常自健，常全科，李徐生，程黎明，張文明

（臨夏州人民醫(yī)院，甘肅 臨夏 731100）

自制器械聯(lián)合常規(guī)器械行單孔腹腔鏡小兒腹股溝斜疝內(nèi)環(huán)口關(guān)閉術(shù)36例體會

常自健，常全科，李徐生，程黎明，張文明

（臨夏州人民醫(yī)院，甘肅 臨夏 731100）

目的 探討自制器械聯(lián)合常規(guī)器械行單孔腹腔鏡小兒腹股溝斜疝內(nèi)環(huán)口關(guān)閉術(shù)的經(jīng)驗(yàn)和臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧分析2011年1月至2013年6月36例3～11歲腹股溝斜疝患兒使用自制器械聯(lián)合常規(guī)器械進(jìn)行的單孔腹腔鏡腹股溝斜疝內(nèi)環(huán)口關(guān)閉術(shù)。結(jié)果 經(jīng)該技術(shù)治療的36例患兒全部治愈，平均住院天數(shù)1～3天。結(jié)論 應(yīng)用該項(xiàng)技術(shù)治療小兒腹股溝斜疝，無需另行購置器械，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、不留手術(shù)疤痕等優(yōu)點(diǎn)。

小兒腹股溝斜疝；腹腔鏡；自制器械；內(nèi)環(huán)口關(guān)閉術(shù)

1 研究對象

1.1 對象

本組研究對象36例，其中男32例，女4例；年齡最大11歲，最小3歲，平均5.6歲；其中右側(cè)疝29例，左側(cè)疝7例；36例患兒中2例合并隱性疝。術(shù)后無陰囊水腫等并發(fā)癥，無復(fù)發(fā)病例。

1.2 入選條件

除去以下條件均可入選：（1）體形過小、不能耐受麻醉或氣腹者；（2）出血性疾病及凝血功能障礙者；（3）嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；（4）絞窄疝或合并腸穿孔者；（5）嵌頓疝也可作為相對禁忌證；（6）疝環(huán)巨大（大于2c m）者；（7）不能單純行疝囊高位結(jié)扎術(shù)者。

2 方法

2.1 器械制作

把直徑為0.3m m的克氏針頭端磨平，距尖端2.0m m處打孔，頭端稍彎曲，尾端彎曲成圓形做柄。將廢棄的氣腹針針芯做成魚鉤狀，長度以剛好露出外管為度。把氣腹針后端擰開，將彈簧取下，裝入魚鉤狀針芯，使針芯在針管里伸縮自如。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前除進(jìn)行全面細(xì)致的體格檢查外，還應(yīng)進(jìn)行血、尿、糞常規(guī)檢查，胸腹透視，心電圖，凝血系統(tǒng)檢查。

2.3 手術(shù)方法

采用氣管插管全身麻醉，適當(dāng)給予肌松劑，將二氧化碳注入腹腔內(nèi)形成氣腹，壓力維持在8～10m m H g[1]，手術(shù)時(shí)將患兒臀部墊高[2]。在臍皺褶處做一約1.2c m的弧形切口，在患側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影處做0.15c m的戳口，于臍皺褶的戳口置腹腔鏡，在腹左旁間隙置入操作鉗。應(yīng)注意的是，操作鉗和腹腔鏡在皮下組織的同一間隙進(jìn)入腹腔可防止漏氣。找到內(nèi)環(huán)口后，在內(nèi)環(huán)口體表投影的戳口先后用制作的克氏帶線針刺入腹腔，操作鉗輕提腹膜，帶線針沿腹膜下推進(jìn)，避開精索，縫合內(nèi)環(huán)口的內(nèi)半周腹膜。當(dāng)帶線針縫合時(shí)，把縫線帶入腹腔，一般用7號絲線或3-0可吸收線，帶線針退出，線留在腹腔，此時(shí)用制作的氣腹針針鉤從同一戳口穿入，潛行縫合外側(cè)半周腹膜后把縫線帶出，這時(shí)，內(nèi)環(huán)口形成荷包縫合，擠盡陰囊內(nèi)氣體后，收緊縫線打結(jié)，線節(jié)在戳口處的皮下，內(nèi)環(huán)口被關(guān)閉，解除氣腹，內(nèi)環(huán)口體表投影處的戳口僅用創(chuàng)可貼粘貼即可。

