莫斌鋒

(廣西桂林市荔浦縣人民醫(yī)院內(nèi)二科，荔浦縣 546600)

內(nèi)鏡在非靜脈曲張消化道出血診治中的應(yīng)用

莫斌鋒

(廣西桂林市荔浦縣人民醫(yī)院內(nèi)二科，荔浦縣 546600)

目的總結(jié)分析內(nèi)鏡在非靜脈曲張消化道出血患者臨床診治中的應(yīng)用效果。方法60例消化道出血患者為研究對(duì)象，排除肝硬化門脈高壓所致食管-胃底靜脈曲張破裂出血，均給予內(nèi)鏡探查術(shù)輔助診斷、治療，觀察內(nèi)鏡診斷應(yīng)用情況。結(jié)果60例消化道出血患者經(jīng)內(nèi)鏡探查發(fā)現(xiàn)消化道息肉者11例，潰瘍出血35例，杜氏(Dieulafoy)病6例，糜爛性胃炎出血8例。60例均明確診斷出血原因及位置，其中25例經(jīng)氬氣刀噴凝止血，15例患者經(jīng)電凝止血，13例患者經(jīng)鉗夾止血，另7例患者經(jīng)止血?jiǎng)┲寡?0例患者均順利完成止血治療，結(jié)合對(duì)癥治療后順利完成手術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)腸穿孔、腸梗阻、二次出血等并發(fā)癥。結(jié)論內(nèi)鏡探查術(shù)對(duì)于不明原因性消化道出血患者的臨床診斷及治療具有重要意義，有利于確定出血情況及病變情況，避免了臨床診治的盲目性，有利于提高臨床療效及預(yù)后。

內(nèi)鏡探查術(shù)；消化道出血；臨床診治；應(yīng)用價(jià)值

消化道出血是臨床常見的嚴(yán)重癥候。消化道是指從食管到肛門的管道，包括胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結(jié)腸及直腸[1]。上消化道出血部位指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。屈氏韌帶以下的腸道出血稱為下消化道出血[2]。消化道出血可因消化道本身的炎癥、機(jī)械性損傷、血管病變、腫瘤等因素引起，也可因鄰近器官的病變和全身性疾病累及消化道所致。消化道出血的診斷較為困難，一般輔助檢查如消化道鋇餐、膠囊內(nèi)鏡等檢查效果多不佳[3]。消化內(nèi)鏡的應(yīng)用使得消化道出血的臨床診治效果得到大幅度提高。我院自2012年1月至2012年12月對(duì)60例消化道出血患者使用內(nèi)鏡進(jìn)行探查及治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院收治的60例消化道出血患者為研究對(duì)象，均排除肝硬化門脈高壓所致食管-胃底靜脈曲張破裂出血，其中男38例，女22例；年齡15～58歲，平均(36.8±1.2)歲；患者術(shù)前經(jīng)B超、消化道鋇餐、膠囊內(nèi)鏡等均未探查出出血原因?；颊叱鲅獣r(shí)間在1～60 h，平均(20.6±5.1)h；出血量300～2 000 mL，其中出血量在800 mL以下者32例，出血量在800～1 500 mL者21例，出血量在1 500 mL以上者7例。所有患者給予臨床補(bǔ)血、止血、輸血等保守治療方案治療無效。

1.2 治療方法 選擇電子胃鏡(OLYMPUS-180)等器械，均采取芬太尼與丙泊酚聯(lián)合麻醉，麻醉成功之后進(jìn)行內(nèi)鏡探查。檢查之前評(píng)估患者心、肺功能狀況，合并高血壓、冠心病等行輔助心電圖檢查，合并肺氣腫、胸椎畸形等要同時(shí)進(jìn)行X線檢查和肺功能檢查。出血量大的患者補(bǔ)充血容量和輸注紅細(xì)胞，在患者血壓穩(wěn)定且血紅蛋白恢復(fù)至≥70 g/L之后再進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。值得注意的是，要根據(jù)患者出血病情選擇合理的入鏡位置，確定出血病灶，并根據(jù)需求進(jìn)行調(diào)節(jié)。內(nèi)鏡探查期間警惕探查操作損傷消化道而造成二次出血。根據(jù)內(nèi)鏡探查結(jié)果給予氬氣刀噴凝止血、電凝止血、鉗夾止血等治療方案止血，必要時(shí)配合使用止血?jiǎng)┲寡?/p>

1.3 觀察項(xiàng)目 觀察患者的出血位置、出血原因、消化道息肉、潰瘍等情況。

2 結(jié) 果

60例消化道出血患者經(jīng)內(nèi)鏡探查發(fā)現(xiàn)消化道息肉11例，潰瘍出血35例，杜氏(Dieulafoy)病6例，糜爛性胃炎出血8例。60例均明確診斷出出血原因及位置，其中25例經(jīng)氬氣刀噴凝止血，15例經(jīng)電凝止血，13例經(jīng)鉗夾止血，另7例經(jīng)止血?jiǎng)┲寡?0例均順利完成止血治療，結(jié)合對(duì)癥治療后順利完成手術(shù)，且術(shù)后未出現(xiàn)腸穿孔、腸梗阻、二次出血等病例。60例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～12個(gè)月，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)消化道再次出血者，均獲得良好預(yù)后。

