馬日新 廖亞勇 曾格林 呂慶幫 容杰量

1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬江門(mén)醫(yī)院心胸外科，廣東江門(mén)529000；2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬江門(mén)醫(yī)院腫瘤科，廣東江門(mén)529000

胸腔鏡結(jié)扎腫瘤滋養(yǎng)血管加化療在Ⅲ、Ⅳ期肺癌中的效果評(píng)價(jià)

馬日新1廖亞勇2曾格林1呂慶幫1容杰量1

1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬江門(mén)醫(yī)院心胸外科，廣東江門(mén)529000；2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬江門(mén)醫(yī)院腫瘤科，廣東江門(mén)529000

目的探討胸腔鏡下結(jié)扎腫瘤滋養(yǎng)血管加化療治療Ⅲ、Ⅳ期肺癌的效果。方法回顧性分析2008年1月～2010年9月南方醫(yī)科大學(xué)附屬江門(mén)醫(yī)院胸外科和腫瘤科116例Ⅲ、Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者的治療方法及效果，分為結(jié)扎血管組42例及未結(jié)扎血管組74例，結(jié)扎血管組給予術(shù)中結(jié)扎腫瘤滋養(yǎng)的血管，術(shù)后化療；未結(jié)扎血管組術(shù)中未結(jié)扎腫瘤滋養(yǎng)血管或者未行手術(shù)，給予單純化療。比較兩組化療前、后肺部原發(fā)灶縮小情況及1、3生存率。結(jié)果結(jié)扎血管組在第1次化療前、后復(fù)查肺癌原發(fā)灶縮小分別為22例(52.4%)、38例(90.5%)，未結(jié)扎血管組在第1次化療前、后復(fù)查肺癌原發(fā)灶縮小分別為0例(0.0%)、55例(74.3%)，結(jié)扎組高于未結(jié)扎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)扎血管組1、3年生存率分別為61.9%、21.4%，未結(jié)扎血管組1、3年生存率分別為41.9%、18.9%，1年生存率兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，3年生存率兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0.745)。結(jié)論結(jié)扎腫瘤滋養(yǎng)的血管加化療的治療Ⅲ、Ⅳ肺癌，與單純化療相比能提高近期療效(1年生存率)，特別是原發(fā)灶縮小效果明顯，但遠(yuǎn)期療效尚要觀察，最佳的治療模式還需要進(jìn)一步探討。

晚期非小細(xì)胞肺癌；胸腔鏡；結(jié)扎腫瘤滋養(yǎng)血管；化療

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，肺癌已經(jīng)成為全球第一癌癥殺手，因缺乏有效的早期診斷手段，初診時(shí)約75%的患者已失去了手術(shù)時(shí)機(jī)，晚期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)目前仍以聯(lián)合化療為主，但5年生存率不到15%［1］，本研究選擇Ⅲ、Ⅳ期NSCLC治療，比較結(jié)扎腫瘤滋養(yǎng)血管加化療與單純化療的療效，探討結(jié)扎腫瘤滋養(yǎng)血管加化療治療晚期NSCLC的效果，現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2010年9月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬江門(mén)醫(yī)院外科和腫瘤科治療并隨訪3年的NSCLC患者116例，均簽署知情同意書(shū)或者手術(shù)同意書(shū)、化療同意書(shū)。分為結(jié)扎血管組42例，未結(jié)扎血管組74例。結(jié)扎血管組男28例，女14例，年齡36～75歲，平均58.2歲；病理大體分型:中央型26例，周?chē)?6例；組織學(xué)分型:腺癌24例，鱗癌16例，大細(xì)胞癌2例；腫瘤TNM分期:Ⅲa期6例，Ⅲb期23例，Ⅳ期13例。未結(jié)扎血管組男46例，女28例，年齡39～76歲，平均60.3歲；病理大體分型:中央型41例，周?chē)?3例；組織學(xué)分型:腺癌41例，鱗癌30例，大細(xì)胞癌3例；腫瘤TNM分期:Ⅲa期11例，Ⅲb期44例，Ⅳ期19例。兩組患者年齡、性別、病理分型、TNM分期等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