2.4 手術(shù)后處理

術(shù)后平臥位，頭偏向一側(cè)，麻醉清醒后即可進(jìn)食。術(shù)后第一天可下床活動，高?；純嚎蛇m量應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，3個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動。

3 結(jié)果

平均手術(shù)時(shí)間5～10分鐘，患兒術(shù)后疼痛小、恢復(fù)快，手術(shù)當(dāng)天即可自行進(jìn)食和排便，住院時(shí)間1～3天，不使用抗生素，術(shù)后無疤痕。對全部病例進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月各一次，以后每年一次。

4 討論

腹股溝斜疝小兒與成人的成因不同，成人是腹股溝區(qū)的缺損，手術(shù)治療原則是修補(bǔ)缺損；小兒除了發(fā)育過程中遺留的疝囊外，腹股溝管并無肌肉薄弱的因素，或即使腹壁有薄弱處，也可以通過發(fā)育得到改善。因此，小兒腹股溝斜疝只需行單純的疝囊高位結(jié)扎即可以達(dá)到根治的目的[3]。腹股溝疝的疝囊被精索各層包繞，靜脈叢在其前外側(cè)，輸精管和動脈在其后外側(cè)，提睪肌纖維在其四周。傳統(tǒng)的疝囊高位結(jié)扎術(shù)破壞了腹股溝管的解剖結(jié)構(gòu)，損傷精索血管、神經(jīng)和提睪肌，而應(yīng)用腹腔鏡行內(nèi)環(huán)口荷包縫扎術(shù)，無需經(jīng)過上述結(jié)構(gòu)。因此，腹股溝管的解剖結(jié)構(gòu)不被破壞，精索的神經(jīng)、血管和提睪肌等亦不受損傷，而且腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口周圍的腹壁下血管、輸精管等清晰可見，從戳口進(jìn)入帶線針和針鉤，運(yùn)用提插式的縫合方法，只縫合內(nèi)環(huán)口周邊腹膜，對內(nèi)環(huán)口周圍的血管、腹壁下血管和輸精管一般不會造成損傷。

對于一側(cè)為隱性疝的患兒，用傳統(tǒng)方法只能在完成一側(cè)腹股溝斜疝手術(shù)后，待對側(cè)出現(xiàn)癥狀時(shí)才能再進(jìn)行手術(shù)。但是腹腔鏡可同時(shí)探查對側(cè)內(nèi)環(huán)口而完成兩側(cè)的手術(shù)，只需增加一個(gè)0.15c m的小戳口。本組36例患兒中隱性疝有2例。

5 結(jié)語

腹腔鏡內(nèi)環(huán)口關(guān)閉術(shù)是治療小兒腹股溝斜疝的新途徑，是現(xiàn)代高科技與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合的產(chǎn)物，具有良好而廣闊的發(fā)展前景。該技術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、無手術(shù)疤痕等優(yōu)點(diǎn)，且對雙側(cè)疝患兒只需在對側(cè)內(nèi)環(huán)口附近增加一個(gè)0.15c m的小戳口即可完成雙側(cè)手術(shù)，還可同時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理隱性疝，避免再次手術(shù)，因而日益受到外科醫(yī)生和患者的歡迎。腹股溝斜疝內(nèi)環(huán)口關(guān)閉術(shù)操作簡單，部分手術(shù)器械可改制或自制，且使用的都是常規(guī)器械，無需另行購買單孔器械，適合在基層醫(yī)院推廣和普及。

[1]易旦冰，丁建林，周曉梅，等.不同體表面積小兒腹腔鏡手術(shù)中最佳氣腹壓力探討[J].中國基層醫(yī)藥，2012，19（5）：422-423.

[2]張濤，常自健.腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝的器械改進(jìn)與應(yīng)用研究[J].腹腔鏡外科雜志，2007（4）：342-343.

[3]吳忠，潘乃柱，許莉，等.微型腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口結(jié)扎術(shù)和傳統(tǒng)術(shù)式治療小兒斜疝療效的比較[J].海南醫(yī)學(xué)，2005（10）：77-79.

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1671-1246（2014）18-0152-02