章曉軍，黃忠祥，吳俊杰，朱鄭杰，馬飛躍，梁波，徐洪耀

經(jīng)皮腎鏡鈥激光治療腎及輸尿管上段結(jié)石86例臨床分析

章曉軍，黃忠祥，吳俊杰，朱鄭杰，馬飛躍，梁波，徐洪耀

目的探討經(jīng)皮腎鏡鈥激光治療腎及輸尿管上段結(jié)石的療效。方法腎及輸尿管上段結(jié)石患者86例，采用超聲定位引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石，觀察記錄手術(shù)療效。結(jié)果I期結(jié)石清除率83.7%（72/86），II期結(jié)石清除率90.7%（78/86），4例殘留結(jié)石輔助體外沖擊波碎石術(shù)治愈，4例因殘余結(jié)石不影響腎功能而動(dòng)態(tài)觀察，放棄治療2例。結(jié)論經(jīng)皮腎鏡鈥激光治療腎及輸尿管上段結(jié)石具有創(chuàng)傷小、對(duì)患腎損害小及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣使用。

輸尿管軟鏡；鈥激光；碎石；結(jié)石

近年來，浙江省象山縣第一人民醫(yī)院采用超聲定位引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石治療腎及輸尿管上段結(jié)石，效果較滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2010年5月至2012年10月本院收治的腎及輸尿管上段結(jié)石患者86例，其中男51例，女35例；年齡25～72歲，中位年齡49歲。其中左腎結(jié)石39例，右腎結(jié)石36例，雙側(cè)腎結(jié)石5例，輸尿管上段結(jié)石(第4腰椎平面以上)6例（其中左側(cè)4例，右側(cè)2例）；其中鹿角樣結(jié)石15例，多發(fā)結(jié)石35例，鑄型結(jié)石6例，功能性孤立腎結(jié)石1例。合并腎功不全17例，泌尿系感染37例，腰痛8例，高血壓病11例，糖尿病3例。術(shù)前均常規(guī)行彩超、腹部平片（KUB）+靜脈腎盂造影（IVP）、CT平掃+增強(qiáng)檢查，明確腎臟結(jié)構(gòu)及結(jié)石大小、數(shù)目及部位。術(shù)前有尿路感染患者行細(xì)菌培養(yǎng)，進(jìn)行抗生素治療。

1.2 方法所有患者均行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療。全身麻醉下取截石位，輸尿管鏡下患側(cè)腎盂內(nèi)逆行留置F5～6輸尿管導(dǎo)管，持續(xù)推注0.9%氯化鈉注射液形成人工腎盂積水，留置導(dǎo)尿管。然后采取俯臥位，選擇腋后線與肩胛線之間，第11肋間或12肋緣下區(qū)域應(yīng)用超聲確定理想的目標(biāo)腎盞，以18 G穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞，拔出針芯見尿液溢出后順入彎頭導(dǎo)絲，以導(dǎo)絲為中心切開皮膚1.5 cm，沿導(dǎo)絲以筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張通道至F16或F20（前20例采用F16經(jīng)皮腎鏡穿刺套裝，后66例采用F20經(jīng)皮腎鏡穿刺套裝）,置入腎鏡鞘，工作通道建立完畢由通道置入腎鏡。連接灌注泵及冷光源攝像監(jiān)視系統(tǒng)觀察，確定結(jié)石后應(yīng)用科醫(yī)人鈥激光碎石系統(tǒng)進(jìn)行碎石取石，碎石能量為40～60W。結(jié)石清除后留置F6雙J管及腎造瘺管，術(shù)后5d復(fù)查KUB或CT平掃。無結(jié)石殘留或殘留結(jié)石＜0.5 cm拔出造瘺管，若殘留結(jié)石＞0.5cm則沿原通道行二次經(jīng)皮腎鏡取石或輔助體外沖擊波碎石（ESWL）治療，術(shù)后1個(gè)月拔除雙J管。

2 結(jié)果

本組患者均I期建立經(jīng)皮腎通道，I期行碎石術(shù)83例，因腎盂化膿性感染，抗感染治療后II期手術(shù)2例，因通道出血留置腎造瘺管壓迫止血II期手術(shù)1例。I期結(jié)石清除率83.7%（72/86），II期結(jié)石清除率90.7%（78/86）；4例殘留結(jié)石輔ESWL治愈，4例因殘余結(jié)石不影響腎功能而動(dòng)態(tài)觀察，放棄治療2例。本組手術(shù)時(shí)間35～240 min，平均(65±7.5)min；術(shù)中出血20～1 000 ml，平均100 ml；1例輸血400 ml，1例因穿刺引起膈肌出血導(dǎo)致血胸，輸血1600ml，后經(jīng)開胸止血后好轉(zhuǎn)。1例因穿刺擴(kuò)張過深腎實(shí)質(zhì)穿透損傷，術(shù)后出現(xiàn)胸腹腔