3 討 論

消化道出血是一種常見的臨床急癥，嚴(yán)重者危及生命安全，部分患者因?yàn)殡y以找出病因而被誤診，其病死率高達(dá)8%～13%。臨床治療措施也會(huì)因病因不同而異，正確、及時(shí)地查出出血原因?qū)︶t(yī)生快速制定治療方案尤其重要。正確的選擇最佳內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)也是診斷的關(guān)鍵?？紤]胃黏膜再生及修復(fù)能力，一般在有效治療的48 h內(nèi)修復(fù)，因此應(yīng)盡早進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。

根據(jù)出血位置不同分為上消化道出血、下消化道出血，傳統(tǒng)上以屈氏韌帶作為分界線。實(shí)際臨床檢查中，常規(guī)胃鏡能到達(dá)的診療范圍劃分為上消化道出血，從Vater壺腹到回腸末端空回腸范圍內(nèi)的出血?jiǎng)澐譃橹邢莱鲅?，這也是目前被認(rèn)為是最適合于應(yīng)用內(nèi)鏡、小腸CT、小腸鏡等診治的區(qū)域范圍[4]；結(jié)腸、直腸出血?jiǎng)澐譃橄孪莱鲅蓱?yīng)用傳統(tǒng)的結(jié)腸鏡、直腸鏡進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)[5]。50歲以下的患者中小腸腫瘤是常見的引起消化道出血的病因。應(yīng)用內(nèi)鏡進(jìn)行臨床診斷檢查可早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期診療小腸腫瘤[6]。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡檢查中15%肝硬化患者死因是靜脈曲張出血[7]。對(duì)于消化道出血定位診斷的研究中，有報(bào)道稱消化道出血的患者進(jìn)行小腸鋇餐、電子胃鏡、動(dòng)脈造影、電子結(jié)腸鏡、核素掃描等臨床檢查，最終經(jīng)手術(shù)和病理診斷對(duì)照發(fā)現(xiàn)，血管發(fā)育畸形35%，小腸平滑肌腫瘤為26.2%[8，9]。下消化道結(jié)腸鏡檢查可以作為有效發(fā)現(xiàn)消化道出血位置及性狀的有效手段。經(jīng)過內(nèi)鏡檢查可定位90%以上的出血點(diǎn)。

常見的消化道出血原因包括消化性潰瘍、靜脈曲張以及腫瘤等，其中消化性潰瘍約占25%～29%，使用NASIDS類藥物與消化道出血率有正相關(guān)關(guān)系[10]。此外消化道出血還受機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)等因素影響。消化道出血病因復(fù)雜使得診斷比較困難[11]。長期以來，隱匿性消化道出血是困擾臨床醫(yī)生及患者的一種疾病，膠囊內(nèi)鏡的出現(xiàn)為隱匿性消化道出血提供了更為可靠的臨床相關(guān)選擇，可以為消化道出血病人的隨訪評(píng)價(jià)提供相應(yīng)的臨床幫助。應(yīng)用膠囊內(nèi)鏡檢查為陽性結(jié)果的臨床患者，在長期隨訪中大約半數(shù)出現(xiàn)并經(jīng)歷再次出血，而在膠囊內(nèi)鏡檢查陰性的臨床患者中，再次出血的幾率極低，對(duì)臨床診斷及診療意義重大[12]。但內(nèi)鏡下止血作用也是有限的，不適用急性大出血患者，尤其對(duì)彌漫性腸道病變作用不大。常用的方法有激光止血、電凝止血(包括單極和多極電凝)、冷凍止血、熱探頭止血以及對(duì)出血病灶噴灑腎上腺素、凝血酶、立止血等。本組60例患者經(jīng)內(nèi)鏡探查術(shù)后均明確診斷出血原因及出血位置，再選擇合適的止血措施、對(duì)癥治療后順利康復(fù)出院。

綜上所述，內(nèi)鏡探查消化道出血有利于醫(yī)師在直視下發(fā)現(xiàn)出血病灶情況，并根據(jù)出血情況區(qū)分出血性質(zhì)，同時(shí)通過內(nèi)鏡還可以獲取活檢組織，明確診斷出病變性質(zhì)，并據(jù)此選擇合理的治療方案，有利于提高消化道出血患者的臨床診斷準(zhǔn)確率和療效，避免了臨床的盲目診斷，值得推廣使用。

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莫斌鋒(1967～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：消化疾病的內(nèi)鏡診療。

R 573.2

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1673-6575(2014)06-0798-02

10.11864/j.issn.1673.2014.06.43

2014-09-04

2014-11-06)