湯晨東，李國(guó)榮，李婷，江紅霞，李亞玲，唐建良

為探討司法鑒定中顱腦損傷后不同的損傷程度和相對(duì)應(yīng)的傷殘級(jí)別之間的關(guān)系，筆者對(duì)本院司法精神醫(yī)學(xué)鑒定室鑒定的534例顱腦損傷所致精神障礙的案例進(jìn)行分析，試圖尋找客觀的反映顱腦損傷程度和傷殘程度的鑒定依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年10月至2009年9月浙江省嘉興市康慈醫(yī)院司法鑒定室受委托進(jìn)行的道路交通事故傷殘鑒定案例534例。所有對(duì)象鑒定時(shí)距受傷后超過6個(gè)月，鑒定時(shí)醫(yī)療干預(yù)已結(jié)束，排除既往有精神或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史和顱腦外傷史者。其中男378例，女156例；年齡16～78歲，平均（46.16±13.69）歲；城市戶口44例，農(nóng)村戶口490例；受教育年限 0～ 16年，平均（6.39±3.67）年，其中文盲64例、小學(xué)225例、初中190例、高中45例、大學(xué)10例。

1.2 方法 （1）顱腦損傷情況。顱腦損傷當(dāng)時(shí)的嚴(yán)重程度、頭顱CT報(bào)告、受傷距鑒定的時(shí)間、鑒定期間的頭顱CT報(bào)告、腦電圖（EEG）報(bào)告、其他輔助檢查結(jié)果、智商（IQ）值、合作程度及傷殘級(jí)別等。（2）精神障礙評(píng)估。根據(jù)《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第3版）》進(jìn)行精神障礙的評(píng)估及診斷。（3）腦損傷分級(jí)參考文獻(xiàn)[1]。（4）傷殘等級(jí)評(píng)定。依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》(GB18667-2002)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。從重到輕共分為I～X級(jí)，其中Ⅰ～Ⅲ級(jí)為重度，Ⅳ～Ⅵ級(jí)為中度，Ⅶ～Ⅸ為輕度。Ⅹ級(jí)為神經(jīng)功能障礙。（5）頭顱CT及EEG等級(jí)評(píng)定。頭顱CT根據(jù)殘留軟化灶的位置和范圍大小分為輕、中、重。EEG根據(jù)報(bào)告分為輕、中、重。（6）韋氏成人智力測(cè)試（WAIS-RC）[2]量表評(píng)分 IQ值70以上為邊緣智力或正常，IQ值50～69分為輕度智力缺損，IQ值35～49分為中度智力缺損，IQ值34分以下為重度智力缺損。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Ridit分析。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顱腦損傷程度與頭顱 CT和 EEG檢查的關(guān)系 顱腦損傷程度與頭顱CT、EEG檢查結(jié)果均無相關(guān)性（2=3.40、6.41，均 ＞0.05）。見表1。

2.2 傷殘鑒定結(jié)果與頭顱 CT和 EEG檢查的關(guān)系 傷殘程度與頭顱 CT和EEG檢查結(jié)果有相關(guān)性（2=97.49、145.57，均 ＜ 0.05）。見表2。

2.3 傷殘鑒定結(jié)果與WAIS-RC量表的關(guān)系 傷殘程度與WAIS-RC檢查有相關(guān)性（2=218.61， ＜0.05）。見表3。

2.4 顱腦損傷程度與傷殘等級(jí)不一致的情況分析 共存在228例“重傷輕殘”的案例和5例“輕傷重殘”案例。5例“輕傷重殘”案例中3例診斷為“腦震蕩”，2例診斷為“蛛網(wǎng)膜下腔出血”。鑒定結(jié)論為Ⅴ級(jí)3例，Ⅵ級(jí)2例。頭顱CT檢查2例存在軟化灶，3例正常。EEG檢查2例結(jié)果為“輕度異?！薄?例為“中度異?！薄AIS-RC量表評(píng)分有4例結(jié)果為“輕度智能缺損”、1例為“中度智能缺損”。

