李安桂 張立飛 王海永 杜振宗 宋劍非

(桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院心胸外科，桂林市 541001)

電視胸腔鏡下的手汗癥外科微創(chuàng)治療

李安桂 張立飛 王海永*杜振宗 宋劍非

(桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院心胸外科，桂林市 541001)

目的探討胸腔鏡下切斷胸交感神經鏈治療原發(fā)性手汗癥的有效性與安全性。方法對56例手汗癥患者行胸腔鏡下胸交感神經鏈切斷術。術中實時監(jiān)測手掌皮膚溫度，以溫度變化決定交感神經鏈的切斷范圍。結果術后患者手汗癥狀全部消失(100%)，手掌溫度上升1.4℃～3.8℃，16例(100%)并腋汗增多者癥狀全部消失；并足汗增多者40例中，消失30例(75%)，減輕10例(25%)。術后有5例出現(xiàn)少量氣胸，1例血胸；未出現(xiàn)代償性多汗及霍納征等嚴重術后并發(fā)癥。結論胸腔鏡下切斷胸交感神經鏈治療原發(fā)性手汗癥是一種創(chuàng)傷性小、有效率高、安全性好的理想手術方式。

手汗癥；胸腔鏡；外科微創(chuàng)

原發(fā)性手汗癥是交感神經系統(tǒng)自主功能紊亂引起手掌出汗過多， 多汗程度由中等潮濕到手汗流下，是多汗癥的一種表現(xiàn)，其發(fā)病原因尚不明了[1]?；颊呔窠箲]或緊張是癥狀加重，給學習、工作以及社會交往帶來不便，甚至會嚴重挫傷患者自信、自尊。對手汗癥的治療方案有許多種，內科治療包括收斂劑、止汗劑等，療效均不穩(wěn)定，而且不良反應多，現(xiàn)已少用。目前行胸交感神經鏈切斷術治療手汗癥是一種安全、有效的治療方法。我院于2008年1月至2012年12月，在電視胸腔鏡下行胸交感神經鏈切斷術治療手汗癥患者56例，手術后均取得滿意療效?，F(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例患者，男36例，女20例；年齡16～38歲，平均22.5歲。所有患者均以雙手掌多汗并感覺濕冷為主要癥狀。16例合并腋部多汗，40例合并足部多汗。以Lai等的分級標準對患者手汗嚴重程度進行評價，本組均為重度手汗癥，癥狀嚴重影響患者的學習、工作和日常生活；術前排除了由中樞神經系統(tǒng)疾病、肺結核、貧血、甲亢等疾病引起的繼發(fā)性多汗癥。

1.2 手術方法 采用靜脈復合麻醉，單腔氣管插管，術中胸腔注入CO2氣體，持續(xù)心電監(jiān)護、手掌溫度監(jiān)測。患者取半坐，雙手上舉臥位，在腋中線第6肋間作一切口長約12 mm，置入腔鏡套管和胸腔鏡經行觀察，在腋前線第4肋間作一切口長約6 mm，置入5 mm trocar作為操作孔。術中探查胸腔內無嚴重粘連后，仔細觀察并確認第2肋骨后確定T3、T4交感神經鏈位置，以電鉤緊貼肋骨表面直接灼斷神經鏈。術中實時監(jiān)測手掌皮膚溫度，以手掌皮膚溫度變化來決定術中交感神經鏈的切斷范圍，避免切斷不完全和損傷較多交感神經鏈，減少術后復發(fā)和代償性多汗的發(fā)生。并且依據(jù)患者是否合并有足汗或腋汗，以及癥狀的嚴重程度來確定所需切斷胸交感神經鏈的范圍。例如單純的手汗增多，行T3交感神經鏈切斷；如合并有腋汗增多者，加行T4交感神經鏈切斷。并且常規(guī)將切斷范圍沿該肋骨表面向外側延伸約2 cm左右，以切斷其可能存在的交通支Kuntz束。于切斷前后監(jiān)測手心皮膚溫度變化。

