李秋琳

(廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院暨貴港市人民醫(yī)院，貴港市 537100)

膠囊內(nèi)鏡對(duì)不明原因消化道出血疾病的診斷及安全性研究

李秋琳

(廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院暨貴港市人民醫(yī)院，貴港市 537100)

目的探討膠囊內(nèi)鏡在不明原因消化道出血的診斷價(jià)值及其安全性。方法對(duì)52例疑診為不明原因消化道出血患者行膠囊內(nèi)鏡檢查并總結(jié)分析。結(jié)果52例患者中，50例患者順利完成膠囊內(nèi)鏡檢查，檢查成功率為96.2%。2例膠囊滯留，經(jīng)外科手術(shù)取出。共發(fā)現(xiàn)小腸病變31例，陽(yáng)性率59.6%。其中，可疑腫物2例、血管性出血2例、潰瘍或多發(fā)黏膜糜爛14例、寄生蟲(chóng)6例、小腸淋巴濾泡增生3例、小腸憩室1例，新鮮出血影響視野觀察3 例。結(jié)論膠囊內(nèi)鏡對(duì)不明原因消化道出血的檢出率高，安全性好，可作為不明原因消化道出血的重要檢查手段。

膠囊內(nèi)鏡；不明原因消化道出血；安全性

不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding，OGIB)指常規(guī)消化內(nèi)鏡檢查(包括檢查食管至十二指腸降段的上消化道內(nèi)鏡與肛門(mén)直腸至回盲瓣的結(jié)腸鏡)和X線小腸鋇劑檢查(口服鋇劑或鋇劑灌腸造影)或小腸CT不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血[1]。由于小腸較長(zhǎng)、系膜短、迂曲折疊排列、游離于腹腔、遠(yuǎn)離肛門(mén)及口腔等特點(diǎn)，傳統(tǒng)的胃腸鏡、B超、CT、MR及X線等檢查對(duì)小腸出血疾病診斷率不高。膠囊內(nèi)鏡應(yīng)運(yùn)而生并填補(bǔ)了舒適檢查小腸方法的空白?；仡櫡治鑫以?009年11月至2013年5月已完成的疑診小腸出血并經(jīng)膠囊內(nèi)鏡檢查 52 例患者的臨床資料，探討膠囊內(nèi)鏡在診斷不明原因消化道出血中的應(yīng)用價(jià)值及其安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇接受膠囊內(nèi)鏡檢查者52例，其中男性32例，女性20例，年齡16～84歲，平均51歲(中位數(shù)為52歲)，出血時(shí)間平均為17.4 d，36例患者有解黑便病史，12例解血便，4例嘔血解黑便。患者在膠囊內(nèi)鏡檢查前均性胃腸鏡檢查，未發(fā)現(xiàn)明確出血原因。

1.2 儀器設(shè)備 重慶金山科技公司生產(chǎn)的OMOM智能膠囊內(nèi)鏡系統(tǒng)。該系統(tǒng)包括智能膠囊、圖像記錄儀和影像工作站三部分組成。

1.3 方法 檢查前醫(yī)生詳細(xì)告知患者膠囊內(nèi)鏡檢查各項(xiàng)注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并簽署知情同意書(shū)。患者在檢查前1天20點(diǎn)后服用腸道清潔劑清潔腸道，當(dāng)天5～6點(diǎn)再次服用腸道清潔劑。腸道清潔后禁食、禁水、禁煙。檢查前30 min，口服去泡劑(二甲硅油散)30～50 mL；根據(jù)患者實(shí)際情況，檢查前30 min應(yīng)用促動(dòng)力藥。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)膠囊在食管及胃內(nèi)運(yùn)行情況，明確膠囊內(nèi)鏡在小腸內(nèi)正常運(yùn)行后，患者可進(jìn)行一般日?；顒?dòng)，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)、彎腰，避免用力沖擊、振動(dòng)圖像記錄儀，遠(yuǎn)離電磁場(chǎng)環(huán)境。在檢查過(guò)程中，膠囊進(jìn)入小腸2 h后，可進(jìn)食干性食物如餅干、蛋糕、饅頭等；膠囊進(jìn)入小腸4 h后，可少量飲水。檢查過(guò)程約8～10 h，檢查結(jié)束，由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生閱讀分析所獲得的視頻圖像。注意追蹤膠囊排出時(shí)間及觀察排出的膠囊完整情況。膠囊內(nèi)鏡檢查過(guò)程中及膠囊未排出前均避免行CT或MRI檢查。