表1 顱腦損傷程度與頭顱CT檢查和EEG檢查的關(guān)系 例

表2 傷殘鑒定結(jié)果與頭顱CT檢查和EEG檢查的關(guān)系 例

表3 傷殘鑒定結(jié)果與WAIS-RC量表的關(guān)系

3 討論

顱腦損傷所致精神障礙機(jī)制十分復(fù)雜，僅能說明顱腦損傷破壞了腦的正常組織結(jié)構(gòu)和生理生化功能，腦外傷越嚴(yán)重，越容易引起精神障礙[3]。具體的病情演變涉及多種復(fù)雜的因素，包括長(zhǎng)期的社會(huì)心理因素也會(huì)引起精神障礙[4]。目前鑒定主要依靠司法鑒定人員的專業(yè)水平、臨床經(jīng)驗(yàn)和法學(xué)知識(shí)，尚無肯定的“金標(biāo)準(zhǔn)”。本研究發(fā)現(xiàn)頭顱CT和EEG檢查的結(jié)果與顱腦損傷程度與并無直接關(guān)系，但能反映最終傷殘程度的輕重。這說明腦外傷的程度與傷殘程度并無絕對(duì)平行關(guān)系，重型腦外傷并非總是導(dǎo)致嚴(yán)重的智力傷殘，而輕型腦外傷也并非不引起智力傷殘[5]。頭顱CT和EEG輔助檢查指標(biāo)具有橫向可比性，能夠盡可能排除主觀因素的影響，在“重傷輕殘”和“輕傷重殘”的案例中，傷殘程度均和上述2項(xiàng)檢查有高度的一致性。在“輕傷重殘”的案例中，雖然當(dāng)時(shí)的顱腦損傷程度不重，但在后期均有明顯的頭顱 CT異常和EEG異常，和鑒定結(jié)果相符。特別是EEG能夠反應(yīng)大腦的功能狀態(tài)，在這5例“輕傷重殘”案例中有3例頭顱CT檢查正常，但EEG異常，提示在頭顱CT不能顯示有器質(zhì)性改變的時(shí)候，不排除大腦的功能狀態(tài)異常。因而在日常鑒定工作中如果發(fā)現(xiàn)顱腦損傷程度和傷殘程度不太一致的情況時(shí)要充分借鑒頭顱CT和EEG的檢查結(jié)果。

本研究中各個(gè)分級(jí)水平均嚴(yán)格依照相關(guān)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，但涉及到腦外科、精神科、司法鑒定學(xué)科、心理學(xué)及影像科等多個(gè)不同專業(yè)，不能完全排除主觀和人為的差異。還有一些分級(jí)為了統(tǒng)計(jì)需要做了適當(dāng)?shù)暮喜?、調(diào)整，這些是本研究的局限性。希望以后能夠整合各個(gè)學(xué)科知識(shí)，盡可能使分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)客觀化、細(xì)節(jié)化、易操作。

[1]李多敬.醫(yī)學(xué)分度手冊(cè)[M].河南:河南科學(xué)技術(shù)出版社,1999:171-172.

[2]龔耀先.中國(guó)修訂韋氏成人智力量表（WAIS-RC）手冊(cè)[M].長(zhǎng)沙:湖南地圖出版社,1992:1-27.

[3]Draper K,Ponsford J,Schfinberger M.Psychosocial and emotional outcomes 10 years following traumatic brain injury[J].JHeadTraumaRehabil,2007,22(12):278-287.

[4]Wood RL,Rutterford NA.Demographic and cognitivepredictors of long-termpsychosocial outcome following traumatic brain injury[J].J Int Neuropsychol Soe,2006,12(4):350-358.

[5]唐卓如,高北陵,胡赤怡,等.輕型腦外傷后近期的精神障礙[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2002,12(5):284-285.