1.3 術后處置 術畢后留置橡皮引流管排氣，待麻醉師充分膨肺排出胸腔積氣后予以拔除，切口不縫合，加壓包扎。相同方法處理對側。

1.4 療效評定 術后患者手心皮膚溫度較術前升高1℃～3℃以上，由潮濕轉干燥者為有效；手心皮膚溫度較術前升高小于1℃并仍潮濕者視為無效。

2 結 果

全組患者手術順利，均在胸腔鏡下完成，無術中轉開胸手術者，無手術死亡病例?；颊咝g后手汗均消失，雙手干燥溫暖，手掌溫度上升1.4℃～3.8℃。并腋汗增多者16例(100%)全部消失；并足汗增多者40例消失30例(75%)、減輕10 例(25%)。術后無代償性多汗、霍納征等嚴重并發(fā)癥。術后均復查胸片，術后出現(xiàn)少量氣胸5例(8.9%)，肺壓縮約10%～35%，2 例行胸腔穿刺術抽氣治愈，其余行保守治療治愈。術后出現(xiàn)1例(1.8%)血胸經胸腔閉式引流治愈。術后住院時間4～7 d，全部病人隨訪3～24個月，無復發(fā)者。

3 討 論

原發(fā)性手汗癥是支配手部汗腺的交感神經異常興奮，導致手部汗腺過度分泌引起的病癥。手汗癥的人群發(fā)病率為0.5%～3.0%[2]。有資料表明，患者中有30%～50%有手汗癥家族病史[3]。其臨床表現(xiàn)主要為手、腋窩、足底等部位非生理性多汗，以手部多汗最為明顯，故又稱手汗癥。該疾病一般始于兒童或青少年時期，癥狀趨于明顯為20～30歲。該疾病對患者健康并無大礙，但是嚴重時汗液淋漓不止，會嚴重影響患者學習、工作及日常生活。治療手汗癥的方法多樣，但是例如肉毒桿菌毒素A阻滯療法、CT引導經皮穿刺交感神經阻滯術、中西醫(yī)藥物治療、電離子滲透療法等內科療法遠期效果差、復發(fā)率高[4，5]。

自從1920年Kotzareff等首次報告切斷交感神經鏈治療手汗癥以來，胸交感神經鏈切斷術已經被視為治療手汗癥唯一安全、有效的方法，但是創(chuàng)傷大、術后并發(fā)癥多、術后恢復慢，是傳統(tǒng)開胸術的最大缺點。隨著科技的進步及手術方式的改進，應用電視胸腔鏡外科微創(chuàng)治療手汗癥具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少和恢復快等優(yōu)勢，對患者傷害小，易于康復。已經成為患者最樂于接受的手術方式。并不是所有手汗癥患者均需手術治療，其手術適應證有：①青少年或中年手汗癥者；②中度或重度以上手汗癥者；③經過物理或藥物治療無效者；④排除代謝亢進、中樞神經系統(tǒng)疾病導致的繼發(fā)性手汗癥者；⑤無胸膜粘連病史者。

手汗癥治療的關鍵在于胸交感神經鏈的準確定位和完全切斷。腔鏡下第2肋骨常位于胸膜頂最高位，然而第1肋骨和星狀神經節(jié)常常被黃色脂肪墊所覆蓋，術中用電鉤觸碰脂肪墊從而確定第1肋骨的位置。胸交感神經鏈位于肋骨頸部壁層胸膜下，為白色條索狀，清晰可見，易于尋找。相關解剖研究顯示[6]，旁路纖維存在于T1、T2、T2或T3之間，所以在術中應該切斷節(jié)間束纖維及其旁路上傳纖維；如旁路纖維被切斷會導致手術效果不理想。人體第2至第6脊髓節(jié)段存在著支配手部汗腺的胸交感神經中樞，其節(jié)前纖維經T2或星狀神經節(jié)換元后發(fā)出節(jié)后纖維支配手部汗腺。因此切斷T2神經節(jié)后可以抑制手部汗腺分泌。有大量臨床報道證實T2～T4任意節(jié)段的交感神經鏈被切斷后均能有效治療手汗癥[7～9]。有報道顯示[10～12]切除T2及T2～T4節(jié)段胸交感神經鏈較T3～T4節(jié)段胸交感神經鏈+旁路纖維切斷的術后代償性多汗明顯增高，所以目前來越來越多的學者主張僅施行T3或T4交感神經鏈切斷術。處理交感神經鏈的方法有夾閉阻斷、切斷、切除等?，F(xiàn)主要以電凝切斷法治療手汗癥。我院56例患者全部行胸交感神經鏈及旁路傳導纖維切斷術，治療手汗癥手術有效率為100%。本組56例患者全部保留T2的交感神經鏈，如腋汗不嚴重者僅切斷T3交感神經鏈，合并有腋汗嚴重者增加T4交感神經鏈切斷。術后隨訪統(tǒng)計所有患者手汗和(或)腋汗均消失，無嚴重代償性多汗者。

