熊懷風，王 敏，丁 超

（湖北省荊州市第三人民醫(yī)院骨科，湖北 荊州 434100）

DSA檢查判斷下肢動脈硬化閉塞性肢體壞疽截肢平面的效果

熊懷風，王 敏，丁 超

（湖北省荊州市第三人民醫(yī)院骨科，湖北 荊州 434100）

目的 判斷數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查決定下肢動脈硬化閉塞性肢體壞疽截肢平面的效果。方法 分析該市市立四家醫(yī)院骨科2009年1月—2013年1月收治的下肢動脈硬化閉塞性肢體壞疽的病例105例，分析患者DSA檢查結(jié)果與截肢平面及其傷口愈合情況。結(jié)果 位于動脈完全閉塞平面以近截肢傷口一期愈合率100%，位于動脈完全閉塞平面以遠10 cm內(nèi)的截肢傷口一期愈合率 90.9%，位于動脈完全閉塞平面以遠10 cm外截肢傷口一期愈合率33.3%。結(jié)論 在 DSA檢查的動脈完全閉塞平面以遠10 cm內(nèi)的截肢是相對安全的，該法簡便實用。

數(shù)字減影血管造影；下肢動脈閉塞；肢體壞疽；截肢平面

隨著人口老齡化的嚴重，高血脂癥、高血壓、糖尿病、肥胖癥的發(fā)病率越來越高，相應(yīng)的動脈硬化性閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）的發(fā)病率也有明顯增高趨勢［1］，傳統(tǒng)治療方法主要有藥物、介入手術(shù)、自體干細胞移植［2］、中醫(yī)藥等，這些主要針對早期患者，對于晚期患者的下肢壞疽只有被迫截肢，目前并沒有一個“金標準”來指導臨床骨科和血管外科醫(yī)生決定截肢平面。本研究分析該市市立四家醫(yī)院骨科2009年1月—2013年1月收治的下肢動脈硬化閉塞性肢體壞疽的病例 105例，分析患者 DSA檢查結(jié)果與截肢平面及其傷口愈合情況，提出一套簡易的截肢平面判斷方法，供臨床醫(yī)生參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 調(diào)閱該市市立四家醫(yī)院骨科 2009年 1月—2013年1月收治的下肢動脈硬化閉塞性肢體壞疽的病例，選擇術(shù)前行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查的 105例患者，其中男性 83例，女性 22例；年齡為50～91歲，平均73歲；伴隨疾病有陳舊性腦血管栓塞25例，高血壓冠心病 95例，糖尿病 72例，慢性腎衰22例，血吸蟲病肝43例；雙下肢壞疽3例，其余均為單側(cè)下肢；干性壞疽85例，濕性壞疽伴感染20例；行2次手術(shù)截肢者15例。

1.2 治療方法 完善術(shù)前常規(guī)檢查，非感染性壞疽者術(shù)前積極調(diào)整機體內(nèi)環(huán)境，此病患者常常呈消耗體質(zhì)，負氮平衡，術(shù)前輸入白蛋白、氨基酸等糾正低蛋白血癥，同時治療合并癥：控制血壓，調(diào)整血糖。感染性壞疽完善必備的檢查即行手術(shù)，邊治療邊調(diào)整。

1.2.1 DSA造影方法 DSA是通過計算機輔助成像的血管造影方法，局部麻醉下從健側(cè)股動脈穿刺，將造影導管緩緩送至腹主動脈即可行雙側(cè)下肢造影，也可將造影導管送至患側(cè)髂總動脈行單側(cè)造影成像，此方法已有將近40年的歷 史［3］。

1.2.2 截肢手術(shù) 所有患者均在椎管內(nèi)麻醉下進行手術(shù)，綜合患者全身狀態(tài)和壞疽局部情況，在 DSA指導下截肢?；颊吣挲g大，壞疽位于偏癱側(cè)，局部感染，全身狀態(tài)差的病例選擇動脈完全閉塞的平面以近截肢。患者年齡輕，干性壞疽，全身狀態(tài)好，合并癥輕的病例選擇動脈完全閉塞的平面以遠10 cm截肢。其余在位于動脈完全閉塞平面以遠10 cm內(nèi)的截肢。

2 結(jié)果

位于動脈完全閉塞平面以近截肢 13例，傷口一期愈合率達100%。位于動脈完全閉塞平面以遠 10 cm內(nèi)的截肢77例，傷口一期愈合70例，愈合率達90.9%，7例未能一期愈合的病例之中有5例通過局部換藥達二期愈合，另外2例再次手術(shù)截肢。位于動脈完全閉塞平面以遠10 cm外截肢15例，傷口一期愈合5例，愈合率達33.3%，10例未能一期愈合的病例之中有3例通過局部換藥達二期愈合，另外7例再次手術(shù)截肢。三種方法治愈率經(jīng)過χ2檢驗，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

下肢動脈硬化閉塞性肢體壞疽截肢平面的判斷一直以來都是困擾骨科和血管外科醫(yī)生的一大難題，國內(nèi)外并沒有一個“金標準”來指導臨床醫(yī)生。理想的截肢平面應(yīng)該是保證傷口一期愈合的最低平面［4］，在臨床工作中由于醫(yī)生和患者都希望盡量保留肢體，往往造成截肢過低，傷口不能愈合，長期換藥甚至二次截肢，增加患者痛苦，延長住院時間，對于某些患者甚至是致命的［5］。本方法顯示位于動脈完全閉塞平面以遠10 cm內(nèi)的截肢相對安全，殘端一期愈合率達90.9%。本研究中主干中脈在大腿觀察股動脈和股深動脈，在小腿觀察脛前、脛后動脈和腓動脈，在足踝部觀察足背動脈和脛后動脈。動脈閉塞平面選擇上述主干動脈閉塞的最遠端。

