王維維，章新瓊

（安徽醫(yī)科大學護理學院，安徽 合肥 230601）

胃癌患者術后營養(yǎng)不良影響因素的研究進展

王維維，章新瓊

（安徽醫(yī)科大學護理學院，安徽 合肥 230601）

胃癌患者術后大多伴有營養(yǎng)不良，對患者的治療及生活質(zhì)量有重要影響。該文通過文獻回顧方法，從護理干預角度出發(fā)歸納了胃癌患者術后發(fā)生營養(yǎng)不良的影響因素，期望通過對影響因素的系統(tǒng)分析，為胃癌患者營養(yǎng)不良的臨床干預提供重要依據(jù)。

胃癌；營養(yǎng)不良；影響因素

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤，居全國惡性腫瘤死亡的第二位［1］。胃腸道腫瘤患者是營養(yǎng)不良的高發(fā)人群［2］，研究顯示，胃癌患者營養(yǎng)不良發(fā)生率約為57%［3］；而營養(yǎng)不良又與患者的生活質(zhì)量和活動能力下降、機體不良反應增加以及生存時間相關，并且40%的胃癌患者死于術后營養(yǎng)不良而并非本身治療因素［4］。究其原因，胃癌術后的患者，因其全胃或大部分胃已被切除，必然會影響其胃腸道的消化功能，出現(xiàn)食欲缺乏、食后腹脹、腹痛、貧血等癥狀［5］，從而引起營養(yǎng)不良。在外科病人中，營養(yǎng)不良可增加手術危險性、術后并發(fā)癥發(fā)生率以及手術死亡率，延遲術后化療或放療時間；而感染、吻合口漏等并發(fā)癥又會加重營養(yǎng)不良，形成惡性循環(huán)，加重營養(yǎng)不良。不僅如此，營養(yǎng)不良可導致患者生活質(zhì)量與生存率下降，為腫瘤治療帶來極大的困難，而攝入足夠的營養(yǎng)可以增強機體的免疫力，有助于提高胃癌患者的生活質(zhì)量［6-8］。鑒于胃癌術后患者發(fā)生營養(yǎng)不良會導致一系列不良后果，本文就胃癌患者術后營養(yǎng)不良的影響因素進行綜述，旨在為臨床醫(yī)護人員實施有效的營養(yǎng)支持治療提供參考依據(jù)。

1 胃癌術后患者營養(yǎng)不良的影響因素

雖然影響患者營養(yǎng)不良的因素有多種，但就目前的治療現(xiàn)狀來看，并不是所有因素都是可以干預的。本文從干預角度出發(fā)將影響因素分為可干預和不可干預兩大類，以期望為護理人員后期制定整體護理方案提供參考。

1.1 可干預因素

1.1.1 術前營養(yǎng)狀況 多數(shù)胃癌患者術前已存在營養(yǎng)不良，且手術創(chuàng)傷及術后應激反應可加劇營養(yǎng)不良［9］。除此之外，術后并發(fā)癥又因疼痛、惡心等癥狀，影響患者營養(yǎng)的攝入，加快體內(nèi)營養(yǎng)的流失，加重營養(yǎng)不良。而術前營養(yǎng)不良是導致并發(fā)癥增多的重要原因［10］，因此，患者術前營養(yǎng)狀況可對治療產(chǎn)生一定的影響，臨床上應高度重視術前患者營養(yǎng)狀況的檢測，若有營養(yǎng)不良應及時、規(guī)范地給予綜合性營養(yǎng)支持，將有助于提高手術成功率和患者術后生活質(zhì)量。

1.1.2 手術損傷 手術依然是胃癌治療的主要方式，手術本身就是一種應激，對患者的身心都有一定的影響，術后患者上消化道的結構和生理均發(fā)生了很大變化，消化功能受到影響，多數(shù)患者出現(xiàn)食欲減退的現(xiàn)象，進而導致營養(yǎng)不良［11］。因而，加強訓練、提高手術技術，將手術及其應激降到最低，也是降低胃癌術后營養(yǎng)不良發(fā)生率的一種方法。

