馬 卉

（安徽省中醫(yī)院乳腺外科，安徽 合肥 230031）

乳腺分葉狀腫瘤19例臨床分析

馬 卉

（安徽省中醫(yī)院乳腺外科，安徽 合肥 230031）

目的 探討乳腺分葉狀腫瘤的診斷和手術(shù)原則。方法 回顧性分析該院2007年1月—2012年9月19例乳腺分葉狀腫瘤患者的臨床資料。結(jié)果 19例患者中行改良根治術(shù)1例，乳房單純切除術(shù)2例，腫瘤局部擴(kuò)大切除術(shù)16例，隨訪16例，隨訪時間3～50個月，平均25個月，2例行局部切除術(shù)后復(fù)發(fā)。結(jié)論 乳腺分葉狀腫瘤術(shù)前診斷有一定困難，局部復(fù)發(fā)與手術(shù)切除范圍有關(guān)。良性、交界性和首次診斷為惡性的行局部擴(kuò)大切除。復(fù)發(fā)性應(yīng)行單純?nèi)榉壳谐g(shù)。

乳腺分葉狀腫瘤；診斷；手術(shù)治療

乳腺分葉狀腫瘤在乳腺腫瘤中并不常見，約占乳腺腫瘤的 0.4%～1%［1］。多年來由于對其診斷及手術(shù)方式的不統(tǒng)一，直接影響對其預(yù)后的評價。本人回顧性分析我院2007年1月—2012年9月收治的19例乳腺分葉狀腫瘤，結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)，對其診治和預(yù)后進(jìn)行分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 19例均為女性，年齡 19～52歲，平均 38歲；病程7 d～48個月，平均7.5個月；左側(cè)10例，右側(cè)9例，病史上除1例因左乳頭溢血 20 d就醫(yī)，其余病例就診原因均為發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊，乳房腫塊最大直徑1～22 cm，平均 6.8 cm。有6例患者乳腺腫塊半年內(nèi)迅速增大，4例有既往乳腺手術(shù)史，手術(shù)次數(shù)（1～3次），平均1.5次；首次診斷為纖維腺瘤3例，分葉狀腫瘤1例。4例同側(cè)淋巴結(jié)可觸及腫大。

1.2 手術(shù)方式 19例病例中，乳房改良根治術(shù) 1例（為惡性），乳房單純切除術(shù)2例（1例為良性，1例為交界性），腫瘤局部擴(kuò)大切除術(shù) 16例（交界性4例、惡性 3例、良性 9例）。19例病例中，雖有4例可觸及同側(cè)淋巴結(jié)腫大，但有3例病理是良性病變，故未行淋巴結(jié)清掃。

2 隨訪

19例患者中有16例成功獲的隨訪，隨訪 3～50個月，平均25個月，隨訪率為84%，其中局部復(fù)發(fā)2例（1例良性，1例交界性，均考慮手術(shù)范圍不徹底所致）。無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及死亡病例。所有患者術(shù)后均未采用放療和化療等輔助治療措施。

3 討論

乳腺分葉狀腫瘤發(fā)病率低，約占女性乳腺腫塊的比率低于1%［2］。本院 2007年 1月—2012年 9月共有1 200例乳腺腫塊患者接受手術(shù)治療，術(shù)后證實(shí)為分葉狀腫瘤19例均為女性，占1.6%，遠(yuǎn)高于1%。該病好發(fā)于女性，診斷年齡 40歲，但男性分葉狀腫瘤也有報道［2］，但非常罕見，發(fā)病原因與男性乳房女性化及乳腺小葉發(fā)育有關(guān)。

乳腺分葉狀腫瘤臨床表現(xiàn)一般為觸痛的腫塊，但也伴有快速生長和疼痛病史，本組病例中有6例短期內(nèi)出現(xiàn)腫塊快速生長，占31%，伴疼痛者7例，占36%。當(dāng)腫塊增大擠壓至皮膚時，其表面的皮膚被拉伸、變薄，可見曲張的靜脈光亮，也有少數(shù)患者出現(xiàn)乳頭血性溢液現(xiàn)象，1999年 Tagaya等［3］曾報道過1例 11歲女性分葉狀腫瘤有乳頭血性溢液。本組病例有1例19歲女性患者，初始前來就診的主要原因是左側(cè)乳頭出現(xiàn)血性溢液 20余天，體檢后經(jīng)彩超證實(shí)為左乳外上象限一約1.5×1.0 cm2腫塊，術(shù)后病理證實(shí)，為良性分葉狀腫瘤，乳頭溢血為腫瘤間質(zhì)局部出血、壞死所致。

臨床上分葉狀腫瘤質(zhì)硬，而且與周圍組織分界清楚，顯微鏡下，間質(zhì)細(xì)胞增生活躍，并成線狀排列于數(shù)個上皮細(xì)胞為其主要特點(diǎn)［4］。分葉狀腫瘤根據(jù)鏡下間質(zhì)細(xì)胞增生程度、細(xì)胞異性度、浸潤程度以及核分裂活躍程度分為良性、交界性和惡性，其中惡性約占所有分葉狀腫瘤的33%［5］，而核分裂活躍程度是葉狀腫瘤最重要的愈后指標(biāo)。有絲分裂占4／10 HPF以下為良性，而在10／10 HPF則為惡性，交界性介于兩者之間［6］。在臨床研究中 50%的分葉狀腫瘤為良性，本組19例病例中有12例術(shù)后證實(shí)為良性，占 63%，高于50%。