1.4 觀察指標(biāo) 膠囊內(nèi)鏡在OGIB中的檢出率、陰性率、病變檢出的類(lèi)型、膠囊內(nèi)鏡通過(guò)胃及小腸的時(shí)間、檢查過(guò)程中患者的順應(yīng)性及安全性、膠囊內(nèi)鏡圖像質(zhì)量以及并發(fā)癥情況。

2 結(jié) 果

2.1 膠囊內(nèi)鏡完成情況 50例患者順利完成膠囊內(nèi)鏡檢查，檢查成功率為96.2%。 膠囊內(nèi)鏡通過(guò)胃部平均時(shí)間為 16.7 min(1.5～ 103 min，中位數(shù)為8.9 min)，通過(guò)小腸平均時(shí)間為408.5 min(98～667 min，中位數(shù)為427.5 min)， 2例膠囊滯留，后經(jīng)外科手術(shù)取出。

2.2 檢出病變類(lèi)型 52例膠囊內(nèi)鏡檢查患者中，共發(fā)現(xiàn)小腸病變31例，其中可疑腫物2例、血管性出血2例、潰瘍或多發(fā)黏膜糜爛14例、寄生蟲(chóng)6例、小腸淋巴濾泡增生3例、小腸憩室 1例(后經(jīng)手術(shù)證實(shí))，新鮮出血影響視野觀察3 例，未發(fā)現(xiàn)小腸異常21例，其陽(yáng)性率為 59.6%。

2.3 膠囊內(nèi)鏡圖像質(zhì)量 所獲取圖像質(zhì)量良好，大部分符合觀察需求。部分患者因出血量大，未行腸道清潔，有大量?jī)?nèi)容物及血影響視野觀察。

2.4 順應(yīng)性及安全性 患者在檢查前、檢查過(guò)程中均無(wú)明顯不良反應(yīng)，順應(yīng)性好。4例因膠囊在胃內(nèi)滯留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，經(jīng)胃鏡送入十二指腸，2例嵌頓在體內(nèi)，后經(jīng)手術(shù)取出，膠囊內(nèi)鏡在排出體外平均時(shí)間為55.9 h (14～480 h，中位數(shù)為47 h)，所排出膠囊均完整無(wú)損。

2.5 并發(fā)癥 52例患者中，50例患者順利完成膠囊內(nèi)鏡檢查，2例膠囊滯留，經(jīng)外科手術(shù)取出，未發(fā)生膠囊誤吸入氣道、引起腸梗阻、膠囊內(nèi)鏡破損等并發(fā)癥。

3 討 論

不明原因消化道出血在消化道出血中約占5.0%[2]，但是難以通過(guò)常規(guī)檢查方法很快明確出血原因及部位。隨著膠囊內(nèi)鏡的問(wèn)世，小腸出血的診斷率得到很大的提高，外科手術(shù)治療不再是唯一的選擇。2010年，美國(guó)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)將膠囊內(nèi)鏡在不明原因消化道出血診治中作為首選檢查手段[3]。Liao Z等[4]認(rèn)為其對(duì)不明原因消化道出血的診斷率為38.0%～83.0%。李明賢等[5]對(duì)960例膠囊內(nèi)鏡檢查不明原因消化道出血進(jìn)行回顧性分析，病變檢出率為48.5%～89.7%。本研究對(duì)52例不明原因出血患者行膠囊內(nèi)鏡檢查，效果良好。 而常規(guī)的胃腸鏡檢查中經(jīng)常無(wú)法明確出血原因，可見(jiàn)膠囊內(nèi)鏡診斷小腸出血疾病明顯優(yōu)于胃腸鏡檢查。與此同時(shí)，雙氣囊小腸鏡由于時(shí)間長(zhǎng)、痛苦小、易穿孔、麻醉風(fēng)險(xiǎn)高等缺點(diǎn)，無(wú)法與膠囊內(nèi)鏡相媲美。小腸出血的病因主要包括血管病變、小腸腫瘤、黏膜結(jié)構(gòu)異常、腸道寄生蟲(chóng)等。各種病因的發(fā)生率因地域、人種、年齡、遺傳的不同而不同。年輕病人主要原因?yàn)樾∧c憩室，而對(duì)于30～50歲的中年病人，小腸腫瘤為主要原因[6]，老年病人則以血管異常多見(jiàn)[7]。李宜輝等[8]在膠囊內(nèi)鏡對(duì)323例不明原因消化道出血的診斷研究中發(fā)現(xiàn)，占位性病變、血管性病變及潰瘍性病變?yōu)榍叭徊∫颉?guó)外LEW IS等[9]卻認(rèn)為血管性損傷為第1位、小腸腫瘤為第2位病因。