1.1.3 術后并發(fā)癥 研究顯示，有14.26%病人術后發(fā)生各種各樣并發(fā)癥［12］。常見并發(fā)癥主要有腹腔感染、切口感染、切口裂開、胰瘺、十二指殘端瘺、腸梗阻、吻合口瘺、胃癱等［13-14］。上述并發(fā)癥均不同程度伴有腹痛、嘔吐、貧血等，導致患者食欲下降、營養(yǎng)的攝入不足和流失加快等，造成患者的營養(yǎng)不良。而營養(yǎng)不良又是胃癌術后并發(fā)癥發(fā)生的原 因 之一［13］。

1.1.4 術后營養(yǎng)支持方式 營養(yǎng)不良和免疫功能低下在胃癌患者中非常常見，選擇合適的營養(yǎng)支持途徑及時糾正營養(yǎng)不良和水、電解質(zhì)紊亂，能提高患者對手術的耐受性，改善機體免疫功能，減少術后并發(fā)癥［2，15］。既往胃癌術后多采用全腸外營養(yǎng)，即靜脈輸入營養(yǎng)液，通常在術后排氣排便后再進流質(zhì)，一般時間為術后5 d左右［2］。但長期腸外營養(yǎng)已證實可導致腸廢用、腸黏膜萎縮、腸通透性升高、細菌移位，增加感染性并發(fā)癥的發(fā)生率［16］。近年來，腸內(nèi)營養(yǎng)的觀點被廣泛接受，人們逐步認識到積極地進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)，有利于胃腸功能和形態(tài)的恢復［17］。術后腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注時間尚有爭議，有學者認為術后 24～48 h進行腸內(nèi)營養(yǎng)較為適合［18-19］，也有學者認為術后24 h之內(nèi)即可輸注生理鹽水等，無不 適反應再輸入腸內(nèi) 營養(yǎng)液［20-21］。術后患者的胃腸道尚未完全恢復功能，長期的腸外營養(yǎng)又不利于胃腸道功能恢復，因此，目前主流觀點認為早期進行胃腸內(nèi)營養(yǎng)，并輔以腸外營養(yǎng)較為合適，但早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持時間的確定目前存有較多變異。

1.1.5 心理因素 胃癌術后患者容易發(fā)生情緒上的變化，術后負性情緒嚴重影響患者的生活質(zhì)量，自我價值的喪失加重了失落、自責等負面情緒［22］。趙璧等［23］的研究表明，胃癌患者在術后易采取對疾病屈服的態(tài)度，而屈服是一種不良的生活態(tài)度，影響患者的后續(xù)治療。負性情緒及不良的生活態(tài)度將直接影響患者的食欲，造成營養(yǎng)物質(zhì)的攝入不足，進而導致營養(yǎng)不良。這提示醫(yī)護人員在為病人積極治療的同時，需要關注患者的心理變化，及時與患者進行有效溝通，給予針對性心理支持，以減輕患者的心理負擔。

1.1.6 化療影響 化療是治療胃癌的又一重要手段，胃癌患者術后2～3周一般均需要進行化療，雖然化療可以明顯降低復發(fā)率，提高治愈的可能。但患者術后常有食欲減退、攝食量下降等情況，且化療本身可以引起嚴重的胃腸道反應及抑制患者的免疫功能，降低患者的營養(yǎng)狀態(tài)［24-26］。因此，化療不良反應的有效處置將有助于改善患者的食欲，增加營養(yǎng)攝入，改善營養(yǎng)狀況。

1.1.7 患者的飲食習慣、生活方式 高鹽飲食以及食品霉菌感染導致胃癌發(fā)病率增高，而不良的飲食習慣如暴飲暴食、飲食不規(guī)律、快食、喜食刺激性大的食物也容易引起慢性胃炎及胃內(nèi)環(huán)境的改變而與胃癌的發(fā)生有關［27］。因此，臨床醫(yī)務人員應注意評估患者既往飲食習慣和生活方式，有針對性進行健康相關指導。

