張麗娜 閆 笛 譚 博 宋 巖

（遼寧省沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院ICU病房，110024）

?臨床研究?

創(chuàng)傷性休克患者早期應(yīng)用烏司他丁注射液治療的臨床研究

張麗娜 閆 笛 譚 博 宋 巖

（遼寧省沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院ICU病房，110024）

目的 觀察早期應(yīng)用烏司他丁注射液治療創(chuàng)傷性休克患者的療效。方法 篩選本院2010年11月1日—2011年12月31日收治的創(chuàng)傷性休克患者32例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（16例）和對(duì)照組（16例）。兩組均參照2004年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)制定的創(chuàng)傷性休克治療指南進(jìn)行常規(guī)治療；觀察組早期加用烏司他丁注射液30萬(wàn)U靜脈滴注，2次/d，7 d為1個(gè)療程?；颊呷胫匕Y監(jiān)護(hù)病房（ICU）后每日觀察血壓、心率、中心靜脈壓（CVP）、中心靜脈血氧飽和度（SCVO2），記錄24 h入出液量、尿量、APACHEⅡ評(píng)分、各器官功能水平（氧合指數(shù)、血常規(guī)、TBIL、ALT、AST、ALB、CK-MB、Cr、Lac、pt、plt、Hb），計(jì)算測(cè)定乳酸6 h內(nèi)乳酸清除率、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間以及ICU 24 h后多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生率、ICU治愈率和28 d生存率。結(jié)果 觀察組治療后，患者的血流動(dòng)力學(xué)情況較對(duì)照組明顯好轉(zhuǎn)；兩組患者各器官功能水平較治療前均明顯好轉(zhuǎn)，但觀察組較對(duì)照組好轉(zhuǎn)更為明顯；觀察組機(jī)械通氣時(shí)間及住ICU時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，且MODS發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。觀察組與對(duì)照組患者ICU治愈率、28 d生存率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 早期應(yīng)用烏司他丁注射液治療可改善創(chuàng)傷性休克患者的血壓，降低患者M(jìn)ODS發(fā)生率及縮短機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間，而對(duì)ICU治愈率和28 d生存率的改善不明顯。

創(chuàng)傷性休克；烏司他丁注射液；預(yù)后

創(chuàng)傷性休克早期的炎癥反應(yīng)使毛細(xì)血管通透性明顯增加，血管擴(kuò)張、血容量銳減，血管內(nèi)液大量進(jìn)入組織間隙，進(jìn)而出現(xiàn)組織代謝障礙、器官灌注不足及功能衰竭[1]。因此，改善血管的舒張狀態(tài)可能有助于預(yù)防多器官功能障礙綜合征（MODS）的發(fā) 生，從而 降低 患者 的病 死率[2]。烏 司他 ?。║TI）是在人尿中提取的一種蛋白酶抑制劑，能抑制多種蛋白酶活性（包括絲氨酸蛋白酶），通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制和非競(jìng)爭(zhēng)性抑制等形式與多種位點(diǎn)結(jié)合，具有穩(wěn)定細(xì)胞膜和溶酶體膜、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞、抑制炎癥介質(zhì)釋放、減輕炎性反應(yīng)的作用[3]，該藥能維持血管正常舒縮功能和內(nèi)皮細(xì)胞的完整性。2010年11月1日—2011年12月31日，使用烏司他丁注射液治療創(chuàng)傷性休克患者，療效顯著?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2010年11月1日—2011年12月31日確診的43例創(chuàng)傷性休克患者。排除合并急性腎功能不全，需持續(xù)血液凈化治療者2例；肝硬化且肝功能失代償2例；治療過(guò)程中因其他原因，中途退出4例；未配對(duì)的3例。實(shí)際入選32例。所有患者均符合1991年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)/危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（ACCP/SCCM）制定的創(chuàng)傷性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 研究方法 采取前瞻、隨機(jī)、對(duì)照方法，按照患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）時(shí)先后順序，將鄰近相同急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHEⅡ）評(píng)分的患者進(jìn)行配對(duì)，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各16例。兩組患者性別、年齡、疾病嚴(yán)重程度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用常規(guī)治療；觀察組除進(jìn)行相同常規(guī)治療外，入ICU后24 h內(nèi)即開(kāi)始應(yīng)用烏司他丁注射液30萬(wàn)U靜脈滴注，2次/d，療程7 d。