在胸外科手術(shù)中，一些肺癌的原發(fā)灶是不能切除或者不能切干凈，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯肺動(dòng)脈、支氣管、心包、胸壁等，有時(shí)術(shù)前已發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，行胸腔鏡取病理活檢或者胸腔鏡處理晚期肺癌胸腔積液，往往處理完上述操作后就關(guān)胸，受腫瘤介入治療中血管栓塞術(shù)的啟發(fā)，決定結(jié)扎腫瘤滋養(yǎng)血管，具體操作是切開(kāi)縱隔胸膜，用超聲刀或者電凝鉤切斷腫瘤所在肺葉的支氣管動(dòng)脈，解剖肺動(dòng)脈，把通向腫瘤的動(dòng)脈用用結(jié)扎鎖或者7號(hào)絲線結(jié)扎，對(duì)一些腫瘤侵犯粘連，不能解剖肺動(dòng)脈的患者，采用與周?chē)M織一起縫扎壓迫血管的辦法，達(dá)到阻斷腫瘤血供的目的，這些患者歸入結(jié)扎血管組，術(shù)中未結(jié)扎血管的或者其他途徑已取得病理診斷而不用胸腔鏡手術(shù)的歸入未結(jié)扎血管組，兩組患者都用GP方案化療，給藥方法:吉西他濱1000～1250 mg/m2，第1、8天靜脈滴注，順鉑75～80 mg/m2，第1天靜脈滴注，21 d為1個(gè)周期，觀察2～4個(gè)周期，如果效果欠佳，改用DP方案，給藥方法:多西紫杉醇75 mg/m2，第1天靜脈滴注，卡鉑AUC5，第1天靜脈滴注，21 d為1個(gè)周期。根據(jù)患者的身體狀況及毒副反應(yīng)，盡量做根治性化療。

1.3 隨訪

化療前及行4周期化療后復(fù)查胸部CT平掃，測(cè)量原發(fā)灶大小，與第1次胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部占位時(shí)原發(fā)灶大小比較，腫瘤的最大橫截面長(zhǎng)徑比原來(lái)減少30%以上，才納入原發(fā)灶縮小統(tǒng)計(jì)，隨訪3年，統(tǒng)計(jì)其1、3年生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 12.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)扎血管組在第1次化療前、后復(fù)查肺癌原發(fā)灶縮小為22例(52.4%)、38例(90.5%)，未結(jié)扎血管組在第1次化療前、后復(fù)查肺癌原發(fā)灶縮小為0例(0.0%)、55例(74.3%)，結(jié)扎組高于未結(jié)扎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表1)。結(jié)扎血管組1、3年生存率分別為61.9%、21.4%，未結(jié)扎血管組1、3年生存率分別為41.9%、18.9%，1年生存率兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，3年生存率兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.745)。見(jiàn)表2。

表1 兩組化療前、后肺部原發(fā)灶縮小情況［n（%）］

表2 兩組1、3年生存率比較［n（%）］

3 討論

介入治療中血管栓塞術(shù)是治療腫瘤的方法之一，原理就是阻斷腫瘤的血液供應(yīng)而使腫瘤缺血壞死，同樣原理結(jié)扎腫瘤滋養(yǎng)血管一樣能使腫瘤壞死，雖然惡性腫瘤與周?chē)M織可能有交通性血液供應(yīng)，但結(jié)扎了腫瘤的主要滋養(yǎng)血管，腫瘤還是會(huì)大部分壞死，縮小，達(dá)到抑制腫瘤生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移的目的，減輕了化療藥物的負(fù)荷。肺癌的血管介入治療理論已得到肯定，成為治療中晚期肺癌的特色手段之一［2］，而且在支氣管動(dòng)脈栓塞化療治療支氣管肺癌顯示出較好的效果［3-5］。大部分研究研究對(duì)象為中晚期肺癌，血供主要源于支氣管動(dòng)脈，而早期肺癌的研究多顯示有肺動(dòng)脈參與供血［6-8］，在手術(shù)操作中體會(huì)到，切斷支氣管動(dòng)脈操作較容易，支氣管動(dòng)脈一般較小，切開(kāi)肺門(mén)處氣管周?chē)目v隔胸膜就能顯露，用超聲刀或者電凝鉤就能處理，即使離斷其他肺葉的支氣管動(dòng)脈也可接受。因此術(shù)中重點(diǎn)是切斷腫瘤所在肺葉的支氣管動(dòng)脈，也要盡量結(jié)扎通向腫瘤的肺動(dòng)脈分支。在腫瘤較大、粘連嚴(yán)重時(shí)結(jié)扎通向肺段的動(dòng)脈有一定的困難，可以采用與周?chē)M織一起縫扎壓迫血管的辦法，達(dá)到阻斷腫瘤血供的目的，即使結(jié)扎了部分的滋養(yǎng)血管，也能抑制了腫瘤的生長(zhǎng)。無(wú)血液供應(yīng)的腫瘤組織自行壞死，化療藥物可以達(dá)到有血液供應(yīng)的腫瘤組織，所以不用擔(dān)心扎腫瘤滋養(yǎng)血管會(huì)影響化療藥物的作用，化療藥物對(duì)M0期腫瘤細(xì)胞不敏感，切斷血液供應(yīng)能消滅各期腫瘤組織，效果更好。