截肢平面的判斷還有另外兩種方法，第一種是谷涌泉等［6］提出的通過對動脈閉塞的評分來決定截肢平面的方法，病變動脈一處 ＜50%狹窄，得分：-1；一處 ＞50%狹窄，得分：-2；一處短段閉塞（＜5 mm），得分：-3；一處長段閉塞（≥5 mm），得分：-5；動脈正常腔至小腿下1／3處閉塞，得分：-7；動脈正常腔至小腿上1／3處閉塞，得分：-9；整條動脈閉塞，得分：-10；多處 ＜50%狹窄，得分：-5；多處 ＞50%狹窄，得分：-6；多處閉塞，得分：-8；整條狹窄動脈（＜50%正常直徑），得分：-6；部分通暢的足部動脈弓，得分：-3；小腿上有豐富的側(cè)支，得分：+2；足背部有豐富的側(cè)支，得分：+1；正常動脈：（1）腘動脈、脛前動脈、脛后動脈、腓動脈各為10分；（2）完整的足部動脈弓5分。總分為45分，依據(jù)評分決定截肢平面：＜12分多膝上截肢；12～19分多膝下截肢；20～25分可以考慮多趾或半足截除；＞25分可以考慮行局部壞死組織清除和截趾；這個標準經(jīng)過回顧性研究顯示效果較好。但是此標準未考慮股深動脈的因素，股深動脈為股動脈的重要分支，對下肢血液供應(yīng)至關(guān)重要［7］，股深動脈可通過髖關(guān)節(jié)動脈網(wǎng)為大腿組織提供主要血供，髖關(guān)節(jié)動脈網(wǎng)主要由腹壁下動脈臀支、髂內(nèi)動脈、旋股外側(cè)動脈升支、旋股內(nèi)側(cè)動脈、第一穿動脈等組成。當股動脈閉塞時股深動脈可通過膝關(guān)節(jié)動脈網(wǎng)為小腿組織提供血供，膝關(guān)節(jié)動脈網(wǎng)主要由穿動脈、股深動脈終支、旋股外側(cè)動脈降支、股動脈遠端、腘動脈、脛腓動脈返支等組成［8］。當股動脈閉塞時，通過代償股深動脈及膝關(guān)節(jié)動脈網(wǎng)可維持下肢的存活和基本功能［9］。有報道［10］在上述理論的基礎(chǔ)上將評分增加至55分：股深動脈10分，＞50%以上的狹窄5分，＞75%以上的狹窄2分，閉塞0分。使用這一標準臨床準確性增加。

第二種比較常用的關(guān)于動脈硬化閉塞性肢體壞疽決定截肢平面的評分標準：患肢踝關(guān)節(jié)以上靜息痛，得分：+1；股動脈閉塞，得分：+1；患肢抬高及下垂試驗 30 s以內(nèi)不恢復，得分：+1；踝下壞疽，得分：+1；踝上壞疽，得分：+2；患肢小腿營養(yǎng)性改變明顯，得分：+2；評分≥5分者宜行股部中下1／3截肢術(shù)，；評分 ＜5分者宜行小腿中下1／3截肢術(shù)。此法簡單易行，經(jīng)過回顧性準確性較高。但主觀因素影響判斷。

以上介紹的三種方法是目前大多數(shù)臨床醫(yī)生所采用的，孰優(yōu)孰劣尚需進一步探討。本研究重在簡便易行，并且提供了三種方法的傷口一期愈合率，可根據(jù)患者局部病情，全身情況，經(jīng)濟狀況和患者意愿進行選擇，方便與患者及其家屬溝通。DSA檢查是一種有創(chuàng)檢查，對設(shè)備要求高，對于僅能提供 CTA檢查的基層醫(yī)院也可參考本方法。在研究中我們還發(fā)現(xiàn)使用含銀抗菌敷料換藥比常規(guī)碘伏敷料更能促進創(chuàng)面愈合［11］。

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［2］ 葉 帥，陳明衛(wèi).自體干細胞移植在治療糖尿病下肢缺血性血管病變中的應(yīng)用［J］.安徽醫(yī)藥，2012，16（4）：426-429.

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［6］ 谷涌泉，郭建明，張 建，等.下肢缺血的外科治療進展［J］.實用老年醫(yī)學，2013，27（2）：97-102.

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［10］谷涌泉，郭連瑞，齊立行，等.SilverHawk斑塊切除治療動脈粥樣硬化導致的下肢缺血14例報告［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11（11）：1022-1024.

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Effect of DSA examination on amputation level of gangrenous limb in patients with arteriosclerosis oblitererans

XIONG Huai-feng，WANG Min，DING Chao
（Orthopedics Department，Third People’s Hospital，Jingzhou，Hubei 434100，China）

Objective To evaluate the effect of DSA examination on decision of amputation level of gangrenous limb in patients with arteriosclerosis oblitererans.Methods Data of 105 cases of patients with arteriosclerosis oblitererans gangrenous limb admitted to orthopedic departments of four hospitals between January 2009 and January 2013 were analyzed.Their DSA examination results and amputation levels as well as wound healing were analyzed.Results Primary healing rate of amputation wound which was near the artery total occlusive level was 100%，and that of amputation wound which was within 10 cm from the artery total occlusive level was 90.9%，and 33.3%beyond 10 cm from the artery total occlusive level.Conclusions Amputation within 10 cm from the artery total occlusive level examined by DSA is relatively safe.And this method is simple and practical.

DSA；arteriosclerosis oblitererans；gangrenous limb；amputation level

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.03.023

2013-09-20，

2013-11-20）