趙曉蓉

（蘭州石化總醫(yī)院，甘肅 蘭州 730060）

由于醫(yī)療行業(yè)本身的高風(fēng)險(xiǎn)性和人們醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及以及法律意識(shí)的增強(qiáng)，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛逐年增多，醫(yī)患矛盾日漸突出。由于病案質(zhì)量上的疏忽或缺陷引起的醫(yī)療糾紛屢見(jiàn)不鮮，如何防范因病案質(zhì)量引起的醫(yī)療糾紛就成為當(dāng)前病案管理的重要內(nèi)容，因而加強(qiáng)病案質(zhì)量控制對(duì)防范醫(yī)療糾紛顯得尤為重要。在醫(yī)療糾紛處理過(guò)程中，病案是處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，它為醫(yī)患雙方提供了法律保證[1]。

1 醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的背景

醫(yī)療活動(dòng)受現(xiàn)有醫(yī)療科學(xué)技術(shù)、醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)道德、醫(yī)療儀器設(shè)備的產(chǎn)品質(zhì)量及患者機(jī)體的特異性等眾多因素的影響，醫(yī)療服務(wù)或多或少會(huì)存在這樣或那樣的不足。隨著人們健康觀念、經(jīng)濟(jì)意識(shí)、法律意識(shí)及維護(hù)自身權(quán)益意識(shí)的不斷增強(qiáng)，患者和患者家屬對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求和期望越來(lái)越高，當(dāng)現(xiàn)實(shí)情況與患者的高期望值存在差距時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。而在許多醫(yī)療糾紛中，病案資料是醫(yī)患雙方關(guān)注的焦點(diǎn)之一，是判定雙方是否承擔(dān)責(zé)任的重要依據(jù)。事實(shí)上，由于主客觀多種因素，病案的重要性目前還未受到應(yīng)有的重視，實(shí)際質(zhì)量不夠理想，在醫(yī)療糾紛中，“問(wèn)題”病案常使醫(yī)院處于被動(dòng)地位。因此，必須提高病案質(zhì)量，防范因病案質(zhì)量缺陷引起的醫(yī)療糾紛。

2 病案質(zhì)量缺陷引發(fā)醫(yī)療糾紛的常見(jiàn)地方

2.1 首頁(yè)

一般信息填寫(xiě)錯(cuò)誤。如姓名、身份證號(hào)碼、住址、年齡、出生年月、性別、婚姻狀況等填寫(xiě)錯(cuò)誤。

2.2 入院志

入院記錄未按時(shí)完成；主訴內(nèi)容漏寫(xiě)；發(fā)病誘因、發(fā)病時(shí)間、癥狀、疾病演變、就診經(jīng)過(guò)記錄不嚴(yán)謹(jǐn)；既往史忽視過(guò)敏藥物或既往疾??；職業(yè)病缺乏對(duì)職業(yè)史、勞動(dòng)條件的記載；男性患者記錄月經(jīng)生育史；體格檢查不仔細(xì)，遺漏重要的陽(yáng)性體征或描述錯(cuò)誤，如：先天性心臟病患者無(wú)心臟雜音的描述等；內(nèi)容記錄不完整、描述不具體等。

2.3 病程記錄

鑒別診斷針對(duì)性不強(qiáng)甚至前后矛盾，診療計(jì)劃不完善；日常病程記錄記成流水賬，對(duì)病情變化記錄簡(jiǎn)單，缺乏專(zhuān)業(yè)性或者書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤；病程記錄未在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，如：上級(jí)醫(yī)師修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病案不及時(shí)，簽名不及時(shí)或不全；住院1個(gè)月以上無(wú)階段小結(jié)；疑難危重病例討論沒(méi)有結(jié)果，只注意醫(yī)療行為，不重視醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)，有的事后補(bǔ)記，與事實(shí)不符；對(duì)異常的檢查結(jié)果只羅列數(shù)據(jù)，沒(méi)有分析和處理意見(jiàn)；未記錄重要醫(yī)囑修改的理由；搶救記錄事后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記時(shí)，將搶救藥品的劑量寫(xiě)錯(cuò)；手術(shù)記錄中手術(shù)部位前后不一致或左右不分，手術(shù)操作不當(dāng)，切除標(biāo)本家屬未過(guò)目；危重患者的醫(yī)護(hù)記錄不相符，醫(yī)生護(hù)士記錄患者病情變化的時(shí)間、性質(zhì)、特點(diǎn)等不一致。

2.4 輔助檢查

缺少對(duì)診斷具有決定性意義的和費(fèi)用高昂的檢查報(bào)告單，如：病案中記載了某疾病卻遺失了檢查報(bào)告；輸血患者輸血后無(wú)交叉配血報(bào)告單；骨折患者無(wú)影像報(bào)告單；腦出血患者多次檢查CT，但報(bào)告單不全，不能真實(shí)體現(xiàn)病情變化；胃鏡活檢后無(wú)病理報(bào)告等。