其手術并發(fā)癥主要有代償性多汗、霍納綜合征、手汗癥復發(fā)、胸膜腔積血、氣胸、味覺性出汗和肺不張等。代償性多汗是最常見的術后并發(fā)癥，其發(fā)病率和嚴重程度與交感神經切斷的水平和范圍相關，發(fā)病機制不明確。相關報道表明[13]，術后代償性多汗與交感神經傳入下丘腦的反饋信息被阻斷相關， 交感神經術中切斷的節(jié)段水平越高、節(jié)段越多，術后并發(fā)率越高，癥狀越嚴重。較多臨床研究表明，術中保留T2交感神經鏈，術后代償性多汗發(fā)生率明顯降低?；颊咝g后癥狀復發(fā)，可能與交感神經切斷不完全和術后神經再生有關。為防止術后復發(fā)，術中應該完全、徹底切斷交感神經鏈，并且沿相應肋骨表面向外電灼約2～3 cm，可能切斷旁路傳導束?；艏{綜合征為最嚴重的術后并發(fā)癥，其原因為術中損傷星狀神經節(jié)。為了防止霍納綜合征的發(fā)生，術中首先要確定其位置；星狀神經節(jié)在胸廓入口處第一肋骨頭上方，常常被黃色脂肪組織所覆蓋。其次是選擇保留T2交感神經鏈，避免操作過程中損傷星狀神經節(jié)。手術者技能熟練、操作仔細，胸膜腔積血、氣胸、肺不張等并發(fā)癥能明顯減少。

術中實時監(jiān)測手掌皮膚溫度，以手掌皮膚溫度變化來決定術中交感神經鏈的切斷范圍，可避免損傷較多的交感神經鏈，能有效地減少術后代償性多汗的發(fā)生。術后出現(xiàn)少量氣胸的原因主要是關閉胸腔之前排氣不徹底所致。一般情況下少量氣體可自行吸收，無需特殊處理。氣體較多時可行穿刺抽氣，必要時采取胸腔閉式引流術即可治愈。經術后隨訪統(tǒng)計，電視胸腔鏡下切斷胸交感神經鏈治療原發(fā)性手汗癥是一種安全、有效的治療方法，其效果顯著，時間短，操作簡便，安全性高，恢復快，值得推廣應用。

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Video-assistedthoracoscopyintreatmentofpalmarhyperhidrosis

LIAngui,ZHANGLifei,DUZhenzong,SONGJianfei

(DepartmentofCardiothoracicSurgery,AffiliatedHospitalofGuilinMedicalCollege,Guilin541001,China.)

ObjectiveTo explore the validity and safety of video-assisted thoracoscopic sympathectomy in treatment of primary palmar hyperhidrosis.Methods56 cases with primary palmar hyperhidrosis admitted our hospital from January 2008 to December 2012 underwent vide-assisted thoracoscopic sympathectomy.ResultsAfter the operation, the symptom of palmar hyperhidrosis was completely alleviated and the temperature of palm rase by 1.4～3.8℃. The armpit hyperhidrosis vanished in 16 cases (100%), foot hyperhidrosis disappeared in 30 cases of 40 cases (75%) and alleviated in 10 cases (25%). Five cases appeared minor pneumothorax, and I case had hemothorax. There were no serious postoperative complications such as compensatory hyperhidrosis and Horner′s syndrome.ConclusionVideo-assisted thoracoscopic sympathectomy is a minimally invasive, effective and safe procedure for primary palmar hyperhidrosis.

palmar hyperhydrosis; thoracoscopy; minimally invasive surgery

李安桂(1967～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：胸部腫瘤的外科治療。

R 758.74

A

1673-6575(2014)06-0702-03

10.11864/j.issn.1673.2014.06.09

2014-09-13

2014-11-05)

*通訊作者