高 峰 李榮江 張晶銳

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院普外科，深圳市 518101)

腹腔鏡探查術(shù)在診斷不明之非創(chuàng)傷性急腹癥中的應(yīng)用

高 峰 李榮江 張晶銳

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院普外科，深圳市 518101)

目的探討腹腔鏡探查術(shù)在診斷不明的非創(chuàng)傷性急腹癥中的應(yīng)用價值。方法71例患者均行腹腔鏡探查術(shù)治療，氣管插管全身麻醉成功后建立氣腹，將臍作為觀察孔并置入30度鏡探查，依據(jù)探查結(jié)果明確病變位置及性質(zhì)后，選擇相應(yīng)手術(shù)方式治療。腹腔鏡下不能完成手術(shù)者，及時行中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)并根據(jù)探查結(jié)果決定手術(shù)切口。結(jié)果71例均得到明確診斷，其中經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療者為67例，中轉(zhuǎn)行剖腹手術(shù)4例，因原發(fā)性腹膜炎經(jīng)腹腔沖洗結(jié)束探查者2例，術(shù)后均無并發(fā)癥。結(jié)論在診斷不明的非創(chuàng)傷性急腹癥的診治中，腹腔鏡腹腔探查術(shù)具有及時有效、確診率高、安全微創(chuàng)的特點，值得推廣應(yīng)用。

急腹癥；腹腔鏡；微創(chuàng)外科

急腹癥以急性腹痛為突出表現(xiàn)，具有發(fā)病急、進展快、變化多等特點，需早期診斷，及時處理。臨床上多據(jù)癥狀、體征及輔助檢查等措施以確診，但仍有部分診斷不能明確。盲目觀察及保守治療有可能導(dǎo)致最佳手術(shù)時間延誤，進而增加并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率。腹腔鏡探查具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點，隨著腹腔鏡技術(shù)的普及及成熟，腹腔鏡探查術(shù)在急腹癥診治中的作用日益受到重視?，F(xiàn)對我院2012年6月至2014年6月因診斷不明接受腹腔鏡探查術(shù)的71例非創(chuàng)傷性急腹癥患者的資料進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 71例患者中男47例，女24例，15～65(45.6±5.9)歲。無外傷史，均以突發(fā)腹痛為主訴而入院，術(shù)前診斷不明確，同時具備以下條件：①生命體征平穩(wěn)，無出血性休克或創(chuàng)傷性休克；②腹膜炎體征明顯，具備剖腹探查手術(shù)指征；③無明顯的全身嚴(yán)重疾病，如凝血功能障礙、心肺功能障礙等不耐受手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法 對71例診斷不明的患者，在嚴(yán)格把握腹腔鏡手術(shù)的指征下，告知患者手術(shù)方式可選擇腹腔鏡探查術(shù)治療，患方均同意并選擇該術(shù)式。術(shù)前留置胃管及導(dǎo)尿。氣管插管全身麻醉成功后建立氣腹(壓力維持在10～12 mmHg)，將臍作為觀察孔并置入30度鏡探查，手術(shù)探查按下列順序進行：先觀察腹腔內(nèi)有無積液、積血、積膿；如有積液積血將其吸凈后，觀察腹腔臟器有無破裂、穿孔或占位等病變，依據(jù)探查結(jié)果明確病變位置及性質(zhì)后，選擇相應(yīng)手術(shù)方式治療。腹腔鏡下不能完成手術(shù)的，及時行中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)并根據(jù)探查結(jié)果決定手術(shù)切口。

2 結(jié) 果

2.1 診斷結(jié)果 經(jīng)腹腔鏡探查后71例患者均明確診斷。其中急性闌尾炎30例(化膿穿孔性闌尾炎23例，異位闌尾炎2例，壞疽性闌尾炎8例，闌尾周圍膿腫5例)；上消化道穿孔13例(十二指腸球部潰瘍并穿孔10例，胃潰瘍并穿孔2例，胃癌并穿孔1例)；急性膽囊炎8例(化膿性膽囊炎5例，膽囊壞疽破裂穿孔3例)，腸梗阻4例；腸結(jié)核穿孔2例，腸扭轉(zhuǎn)1例；急性胰腺炎3例；婦科疾病8例(急性盆腔炎4例，異位妊娠2例，卵巢蒂扭轉(zhuǎn)2例)；原發(fā)性腹膜炎2例。