1.1.8 合并其他基礎疾病 在外科領域，老年胃癌患者術前多伴有其他系統(tǒng)疾病，其中以高血壓、冠心病、慢性肺部疾病及糖尿病為主，相應手術風險增加，術后更易發(fā)生并發(fā)癥［28］。例如，胃癌合并糖尿病患者因長期控制飲食，術前可出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良和代謝紊亂，加之手術、創(chuàng)傷等應激反應以及術中胃腸道受損，使患者機體代謝紊亂的狀況進一步加重，從而加重營養(yǎng)不良［29］。因而，積極控制或改善患者的基礎疾病之后再進行手術治療，可以降低術后營養(yǎng)不良的發(fā)生率。

1.1.9 家庭照顧者 在胃癌患者術后的恢復中，家庭照顧者扮演著重要角色。家庭照顧者工作的質(zhì)量直接影響到胃癌術后患者的康復和生活質(zhì)量［30］，從而間接影響患者的營養(yǎng)狀況；雖然研究顯示配偶照顧者負擔高于其他照顧者，女性照顧者高于男性照顧者［31］，但患者術后發(fā)生的并發(fā)癥以及突發(fā)事件等會對所有照顧者造成巨大的心理負擔，影響照顧者營養(yǎng)護理的態(tài)度及方法，不利于患者營養(yǎng)狀況的改善。因此醫(yī)護人員也應關注照顧者的心理疏導以及照顧方法的培訓指導。

1.1.10 經(jīng)濟狀況 研究顯示，胃癌死亡率似乎與患者出生年代的總體社會經(jīng)濟狀況有密切聯(lián)系，而與其死亡年代無關［32］。經(jīng)濟水平的高低決定了患者疾病治療方式以及醫(yī)院的選擇等。但隨著醫(yī)療保險及大病救助的普及，病人的經(jīng)濟負擔也可以相應減輕，因此醫(yī)護人員可以依據(jù)患者不同特征，針對性為患者提供獲取醫(yī)療保險及疾病救助等信息指導，以減輕患者的負擔。

1.2 不可干預因素

1.2.1 年齡、性別 胃癌的發(fā)病與患者年齡關系密切，以中老年患者居多。老年患者由于全身代謝功能低下，伴隨疾病多，容易在上消化道出血后出現(xiàn)貧血和消瘦；且老年患者胃黏膜腺體萎縮，胃酸分泌水平降低，胃蠕動功能低下，容易導致吸收不良［33］。研究顯示，高齡患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于低齡組［34］，同時高齡患者免疫力相對較低，發(fā)生并發(fā)癥后不易恢復，影響生活質(zhì)量，從而影響營養(yǎng)狀況。

性別會影響患者營養(yǎng)不良的程度，在楊平等［36］的研究中，男女胃癌患者在營養(yǎng)不良和營養(yǎng)風險評分上存在差異，女性患者均高于男性，這一定程度上提示女性胃癌患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率高于男性。

1.2.2 疾病本身特征 胃癌屬于消耗性疾病，對機體的消耗很大，如果不及時補充營養(yǎng)，容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。正因為胃癌的這種特殊性，消化道自身受累，使胃腸道對營養(yǎng)的吸收大打折扣。再者由于腫瘤的影響，機體能量消耗增加和低效的能量利用，使得患者都有不同程度的營養(yǎng)不良［36-37］。

1.2.3 手術方式 手術治療是目前胃癌治療的最主要手段，根據(jù)腫瘤部位、程度、大小、性質(zhì)及全身情況進一步確定具體的術式，目前胃癌手術方式大致分為胃大部切除和全胃切除，其中，胃大部切除患者的生活質(zhì)量以及營養(yǎng)狀況高于全胃切除［38-39］。由于全胃切除術后使用空腸代胃，無法保證食物儲存的有效容量，多數(shù)患者的進食次數(shù)有限，因此術后多數(shù)患者出現(xiàn)了不同程度的營養(yǎng)和免疫功能受損的情況［40］。