本研究顯示，結(jié)扎腫瘤滋養(yǎng)的血管加化療的治療Ⅲ、Ⅳ肺癌，與單純化療相比能提高近期療效顯著，1年生存率明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，特別是原發(fā)灶縮小效果明顯，3年生存率有少許提高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ⅲ、Ⅳ肺癌的原發(fā)灶往往較大，經(jīng)過(guò)本組患者的觀察，結(jié)扎腫瘤滋養(yǎng)血管后，原發(fā)灶縮小明顯，化療前原發(fā)灶就縮小的患者達(dá)52.4%，說(shuō)明單純結(jié)扎滋養(yǎng)血管就能起到治療的作用；晚期肺癌的致死原因往往是腫瘤消耗衰竭，阻塞性肺炎、咯血、大量胸腔積液等引起肺功能衰竭導(dǎo)致患者死亡，結(jié)扎腫瘤的滋養(yǎng)血管后，腫瘤組織壞死變小，壓迫癥狀、阻塞性肺炎、出血等威脅生命的并發(fā)癥得到控制，所以短期效果好，1年生存率明顯提高，另外，腫瘤缺血壞死，不存在耐藥問(wèn)題，病灶縮小比單純化療效果好，減少了瘤負(fù)荷，減輕了放化療所帶來(lái)的骨髓抑制等副作用；但結(jié)扎腫瘤滋養(yǎng)只能針對(duì)原發(fā)灶，對(duì)已經(jīng)擴(kuò)散或者轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞只能靠化療、靶向治療、放療等措施來(lái)控制，Ⅲ、Ⅳ期肺癌往往有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，特別是腦轉(zhuǎn)移，化療效果欠佳，所以遠(yuǎn)期療效比未結(jié)扎血管組只有少許提高，差異不大。

肺癌已經(jīng)成為全球第一癌癥殺手，初診時(shí)約75%的患者已屬于Ⅲ、Ⅳ期的患者，失去了根治性的手術(shù)時(shí)機(jī)，所以對(duì)Ⅲ、Ⅳ期的肺癌治療研究值得重視，肺外科微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步降低了相關(guān)的并發(fā)癥，并擴(kuò)展了胸腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證。隨著這些技術(shù)的改進(jìn)，目前胸腔鏡手術(shù)在治療Ⅲ、Ⅳ期肺癌的應(yīng)用越來(lái)越多［9］，比如需要取病理活檢確診的，需要取得較多腫瘤組織送個(gè)體化治療的靶標(biāo)檢測(cè)的，處理晚期肺癌的胸腔積液，手術(shù)探查能否切除病灶等等，胸外科醫(yī)生在肺癌手術(shù)探查中，發(fā)現(xiàn)腫瘤不能切除，活檢后即關(guān)胸，待下一步的放療、化療、介入治療等等綜合治療，這項(xiàng)研究的特色就是在術(shù)中患者還在手術(shù)全麻下就結(jié)扎腫瘤的滋養(yǎng)血管，而且這項(xiàng)操作難度不大，風(fēng)險(xiǎn)不高，比介入治療中堵塞支氣管動(dòng)脈更準(zhǔn)確可靠，更方便，而且避免介入治療可能引起的脊髓損傷，前面已經(jīng)胸腔鏡探查，結(jié)扎血管又較容易，所以治療成本更低。筆者的一些術(shù)探查中發(fā)現(xiàn)不能切除的中央型肺癌病例，在結(jié)扎腫瘤的滋養(yǎng)血管后觀察2～4周，發(fā)現(xiàn)腫瘤明顯變小，重新成功行肺葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)，避免行全肺切除，提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。個(gè)體化治療是肺癌的一個(gè)有效、重要的方向［10］，往往需要胸腔鏡下取得足夠多的腫瘤組織送靶標(biāo)檢測(cè)，下一步研究在胸腔鏡下取得標(biāo)本的同時(shí)，對(duì)不能切除的肺癌及時(shí)進(jìn)行介入治療，從腫瘤的滋養(yǎng)血管注入抗腫瘤藥物，或者在腫瘤處注入無(wú)水酒精，結(jié)扎腫瘤的滋養(yǎng)血管，減輕患者術(shù)后再一次行介入治療的創(chuàng)傷及痛苦，術(shù)中有效地處理了原發(fā)灶，再行個(gè)體化治療、放療等措施針對(duì)轉(zhuǎn)移病灶，評(píng)估其療效，有望在晚期肺癌治療中提高療效，這也符合肺癌的多學(xué)科綜合治療的大方向。

［1］Rinaldi M，Cauchi C，Gridelli C.First line chemotherapy in advanced or metastatic NSCLC［J］.Ann Oncol，2006，17(5):64-67.

