝惡性腫瘤射頻消融術(shù)及藥物抗腫瘤治療后AFP顯著下降，2013年5月31日復(fù)查AFP為34.38 ng／ml。目前仍在追蹤隨訪中。2.2

原發(fā)性肝癌的早期治療措施 小肝癌指單個瘤體直徑＜3 cm或相鄰2個癌結(jié)節(jié)直徑之和＜3 cm，不完全等同于早期肝癌的概念，有些小肝癌早期就出現(xiàn)微小轉(zhuǎn)移，其手術(shù)療效不一定很好。

小肝癌治療措施主要有手術(shù)切除、肝移植、消融治療，消融治療中以經(jīng)皮無水酒精注射（PEI）、射頻消融和微波消融（MWA）應(yīng)用最廣泛。另外還有化療、放療及生物治療、中醫(yī)中藥治療。手術(shù)切除仍是小肝癌的最好療法之一，是獲得長期生存的重要途徑。治療時需要認(rèn)真評估病情，在非手術(shù)與手術(shù)、肝移植與切除治療、局部消融與手術(shù)切除等措施之間做出選擇，應(yīng)遵循個體化原則，避免不恰當(dāng)或過度治療。

2.2 AFP對早期肝癌診斷的臨床意義及研究進(jìn)展 肝細(xì)胞癌AFP陽性率為70%～90%［1］。在生殖細(xì)腺胚胎瘤、少數(shù)轉(zhuǎn)移性腫瘤如胃癌以及妊娠、肝炎、肝硬化等AFP可呈假陽性，但升高幅度不如肝癌明顯［2］。在AFP＞400 ng／ml或＞200 ng／ml，持續(xù)8周，排除妊娠和生殖腺胚胎瘤，才能診斷原發(fā)性肝癌。故確診肝癌一定要動態(tài)觀察AFP水平的變化。AFP持續(xù)增高但轉(zhuǎn)氨酶正常是早期肝癌的主要表現(xiàn)。肝癌特異性AFP（HS?AFP）對較小的早期肝癌也有診斷價值，是肝細(xì)胞肝癌早期診斷的潛在分子［3］。

目前研究認(rèn)為，AFP是肝細(xì)胞癌中關(guān)鍵分子。AFP分子可以促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖、細(xì)胞周期的進(jìn)程及血管再生等，還可以抑制腫瘤細(xì)胞的凋亡［2］，另有研究發(fā)現(xiàn)胞質(zhì)內(nèi)的AFP與磷酸酶及第10號染色體缺失的張力蛋白同源區(qū)（PTEN）分子有共定位現(xiàn)象，兩者存在蛋白質(zhì)之間的相互作用，并因此干擾了磷脂酰醇3激酶／蛋白激酶B（PI3K／AKT）通路［4］，Meng等［5］研究發(fā)現(xiàn)AFP分子具有抑制免疫的功能，AFP能抑制肝癌患者T淋巴細(xì)胞免疫應(yīng)答和誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞凋亡［6］。

結(jié)合此例，我們認(rèn)為應(yīng)重視AFP的輕度升高，必要時需長期隨訪，臨床可聯(lián)合檢測脫?γ?羧基凝血酶原（des?γ?carboxy prothrombin，DCP）和甲胎蛋白變異體（AFP?D）等腫瘤標(biāo)志物以期發(fā)現(xiàn)早期肝癌［7］。

［1］ 萬文徽.腫瘤標(biāo)志臨床應(yīng)用與研究進(jìn)展［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2005：2?3.

［2］ Mitsuhashi N，Kobayashi S，Doki T，et al.Clinical significance of alpha?fetoprotein：involvement in prolifera?tion，angiogenesis，and apoptosis of hepatocellular carci?noma［J］.JGas?troenterol Hepatol，2008，23（7 Pt 2）：e189?e197.

［3］ 楊玉林，賀志安.臨床肝病試驗診斷學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：272.

［4］ Li M，Li H，Li C，et al.Alpha?feto?protein：a newmember of intracellular signal molecules in regulation of the PI3K／AKT signaling in human hepa?toma cell lines［J］.Int J Cancer，2011，128（3）：524?532.

［5］ Meng WS，Butterfield LH，Ribas A，et al.Fine specifcity analysis of an HLA?A2.1?restricted immunodominant T cell epitope derived from human al?pha?fetoprotein［J］.Mol Immunol，2000，37（16）：943?950.

［6］ Ritter M，AliMY，Grimm CF，et al. Immunoregulation of dendritic and T cells by alpha?fetoprotein in patients with hepatocellular carcinoma［J］.J Hepatol，2004，41（6）：999?1007.

［7］ 王維林，白鑫，屠紅.肝癌血清標(biāo)志物研究的新進(jìn)展［J］.腫瘤，2009，29（4）：389?392.

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10.3969／j.issn.1003?9198.2014.01.026

2013?07?02）

710046陜西省西安市，中國人民解放軍第三二三醫(yī)院干二科