1.4 檢測(cè)指標(biāo)及方法 記錄患者入ICU 0時(shí)、24 h、48 h平均動(dòng)脈血壓（MAP）、心率（P）、中心靜脈壓（CVP）、中心靜脈血氧飽和度（SCVO2），計(jì)算測(cè)定乳酸6 h內(nèi)乳酸清除率。取患者清晨空腹靜脈血，檢測(cè)氧合指數(shù)、血常規(guī)、肝功、腎功、止凝血等。記錄患者的機(jī)械通氣時(shí)間和入ICU 24 h后MODS發(fā)生率；記錄患者的住ICU時(shí)間及ICU治愈率；以入ICU當(dāng)日作為觀察點(diǎn)隨訪其28 d生存情況。

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善結(jié)果比較

表2 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間及住ICU時(shí)間比較

1.5 治愈標(biāo)準(zhǔn) 所有創(chuàng)傷性休克患者在接受常規(guī)治療（包括觀察組應(yīng)用烏司他丁注射液治療的病例）后達(dá)到臨床緩解，MODS得到糾正，可以轉(zhuǎn)回普通病房。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 13.0軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間率的比較用2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)情況比較 觀察組患者治療24 h、48 h血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)較對(duì)照組明顯好轉(zhuǎn)(P＜0.05或0.01)。見(jiàn)表1。

2.3 兩組患者機(jī)械通氣及住ICU時(shí)間比較 觀察組機(jī)械通氣時(shí)間及住ICU時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.4 兩組患者預(yù)后比較 對(duì)照組MODS發(fā)生率明顯高于觀察組（P＜0.01）；而兩組患者ICU治愈率及28 d生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

頑固休克是創(chuàng)傷性休克的主要證型之一。創(chuàng)傷性休克早期的炎癥反應(yīng)致血管內(nèi)皮產(chǎn)生形態(tài)、結(jié)構(gòu)、代謝、功能等方面的改變，經(jīng)綜合作用導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)皮細(xì)胞損傷。實(shí)驗(yàn)證明，烏司他丁能降低創(chuàng)傷性休克患者血管內(nèi)皮的損傷，改善微循環(huán)，改善急性炎癥時(shí)毛細(xì)血管的通透性，增加血流量，減少炎癥介質(zhì)釋放，促進(jìn)炎癥的吸收，同時(shí)能夠增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞的吞噬和吸附功能，促進(jìn)病變組織的修復(fù)和愈合。血管內(nèi)皮細(xì)胞參與了創(chuàng)傷性休克的病理生理過(guò)程的發(fā)生、維持和調(diào)節(jié)；血管內(nèi)皮功能障礙是導(dǎo)致嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克MODS的中心環(huán)節(jié)。目前認(rèn)為，全身炎癥反應(yīng)及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷等因素間的相互促進(jìn)、相互影響是創(chuàng)傷性休克的病理生理基礎(chǔ)。

中心靜脈血氧飽和度接近混合氧飽和度，可間接反映組織器官攝取氧狀態(tài)，是嚴(yán)重感染和感染性休克復(fù)蘇過(guò)程中的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)，在一定程度上可以反映組織灌注狀態(tài)[4]。血中乳酸水平高低亦可反映組織血液灌注情況。研究表明，乳酸清除率更能準(zhǔn)確反映微循環(huán)灌注，早期乳酸清除率不僅能反映膿毒癥的代謝紊亂和患者對(duì)治療的反應(yīng)性，而且與預(yù)后直接相關(guān)[5]。Kobayashi等[6]的研究結(jié)果表明，乳酸清除率對(duì)評(píng)估患者的預(yù)后具有較高的臨床價(jià)值。

本研究顯示，早期應(yīng)用烏司他丁注射液治療的創(chuàng)傷性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)情況明顯好轉(zhuǎn)，各器官功能水平等指標(biāo)在用藥7 d后明顯得到改善，機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間明顯縮短，MODS發(fā)生率明顯降低?；颊叩?8 d生存率和治愈率與對(duì)照組無(wú)明顯差異。由于本研究的樣本數(shù)量較少，因此關(guān)于烏司他丁的具體作用機(jī)制及患者的預(yù)后尚有待于進(jìn)一步的深入研究。

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表3 兩組患者預(yù)后比較

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10.3969/j.issn.1672-7185.2014.06.006

2013-12-26）

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