［2］廖美琳，陳智偉，李子明，等.肺部腫瘤學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2008:386-392.

［3］吳沛宏，黃金華，羅鵬飛，等.腫瘤介入治療學(xué)［M］.北京:科學(xué)出版社，2005:579-588.

［4］賀正欣，周永明，倪亞康，等.中晚期肺癌介入治療療效分析［J］.臨床肺科雜，2011，16(7):1073-1074.

［5］顧建平，何旭，陳亮，等.超選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞化療治療肺癌［J］.中華放射學(xué)雜志，2003，37(10):908-911.

［6］官泳松.肺癌介入治療的現(xiàn)狀及展望［J］.中華臨床醫(yī)師雜志:電子版，2012，6(10):2569-2572.

［7］張玉，強(qiáng)金偉.肺癌血供的影像學(xué)研究進(jìn)展［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2012，27(11):1276-1278.

［8］肖湘生，董生，董偉華，等.肺癌血供系列研究［J］介入放射學(xué)雜，2008，17(3):169-171.

［9］杜恒，廖虎，宋志芳，等.胸腔鏡手術(shù)在中國(guó)地市級(jí)醫(yī)院胸外科應(yīng)用現(xiàn)狀的問(wèn)卷調(diào)查［J］.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2013，(3):347-351.

［10］張楚，王琳，趙建華，等.13例EML4-ALK融合基因陽(yáng)性非小細(xì)胞肺癌的臨床病理分析［J］.臨床腫瘤學(xué)雜志，2013，18(5):438-442.

Effect evaluation of the thoracoscopic ligation of tumor feeding vessels combinedwithchemotherapyinthetreatmentoflungcancerinthestageⅢandⅣ

MA Rixin1LIAO Yayong2Zeng Gelin1LU Qingbang1RONG Jieliang1
1.Department of Thoracic Surgery,Affiliated Jiangmen Hospital of Southern Medical University,Guangdong Province, Jiangmen529000,China;2.Department of Oncology,Affiliated Jiangmen Hospital of Southern Medical University, Guangdong Province,Jiangmen529050,China

Objective To study the effect of the thoracoscopic ligation of tumor feeding vessels combined with chemotherapy in the treatment of lung cancer in the stageⅢandⅣ.Methods Retrospective analysis of the effect of treatment for 116 patients with non-small cell lung cancer（NSCLC）in the stageⅢorⅣin the Department of Thoracic Surgery and Department of Oncology in Affiliated Jiangmen Hospital of Southern Medical University from January 2008 to September 2010 were selected and divided into 2 groups.42 patients in vessels ligation group were performed with the thoracoscopic ligation of tumor nourishing vessels combined with postoperative chemotherapy.74 patients in non-ligature vessels group were performed with thoracoscopic surgery without the ligation of tumor nourishing vessels or only simple chemotherapy without surgery.Pulmonary primary tumors shrink before and after chemotherapy and 1,3 years survival rate were compared in the two groups.Results In the vessels ligation group,the regression of the primary tumor before the first time chemotherapy were 22 cases（52.4%），after the first time chemotherapy were 38 cases（90.5%）;in non-ligature vessels group，the regression of the primary tumor before the first time chemotherapy were 0 case（0.0%），after the first time chemotherapy were 55 cases（74.3%）,the differences between the two groups were statistically significant（P＜0.05）.In the vessels ligation group,1,3 year survival rate were 61.9%,21.4%respectively;in non-ligature vessels group，1,3 year survival rate were 41.9%,18.9%respectively,the difference of 1 year survival rate between the two groups was statistically significant（P＜0.05）;the difference of 3 years survival rate between the two groups was not statistically significant（P＞0.05）.Conclusion Compared with simple chemotherapy，the ligation of tumor feeding vessels combined with chemotherapy can improve the curative effect of lung cancer in the stageⅢorⅣin the near future（1 year survival rate）,especially the effect of reduction of the primary tumor is obvious,but the long-term effect still need to be observed,the best mode of treatment of lung cancer in the stageⅢorⅣneed to be further investigated.

Non-small cell lung cancer;Thoracoscope;Ligation of tumor feeding vessels;Chemotherapy

R81

A

1673-7210（2014）01（c）-0067-04

2013-11-28本文編輯:李繼翔)

廣東省江門(mén)市第二批科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)2013019)。

馬日新(1968.11-)，男，副主任醫(yī)師；研究方向:心胸外科。