2 小結和展望

伴隨著胃癌發(fā)生率的逐年增加，術后營養(yǎng)不良的患者數(shù)量也逐步增加，而探究營養(yǎng)不良的影響因素有助于制定應對措施，降低營養(yǎng)不良的發(fā)生率，延長患者生存時間和改善患者生活質(zhì)量。在術后營養(yǎng)不良的影響因素中，患者的基礎營養(yǎng)狀況、化療反應、術后并發(fā)癥、患者精神狀態(tài)以及對疾病的認知評價是最為重要的幾個方面，醫(yī)護人員應該針對這幾個方面并綜合其他因素，制定出一個系統(tǒng)全面的干預方案。就目前現(xiàn)狀來看，雖然尚不能徹底有效改善胃癌患者的營養(yǎng)不良，但是我們可以根據(jù)群體共性和個體特征，注意加強圍手術期評估、重視全面分析、系統(tǒng)的專業(yè)性支持，將營養(yǎng)不良的發(fā)生率降到最低。

［1］ 郝 捷，陳萬青.中國腫瘤登記年報［M］.北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2012：16.

［2］ 曹水江，蔣清華，方子興.胃癌術后腸內(nèi)營養(yǎng)和全胃腸外營養(yǎng)的療效比較［J］.中國現(xiàn)代普通外科進展，2009，12（10）：907-908.

［3］ 朱步東，翁 潔，張金芳，等.惡性腫瘤病人營養(yǎng)狀況的評價［J］.中國腫瘤臨床與康復，2002，9（1）：106-108.

［4］ 曹偉新.惡性腫瘤患者的營養(yǎng)不良風險和干預［J］.上海交通大學學報：醫(yī)學報，2007，27（5）：499-502.

［5］ 王桂榮，余新華，馮曉敏，等.胃癌術后患者綜合康復護理效果［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2011，17（29）：3476-3480.

［6］ Tian J，Chen JS.Nutritional status and quality of life of the gastric cancer patients in Changle County of China［J］.World Gastroenterol，2005，11（11）：1582-1586.

［7］ 杜艷平，李玲玲，賀 青，等.胃腸道腫瘤患者的營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)狀況評價［J］.中華胃腸外科雜志，2012，15（5）：460-463.

［8］ 李文英，曹淑紅，張曉峰，等.胃癌術后患者生活質(zhì)量研究［J］.現(xiàn)代預防醫(yī)學，2011，38（21）：4441-4443，4446.

［9］ 田志強，吳 濤，陸春雷，等.胃癌術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的對照研究［J］.中華實用診斷與治療雜志，2012，26（10）：1028-1030.

［10］賈云鶴，江志偉，佴永軍，等.胃癌術后感染和排空障礙與術前營養(yǎng)不良及營養(yǎng)指標的相關研究［J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2005，12（3）：143-145.

［11］楊宇紅，趙宜良，張 濤，等.胃癌根治術后心理及飲食干預對患者生活質(zhì)量和復發(fā)等預后因素的影響［J］.中國腫瘤臨床與康復，2007，14（1）：82-84.

［12］馮玉滿，張祥福.1242例胃癌術后近期的并發(fā)癥及其防治［J］.中國腫瘤臨床，1994，21（4）：276-277.

［13］王 浩，周曉彬，周巖冰，等.胃癌切除術后嚴重并發(fā)癥多因素Logistic回歸分析及風險模型建立［J］.中華外科雜志，2008，46（24）：1902-1905.

［14］陳士遠，周巖冰，王 浩，等.胃癌切除術后腹腔感染的影響因素［J］.中華胃腸外科雜志，2009，12（2）：137-140.

［15］趙 理.胃癌患者術后營養(yǎng)支持的護理［J］.中國實用醫(yī)藥，2008，3（6）：115-116.

［16］唐 翀.胃癌術后營養(yǎng)支持的臨床分析［J］.中國現(xiàn)代藥物應用，2009，3（21）：54-55.

［17］張 雨，郭永忠，黃 偉.胃癌術后早期營養(yǎng)支持的研究進展［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2011，13（5）：118-119.

［18］趙飛英.胃癌患者術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的護理［J］.中國實用護理雜志，2012，28（17）：36-37.

［19］黎介壽.應激病人的代謝與營養(yǎng)支持［J］.外科理論與實踐，2000，5（2）：70-72.

［20］張文剛，楊 林，高 青，等.胃癌患者術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的療效［J］.中國實用醫(yī)刊，2013，40（9）：92-95.