膠囊內(nèi)鏡在操作中難點(diǎn)主要體現(xiàn)在：①使用膠囊內(nèi)鏡的時(shí)機(jī)。在選擇行膠囊內(nèi)鏡檢查的時(shí)間上目前尚未統(tǒng)一[10，11]。造成巨大時(shí)間差別主要原因?yàn)閾?dān)心過(guò)早進(jìn)行膠囊內(nèi)鏡檢查會(huì)加劇出血。顯性出血的患者盡早使用膠囊內(nèi)鏡，病因診出率高，其原因?yàn)榻?jīng)過(guò)止血藥物治療后，出血可能已經(jīng)停止、黏膜已經(jīng)修復(fù)完整。所以提倡在不明原因消化道出血中待生命征平穩(wěn)后應(yīng)盡早行膠囊內(nèi)鏡檢查。但是，不容忽視的是，顯性出血患者如行腸道清潔而大量飲水可能會(huì)加劇出血，因此，根據(jù)患者病情而決定是否行腸道準(zhǔn)備至關(guān)重要。②膠囊內(nèi)鏡對(duì)出血病灶的定位。雖然膠囊內(nèi)鏡能發(fā)現(xiàn)小腸出血，但無(wú)法確切定位小腸出血部位，只能根據(jù)膠囊運(yùn)行的時(shí)間、出血部位附近小腸絨毛、顏色、環(huán)狀皺襞、淋巴濾泡等區(qū)分空腸和回腸。一般而言，兩部間無(wú)明顯分界，大約空腸占近側(cè)的2/5，顏色較鮮紅，絨毛粗長(zhǎng)密，黏膜環(huán)狀皺壁多而高，黏膜內(nèi)散在孤立淋巴濾泡；而回腸占遠(yuǎn)側(cè)的3/5， 顏色較白，絨毛細(xì)短疏，環(huán)狀皺襞疏而低，黏膜內(nèi)有集合淋巴濾泡。膠囊內(nèi)鏡不難區(qū)分空腸及回腸，但對(duì)于鑒別空腸或回腸的某一點(diǎn)具體位置，膠囊內(nèi)鏡無(wú)法勝任。