積液，對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。術(shù)后寒戰(zhàn)高熱3例，抗生素治療后3～5d恢復(fù)正常。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)目前廣泛應(yīng)用于腎結(jié)石的治療，已基本取代傳統(tǒng)開放手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、對(duì)患腎損害小及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1]。鈥激光可粉碎各種成分和密度的結(jié)石，碎石功率下鈥激光的組織切割深度＜0.5mm，在0.9%氯化鈉注射液沖洗、保證視野清晰、指示光引導(dǎo)下碎石，安全性高，不會(huì)給腎臟組織造成嚴(yán)重?fù)p傷。在處理輸尿管上段結(jié)石炎性息肉時(shí)，加大鈥激光功率可以切開包裹結(jié)石的肉芽組織。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石治療腎及輸尿管上段結(jié)石時(shí)，超聲定位引導(dǎo)建立經(jīng)皮腎鏡工作通道是手術(shù)成功的關(guān)鍵。應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）初學(xué)者對(duì)B超影像技術(shù)欠熟練時(shí)，可利用B超穿刺架輔助，超聲下引導(dǎo)通過穿刺架固定穿刺針的進(jìn)針角度，穿刺時(shí)不會(huì)發(fā)生較大偏斜，只能沿設(shè)定的方向、按超聲測量的深度進(jìn)針。同時(shí)，在穿刺過程中，B超能實(shí)時(shí)觀察穿刺通道經(jīng)過的結(jié)構(gòu)，可以清楚分辨腎集合系統(tǒng)各組腎盞、腎結(jié)石的部位、腎實(shí)質(zhì)的厚度、穿刺的入針角度、方向及深度[2]，從而提高穿刺成功率。但利用穿刺支架的缺點(diǎn)是穿刺點(diǎn)范圍縮小，穿刺上盞易受到肋骨阻擋。（2）穿刺點(diǎn)選擇應(yīng)考慮被穿中腎盞能最大限度地觀察各個(gè)腎盞和盡可能取出其他腎盞的結(jié)石，減少盲區(qū)。因此，選擇穿刺點(diǎn)的區(qū)域可為第10～12肋下腋后線至肩胛線之間，通常選擇第11肋下腋后線垂直于脊柱方向，與水平面呈30°～60°角進(jìn)針，穿刺中盞最為常用。李遜等[3]研究表明，輸尿管鏡經(jīng)此通道入鏡后擺動(dòng)范圍最大，可直接進(jìn)入所穿刺腎盞、腎盂，及通過大多數(shù)非平行盞頸口進(jìn)入腎盞進(jìn)行觀察。筆者認(rèn)為選用中上盞后組基本可以處理中下盞、腎盂、輸尿管上段結(jié)石，而且尋找輸尿管較為容易。（3）盡可能選擇腎皮質(zhì)較薄的腎盞穿刺，減少對(duì)腎實(shí)質(zhì)的損傷[4]。（4）測量穿刺針穿入長度，并以此長度為依據(jù)應(yīng)用擴(kuò)張器進(jìn)行通道的擴(kuò)張。進(jìn)行穿刺或擴(kuò)張時(shí)要堅(jiān)持寧淺勿深的原則，避免造成腎臟的穿透傷及其他并發(fā)癥的出現(xiàn)。本組建立通道時(shí)出現(xiàn)1例擴(kuò)張器進(jìn)入過深而腎臟穿透損傷，術(shù)后發(fā)現(xiàn)胸腹腔積液，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。（5）穿刺上盞時(shí)應(yīng)注意胸膜、膈肌及肋間血管的損傷，本組1例右腎多發(fā)結(jié)石，上盞積水，穿刺時(shí)第11肋間進(jìn)針，穿刺3次失敗后改為穿刺中盞建立通道成功碎石，術(shù)后回病房后血色素進(jìn)行性下降，胸部CT檢查提示血胸，開胸檢查見右肋膈角膈肌出血，止血后好轉(zhuǎn)。也有文獻(xiàn)報(bào)道穿刺導(dǎo)致第11肋間動(dòng)脈出血，此類出血比較兇險(xiǎn)，不及時(shí)發(fā)現(xiàn)容易導(dǎo)致嚴(yán)重后果，術(shù)中遵循“下一肋上緣”原則，可減少此類并發(fā)癥的發(fā)生。（6）建立通道后有時(shí)會(huì)因?yàn)槌鲅獙?dǎo)致視野不清，出血一般是因?yàn)橥ǖ纼?nèi)血管或通道對(duì)面腎盂粘膜在擴(kuò)張時(shí)損傷引起，出血較急時(shí)夾閉薄鞘10～15min，利用腎內(nèi)血凝塊本身的壓力止血，但再次進(jìn)鏡時(shí)因腎內(nèi)大量凝血塊積聚而嚴(yán)重影響視野，傳統(tǒng)方法為鉗夾以及灌洗血塊。（7）本組對(duì)比F16與F20穿刺套裝，發(fā)現(xiàn)并沒有因?yàn)榇┐掏ǖ赖脑龃蠖鸪鲅脑黾樱炊驗(yàn)橥ǖ赖脑龃笫菇Y(jié)石排出加快，縮短手術(shù)時(shí)間。并且通道增大更有利于保持腎盂內(nèi)低壓狀態(tài)，延長手術(shù)時(shí)間也不至于引起腎實(shí)質(zhì)返流。本組1例巨大結(jié)石11cm×8cm，通過同一通道分兩次手術(shù)，每次手術(shù)時(shí)間達(dá)到240 min，術(shù)后并沒有出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、菌血癥等并發(fā)癥。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡下應(yīng)用鈥激光治療腎結(jié)石具有操作簡單、安全可靠及療效滿意的特點(diǎn)，可以作為目前治療腎及輸尿管上段結(jié)石的首選方法。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.04.054

R699

A

1671-0800(2014)04-0464-02

315700浙江省象山，象山縣第一人民醫(yī)院

章曉軍，Email：weigang1209@ 163.com