［21］孫金利，祝國蓮.早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對胃癌術后患者營養(yǎng)狀況和臨床結局的影響［J］.中國實用醫(yī)刊，2013，40（4）：55-56.

［22］曹洪容.胃癌行全胃切除術患者術后生存質(zhì)量的質(zhì)性研究［J］.現(xiàn)代臨床護理，2012，11（1）：4-7.

［23］趙 璧，田 俊.胃癌術后患者醫(yī)學應對方式及對生存時間影響的調(diào)查研究［J］.護士進修雜志，2011，26（2）：168-170.

［24］黃英隆.胃癌患者根治術后飲食干預的研究進展［J］.中國醫(yī)學文摘，2007，21（2）：173-174.

［25］GASTRIC Group，Paoletti X，Oba K，et al.Benefit of adjuvant chemotherapy for resettable gastric cancer：a meta-analysis［J］.JAMA，2010，303（17）：1729-1737.

［26］孫元水，錢振淵，許曉東，等.胃癌術后輔助化療期間腸內(nèi)營養(yǎng)對患者免疫及營養(yǎng)狀況的影響［J］.中華臨床營養(yǎng)雜志，2012，20（2）：84-87.

［27］徐海蓉，徐耀初.飲食因素與胃癌關系的流行病學研究近況［J］.中國腫瘤，2002，11（2）：81-83.

［28］周大鵬，周仲鵬.60例老年胃癌患者外科治療的臨床分析［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2009，30（11）：1321.

［29］楊世明，陳 智，武書勝.胃癌合并糖尿病患者術后早期腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)對比分析［J］.中國實用醫(yī)刊，2013，40（4）：75-76.

［30］戈曉華，夏海鷗.胃癌術后患者家庭照顧者的健康教育需求分析［J］.上海護理，2009，9（4）：49-51.

［31］戈曉華，夏海鷗，尹 濤，等.胃癌術后患者家庭照顧者負擔及其影響因素分析［J］.護理管理雜志，2009，9（11）：1-2，5.

［32］王純巍.胃癌流行病學：過去與現(xiàn)在相互關聯(lián) 早年生活的社會經(jīng)濟狀況可影響成年死亡率［J］.英國醫(yī)學雜志：中文版，2001，4（3）：121-122.

［33］李克兵.老年胃癌與中、青年胃癌的臨床表現(xiàn)、病理特征的比較及預后分析 ［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17（2）：285-286.

［34］揭志剛，廖信芳，謝小平，等.不同年齡胃癌患者空腸黏膜結構變化與術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的關系［J］.中華胃腸外科雜志，2008，11（6）：558-560.

［35］楊 平，陳 博，伍曉汀.胃癌住院患者營養(yǎng)風險及臨床營養(yǎng)支持現(xiàn)狀調(diào)查［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2011，18（6）：620-624.

［36］勞燕青.胃癌術后患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)的效果評價及護理［J］.中國實用護理雜志，2011，27（33）：30-31.

［37］高鳳莉，陳 偉，魯重美.腫瘤患者的營養(yǎng)不良狀況及其相關因素研究進展［J］.中國腫瘤臨床與康復，2008，15（1）：80-82.

［38］Kyung Min Kim，胡彥鋒，Ji Yeong An，等.進展期胃癌的外科治療［J］.中華消化外科雜志，2011，10（6）：409-418.

［39］趙玉洲，韓廣森，任瑩坤.三種不同吻合方式胃癌根治術后患者生活質(zhì)量及免疫營養(yǎng)狀況調(diào)查［J］.中華臨床營養(yǎng)雜志，2012，20（4）：215-221.

［40］Arancibia H，Carvajal C，Bustamante M，et al.Quality of life of patients operated for gastric cancer［J］.Rev Med Chil，2009，137 （4）：481-486.

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.03.059

2013-10-16，

2013-12-26）

高校省級自然科學基金項目（No KJ2012Z195）；2013年國家級大學生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓練計劃項目（No 201310366022）

章新瓊，女，副教授，碩士生導師，研究方向：腫瘤護理，E-mail：hixqzhang＠163.com