對惡性乳腺分葉狀腫瘤的治療，至今存在爭議，單純?nèi)橄偾谐龑Υ蠖鄶?shù)該腫瘤是足夠的，但是如果懷疑有乳房下胸肌轉(zhuǎn)移，則根治性切除認(rèn)為是有必要的［4］。本組病例單純?nèi)榉壳谐?例，1例為交界性、1例為惡性，分別隨訪 38、20個月，1例行改良根治術(shù)，為惡性，隨訪12個月，兩種術(shù)式患者生存質(zhì)量無差別。最近，保留乳房擴(kuò)大腫瘤切除范圍的手術(shù)方式，認(rèn)為是首選的治療方案，并且10年內(nèi)局部復(fù)發(fā)率在 8%以內(nèi)，這種術(shù)式甚至適合于惡性腫瘤［8］。本組 19例病人中有3例惡性患者實(shí)行局部擴(kuò)大切除術(shù)，分別隨訪30、12、4個月未見明顯復(fù)發(fā)。對復(fù)發(fā)性乳腺分葉狀腫瘤，實(shí)行乳房全切術(shù)則可有效地控制再次復(fù)發(fā)［6］。本組病例中，對2例局部復(fù)發(fā)患者均采用單純?nèi)榉壳谐g(shù)，分別隨訪40、33個月，未見明顯再復(fù)發(fā)。腋窩淋巴結(jié)清掃并不是葉狀腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，因?yàn)樵撃[瘤通過淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是少見的，有文獻(xiàn)報道淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為 20%～25%［1，6］。本組 1例行改良根治術(shù)的患者，術(shù)后經(jīng)病理未見腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。分葉狀腫瘤主要通過血液系統(tǒng)發(fā)生轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移常見部位是肺、骨和腦，有學(xué)者報道，分葉狀腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移為 3%～4%［8］，本組病例未見轉(zhuǎn)移。

分葉狀腫瘤一旦診斷明確，手術(shù)是至關(guān)重要的，根據(jù)多年治療乳腺良、惡性腫瘤的經(jīng)驗(yàn)，以及治療19例乳腺分葉狀腫瘤的體會，結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)，我們認(rèn)為對分葉狀腫瘤切除范圍應(yīng)符合以下原則：（1）不論分葉狀腫瘤是良性、交界性或惡性，均應(yīng)做到擴(kuò)大切除，一般要求達(dá)到腫瘤緣1 cm以上。惡性腫瘤建議首次做足夠范圍的局部切除即可。（2）復(fù)發(fā)性應(yīng)行單純?nèi)榉壳谐g(shù)。（3）對有腋窩淋巴結(jié)腫大懷疑有轉(zhuǎn)移著，應(yīng)行淋巴結(jié)活檢，對確定有轉(zhuǎn)移著行乳房改良根治術(shù)。（4）有腫瘤侵及胸肌者，需行乳房根治術(shù)。（5）腫乳頭溢血者，根據(jù)腫瘤大小，良、惡程度，遵循以上原則。

本病對放、化療，是否有利于改善生存質(zhì)量尚難以評價。有主張如果分葉狀腫瘤行切除術(shù)后，又有復(fù)發(fā)者，就應(yīng)考慮放射治療。其它治療措施有也在近一步探索，雖有報道對個別病例有效［9-10］，但尚難以有令人信服的數(shù)據(jù)。

綜上所述，對乳腺分葉狀腫瘤的處理需注意以下幾點(diǎn)：（1）加強(qiáng)宣教，提高女性的防病和自我保護(hù)意識。（2）密切隨訪，該病雖然發(fā)病率低，但復(fù)發(fā)率高，應(yīng)加強(qiáng)對確診病人的隨訪。（3）對懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者應(yīng)常規(guī)做活檢，以免因手術(shù)范圍過大，給患者帶來生活和心理上的壓力。（4）惡性病例，應(yīng)定期復(fù)診，努力提高其生存率。

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Phyllodes tumor of the breast：report of 19 cases

MA Hui
（Department of Breast Surgery，Anhui Hospital of Traditional Chinese Medicine，Hefei，Anhui 230031，China）

Objective To explore the diagnosis and operation of the phyllodes tumor of the breast.Methods The clinical data of 19 cases of phyllodes tumor of the breast admitted to our hospital from January 2007 to September 2012 were retrospectively analyzed.Results One case underwent modified radical mastectomy，two cases simple mastectomy and sixteen cases local expanded excision.The time of follow-up was from 3 to 50 months，with an average of 25 months.Two patients were treated by local excision，which had local recurrence after operation.Conclusions It＇s difficult to diagnose the phyllodes tumor of the breast before the operation.Local recurrence is correlated with the scope of operation.Benign tumor，borderline tumor and first diagnosed malignant tumor should be treated with local expanded excision.Recurrence after the local resection should be treated with simple mastectomy.

phyllodes tumor of the breast；diagnosis；surgical operation

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.03.042

2013-09-21，

2013-11-01）