膠囊內(nèi)鏡的安全性，主要與其并發(fā)癥密切相關(guān)。目前膠囊內(nèi)鏡主要并發(fā)癥為：①膠囊內(nèi)鏡滯留：2005年國(guó)際膠囊內(nèi)鏡會(huì)議上膠囊內(nèi)鏡滯留定義為：膠囊內(nèi)鏡在體內(nèi)留存時(shí)間超過(guò)2周仍未排出體外者，或必須采取干預(yù)措施如內(nèi)鏡或手術(shù)等方式取出膠囊內(nèi)鏡。膠囊內(nèi)鏡滯留是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其主要原因?yàn)橄理摇⑾廓M窄(小腸腫瘤、腸道手術(shù)吻合口狹窄、放射性腸炎、克羅恩病、長(zhǎng)期服用非甾體藥物)、消化道梗阻等。但是膠囊內(nèi)鏡滯留在消化道內(nèi)，一般不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。黃洪濤[12]報(bào)道膠囊內(nèi)鏡滯留率約為5%，而最終需手術(shù)取出者不到1%。目前國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)有膠囊內(nèi)鏡檢查后出現(xiàn)穿孔、出血、消化道黏膜撕裂傷、外殼溶解后引起黏膜損傷出血等相關(guān)報(bào)道。但是一旦發(fā)生膠囊內(nèi)鏡滯留，需行手術(shù)取出。在本研究中，共發(fā)生2例膠囊內(nèi)鏡潴留，無(wú)腹痛、解血便、肛門(mén)停止排氣排便、畏寒發(fā)熱等不適，患者要求手術(shù)取出，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為：消化道憩室1例、消化道狹窄1例。②誤吸入氣道：如患者無(wú)力吞咽和(或)誤吸膠囊入氣道，可引起呼吸困難或窒息。這種并發(fā)癥需要作相應(yīng)的緊急處理。干甜等[13]在對(duì)663例膠囊內(nèi)鏡檢查回顧性研究分析中1例誤入氣管。③腸梗阻：腸梗阻是膠囊內(nèi)鏡檢查的嚴(yán)重并發(fā)癥，多發(fā)生在小腸腫瘤、克羅恩病、大憩室等。為避免出現(xiàn)此類(lèi)并發(fā)癥，檢查前需全面評(píng)估病人情況，有無(wú)梗阻或狹窄，建議使用探路膠囊來(lái)了解消化道的通暢情況。王枚等[14]在對(duì)138例膠囊內(nèi)鏡檢查研究中出現(xiàn)1例術(shù)中梗阻，證實(shí)為克羅恩病，經(jīng)保守治療后膠囊自行排出。④膠囊內(nèi)鏡破損：膠囊外殼由特殊材料制成，可抵抗胃酸、腸液的腐蝕，但如膠囊長(zhǎng)時(shí)間滯留在體內(nèi)，一旦外殼受到腐蝕遭到破壞，膠囊內(nèi)部的電池材料有一定毒性，可能會(huì)發(fā)生意外如腸穿孔等。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道膠囊內(nèi)鏡檢查后出現(xiàn)穿孔的并發(fā)癥[15]，但目前國(guó)內(nèi)未見(jiàn)此類(lèi)報(bào)道。本研究中，膠囊內(nèi)鏡滯留率為 3.8%，未發(fā)生誤吸入氣道、膠囊內(nèi)鏡破損、腸梗阻并發(fā)癥。近10年來(lái)，成千上萬(wàn)的膠囊內(nèi)鏡被運(yùn)用到臨床上，因其安全性、有效性得到醫(yī)生和病人的青睞?？梢?jiàn)膠囊內(nèi)鏡安全有效、診斷率高，值得大力推廣應(yīng)用。

總而言之，膠囊內(nèi)鏡是安全的，在診斷小腸疾病尤其是不明原因消化道出血有著突出貢獻(xiàn)。不可否認(rèn)，膠囊內(nèi)鏡本身存在一定不足，如：隨機(jī)拍攝圖像、電能短、無(wú)法活檢及治療等。相信隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，未來(lái)的膠囊內(nèi)鏡能不斷改善其自身缺點(diǎn)，更加適用于臨床。

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Diagnosticvalueandclinicalsafetyofcapsuleendoscopyforobscuregastrointestinalbleeding

LIQiulin

(TheeighthAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,GuigangPeople′sHospital)

ObjectiveTo evaluate the diagnostic value and clinical safety of capsule endoscopy for obscure gastrointestinal bleeding.Methods52 patients suffering from obscure gastrointestinal bleeding were examined by capsule endoscopy.ResultsAmong 52 patients, 50 completed the examination of capsule endoscopy, with the successful rate of 96.2%. Capsule retention occurred in 2 patients, which was removed by surgery. Pathological changes were detected in 31 ones, with the positive rate of 59.6%. The findings included 2 cases of suspicious lesions, 2 cases of vascular bleeding, 14 cases of ulcer and inflammation, 3 cases of lymphoid hyperplasia, 1 case of diverticulum, and 3 cases of active bleeding influencing visual observation.ConclusionCapsule endoscopy is safe and valuable for the diagnos of the obscure gastrointestinal bleeding.

Capsule endoscopy; Obscure gastrointestinal bleeding; Safety

李秋琳(1979～)，女，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：消化道疾病的診治及消化內(nèi)鏡的應(yīng)用。

R 573.2

A

1673-6575(2014)06-0714-03

10.11864/j.issn.1673.2014.06.13

2014-09-13

2014-11-16)