2.5 隱瞞病史、虛構(gòu)病情

患者為達(dá)到投保、理賠的目的等隱瞞不符合參保條件的疾病；患者為報(bào)銷(xiāo)門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)，住院期間要求醫(yī)生編造病史，以通過(guò)醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核；老年或癡呆患者遺忘病情發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)等，提供的輔助檢查結(jié)果不夠準(zhǔn)確。

2.6 知情同意書(shū)

醫(yī)務(wù)人員不嚴(yán)格履行告知義務(wù)，對(duì)患者及其家屬的知情權(quán)沒(méi)有足夠重視[2]，醫(yī)生對(duì)一些重要的檢查、治療僅簡(jiǎn)單告知，沒(méi)有或者僅將其治療方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等對(duì)患者及其家屬做了簡(jiǎn)單的解釋工作，而在病案上沒(méi)有相應(yīng)的談話(huà)或操作記錄，沒(méi)有患者或其家屬的簽字認(rèn)可，或?qū)⒒颊呋蚱浼覍俸灻耐鈺?shū)丟失，或同意書(shū)內(nèi)容不全、無(wú)日期或?qū)戝e(cuò)日期等以及各種同意書(shū)、委托書(shū)記錄不完整等。

2.7 病案管理

患者住院期間，醫(yī)務(wù)人員將其病案資料隨意擺放，或?qū)煞莶煌牟“秆b訂在一起，以致病案丟失。

3 對(duì)策

3.1 增強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)

醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)宣傳，使醫(yī)患雙方共同承擔(dān)醫(yī)療的利益和風(fēng)險(xiǎn)；加強(qiáng)醫(yī)患雙方的溝通，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，讓患者參與自身的醫(yī)療決定，使患者及其家屬認(rèn)識(shí)、理解正常的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減少患者的誤會(huì)，幫助醫(yī)生減少失誤。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是否發(fā)生、何時(shí)發(fā)生和發(fā)生的后果是不確定的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)告知患者合理面對(duì)。同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，使其認(rèn)識(shí)到醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)存在于各科室及科室工作的各個(gè)環(huán)節(jié)中，風(fēng)險(xiǎn)隨時(shí)可能發(fā)生，且后果嚴(yán)重。加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，尤其是風(fēng)險(xiǎn)較高環(huán)節(jié)的管理，如輸血、手術(shù)、藥物處理等，制訂臨床規(guī)范和預(yù)防措施，加強(qiáng)監(jiān)管。

3.2 提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平

加強(qiáng)“三基”訓(xùn)練，抓好業(yè)務(wù)考核，采用多種形式定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核，促進(jìn)其業(yè)務(wù)水平的提高。強(qiáng)化病案書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)入臨床前先進(jìn)行崗前基礎(chǔ)培訓(xùn)，待其病案書(shū)寫(xiě)考核合格后方可進(jìn)入臨床工作，從而達(dá)到病案書(shū)寫(xiě)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。

3.3 重視病案的三級(jí)質(zhì)控

嚴(yán)格按照三級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)與要求，健全、完善病案書(shū)寫(xiě)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，組織全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量管理，確保病案的質(zhì)量，成立病案質(zhì)量管理委員會(huì)，由質(zhì)控小組、科主任、質(zhì)控部門(mén)、質(zhì)控人員組成質(zhì)控體系，逐份監(jiān)督、檢查、評(píng)審全院病案。教育醫(yī)務(wù)人員從法律角度認(rèn)識(shí)病案的重要性，切實(shí)提高病案質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛。制訂病案質(zhì)量管理制度，狠抓核心制度的落實(shí)，保證醫(yī)療安全，不出或少出差錯(cuò)事故，把病案質(zhì)量缺陷消滅在萌芽狀態(tài)。每月召開(kāi)醫(yī)師大會(huì)，對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行分析，定期舉辦病案展評(píng)，將病案質(zhì)量與科室、個(gè)人績(jī)效考核掛鉤，使醫(yī)務(wù)人員重視病案書(shū)寫(xiě)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。

綜上所述，“舉證責(zé)任倒置”的核心是重證據(jù)、重事實(shí)，規(guī)范病案書(shū)寫(xiě)、提高病案質(zhì)量、尊重患者的知情同意權(quán)是提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、安全意識(shí)的具體體現(xiàn)。增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)，從法律的角度審視病案，規(guī)范病案書(shū)寫(xiě)，保護(hù)醫(yī)患雙方的正當(dāng)權(quán)益，使醫(yī)療工作有法可依、有法必依，有效提高病案質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

[1]劉愛(ài)民.醫(yī)院管理學(xué)——病案管理分冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.

[2]王楓華，婁繼權(quán)，顧桂國(guó)，等.婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛和事故的常見(jiàn)原因分析與防范[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2010（4）：234-237.