2.2 治療效果 67例患者在腹腔鏡下成功行手術(shù)治療，2例因原發(fā)性腹膜炎在行腹腔沖洗引流后結(jié)束手術(shù)。另外4例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，其中1例為壞疽性闌尾炎并根部穿孔，大網(wǎng)膜包裹致密無法分離；1例為膽囊炎，水腫明顯，膽囊三角周圍粘連嚴(yán)重，無法在鏡下完成手術(shù)；1例為胃癌并穿孔，開腹行胃癌根治術(shù)；1例為腸梗阻，腹腔內(nèi)腸管廣泛粘連，鏡下分離困難。所有患者術(shù)后恢復(fù)均順利，未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。

3 討 論

急腹癥是普外科最常見的腹部急癥。急腹癥如不能及時診治，往往導(dǎo)致嚴(yán)重后果。通過常規(guī)檢查措施，多數(shù)急腹癥患者可在術(shù)前明確診斷并予相應(yīng)治療。但劉祥俊等[1]報道，10.63%的急腹癥患者不能作出早期的病因診斷，常需剖腹探查才能明確診斷，這給患者帶來了巨大的創(chuàng)傷，術(shù)后并發(fā)癥高達5%～22%。隨著腹腔鏡技術(shù)飛速發(fā)展，其診療結(jié)合的技術(shù)優(yōu)越性不斷體現(xiàn)，腹腔鏡技術(shù)能使急腹癥患者能得到及時、合理及有效的診治[2]，其適應(yīng)證和手術(shù)范圍逐漸擴大。本組71例術(shù)前診斷不明患者經(jīng)腹腔鏡探查后均明確診斷，與影像學(xué)等傳統(tǒng)檢查相比，腹腔鏡探查術(shù)具有無可比擬的優(yōu)勢。其中8例患者診斷為婦科急腹癥，2例患者診斷為原發(fā)性腹膜炎，避免了漏診誤診及陰性剖腹探查的發(fā)生。本組資料中，67例患者行腹腔鏡手術(shù)治療。另4例患者行中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療。腹腔鏡能提供可靠的診斷同時手術(shù)處理急性闌尾炎、潰瘍穿孔、急性膽囊炎等大多數(shù)常見急腹癥，并具有術(shù)后切口感染、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點。在腹腔廣泛粘連、解剖結(jié)構(gòu)不清晰及止血困難等情況下，一些手術(shù)腹腔鏡還難于完成需要及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

3.1 腹腔鏡在急腹癥中的應(yīng)用指征及禁忌證 具有剖腹探查指征的急腹癥原則上均可行腹腔鏡探查及治療，對于經(jīng)常規(guī)檢查尚不能確定診斷者尤為首選，Gaitan等[3]報道對121例非創(chuàng)傷性急腹癥患者行診斷性腹腔鏡探查術(shù)，119例(98%)明確診斷，其中53例(45%)成功地施行了腹腔鏡下手術(shù)，21例(18%)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，45例(38%)行內(nèi)科治療，避免了不必要的剖腹手術(shù)。本組71例患者經(jīng)腹腔鏡探查術(shù)后均明確診斷，其中2例原發(fā)性腹膜炎患者，就避免了陰性剖腹探查的發(fā)生。另Majewski等[4]研究結(jié)果表明：30%～50%腹部閉合性損傷的患者行剖腹探查是非治療性的。

此外，腹腔鏡探查仍是有創(chuàng)操作，須嚴(yán)格掌握腹腔鏡探查的禁忌證。除嚴(yán)重心肺腦疾病、血液疾病、多發(fā)臟器損傷以及生命體征不穩(wěn)定等均為腹腔鏡探查禁忌證。Steinman等[5]研究發(fā)現(xiàn)，CO2氣腹作用于內(nèi)毒素休克和失血性休克的動物模型，導(dǎo)致的血流動力學(xué)改變及內(nèi)環(huán)境紊亂機體是可以耐受的，但需進一步臨床驗證。

3.2 在急腹癥診治中腹腔鏡的優(yōu)勢與局限性 腹腔鏡成像清晰及視野放大的特點。使其可對腹腔進行精細探查，能有效發(fā)現(xiàn)微小病變、轉(zhuǎn)移性病灶以及腹腔內(nèi)的粘連、出血及炎癥等病變。其優(yōu)勢具體表現(xiàn)為：(1)有效地提高診斷準(zhǔn)確率，減少誤診漏診，避免不必要的剖腹探查。Karamanakos等[6]對56例經(jīng)其他檢查不能確診的急腹癥患者進行診斷性腹腔鏡術(shù)，結(jié)果診斷性腹腔鏡術(shù)的敏感性為98%，特異性為96%。(2)了解病灶的分布及病情的進展程度，從而確定進一步的治療方案，做到有的放矢；(3)利用腹腔鏡技術(shù)可對多數(shù)急腹癥進行治療，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點。

同時，腹腔鏡技術(shù)亦有其局限性，如缺乏“手感”，對于實質(zhì)器官的深部病變、腹膜后或腸腔內(nèi)病變難以確診，易漏診臟器內(nèi)部疾病。此外其對出血性急腹癥有潛在危險性。因此，腹腔鏡探查的手術(shù)適應(yīng)證不應(yīng)過分擴大，應(yīng)嚴(yán)格把握中轉(zhuǎn)剖腹的手術(shù)指征及時機。

3.3 腹腔鏡在常見急腹癥中的應(yīng)用及注意事項 隨著腹腔鏡技術(shù)的普及與成熟，多數(shù)急腹癥可在腹腔鏡下得到有效治療，如膽囊切除、闌尾切除、穿孔修補、腸粘連松解、空腔臟器的破裂修補等。其與傳統(tǒng)剖腹探查手術(shù)相比，其使診斷與治療一體化，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點[7]。71例患者中僅有4例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，腹腔鏡完成手術(shù)的患者術(shù)后恢復(fù)均順利，避免了因剖腹探查帶來的切口感染、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生。

與此同時，必須注意到腹腔鏡檢查是一種創(chuàng)傷性診斷技術(shù)，有一定的并發(fā)癥，并存在一定的探查盲區(qū)，如深部的肝占位病變、胃腸道的粘膜病變，這些需借助其它檢查手段作出診斷。雖然腹腔鏡診斷的同時可以完成部分疾病的治療，但由于腹腔鏡器械在操作能力上還很有限，一些手術(shù)腹腔鏡還難于完成，所以仍有一部分中轉(zhuǎn)開腹的幾率。Chung等[8]認為，腹腔鏡探查的確診率與剖腹探查相同，而治療的成功率因不同疾病而異，如急性膽囊炎、闌尾炎等疾病成功率幾乎100%，腸梗阻、潰瘍穿孔、腸缺血成功率約33%，憩室穿孔、急性胰腺炎合并膿腫形成幾乎需行開腹手術(shù)。

總之，腹腔鏡探查術(shù)作為一種診治一體化的外科新技術(shù)，在急腹癥的診治療中具有顯著優(yōu)點。只有正確把握其適應(yīng)證并熟練掌握腹腔鏡技術(shù)，才能充分發(fā)揮腹腔鏡探查術(shù)的優(yōu)勢，使急腹癥患者以最小的創(chuàng)傷獲得最好的診治效果。

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Applicationoflaparoscopyindiagnosisandtreatmentofnon-traumaticacuteabdomenofunknownetiology

GAOFeng,LIRongjiang,ZHANGJingrui

(DepartmentofGeneralSurgery,CentralHospitalofBaoanShenzhen,Affiliatedhospital,GuangdongMedicalCollege,Shenzhen518101,GuangDong,P.R.China)

ObjectiveTo evaluate the clinical value of laparoscopy in diagnosis and treatment of non-traumatic acute abdomen of unknown etiology.MethodsThe clinical data of 71 cases with non-traumatic acute abdomen of unknown etiology undergoing laparoscopy were analyzed retrospectively.ResultsAll cases were definitely diagnosed. 67 cases were treated with laparoscopy, 4 cases were converted to laparotomy. No complications occurred.ConclusionsLaparoscopy is a timely, effective, safe and micro-invasive method in diagnosis and treatment of non-traumatic acute abdomen of unknown etiology, worthy of clinical promotion.

Acute abdomen; Laparoscopy; Micro-invasive surgery

高峰(1982～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：普外科。

R 656.1

A

1673-6575(2014)06-0728-03

10.11864/j.issn.1673.2014.06.18

2014-09-01

2014-11-12)