楊云紅

(廣西玉林市骨科醫(yī)院，玉林市 537000)

160例膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前后的護(hù)理

楊云紅

(廣西玉林市骨科醫(yī)院，玉林市 537000)

目的探討膝關(guān)節(jié)鏡圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法通過對160例膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病人術(shù)前護(hù)理和術(shù)后病情觀察及康復(fù)訓(xùn)練，研究預(yù)防其并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。結(jié)果160例患者手術(shù)時間50～125 min，平均91 min，切口均一期愈合。出院隨訪4～12個月，平均8個月，患者膝關(guān)節(jié)功能采取Lysholm評分，術(shù)前平均為62分，終末隨訪93分，患者均無感染、無粘連、無血管及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，膝關(guān)節(jié)活動范圍達(dá)到0°～120°?；颊呦露缀颓顒恿己?，平路行走、上下樓梯關(guān)節(jié)活動無受限，功能恢復(fù)滿意。結(jié)論科學(xué)有效的圍手術(shù)期護(hù)理是保證膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)成功的重要措施。

膝關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；護(hù)理

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)能準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)病變的部位、性質(zhì)和程度。關(guān)節(jié)鏡外科手術(shù)隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，在技術(shù)上取得了新的發(fā)展[1]。它使微創(chuàng)、觀察關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、診斷、治療于一體。由于其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，逐漸被患者接受。雖然關(guān)節(jié)鏡治療創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，但如果不加強(qiáng)手術(shù)前后的護(hù)理，勢必會影響手術(shù)的效果、延誤康復(fù)的時間。我院自2010至2012年對160例膝關(guān)節(jié)疾病患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)，經(jīng)過細(xì)心的觀察護(hù)理并注重術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練，均取得了滿意的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 一般資料

本組160例膝關(guān)節(jié)疾病患者，其中男78例，女82例，年齡11～77歲，平均46歲。半月板損傷51例，骨性關(guān)節(jié)炎59例，感染性炎癥11例，關(guān)節(jié)結(jié)核9例，關(guān)節(jié)游離體5例，交叉韌帶損傷10例，半月板損傷伴交叉韌帶損傷15例。急性病例48例，慢性病例112例，病史最長10余年，最短為傷后馬上進(jìn)行急診手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉，在大腿上段上止血帶。膝關(guān)節(jié)穿刺注入鹽水，膨脹關(guān)節(jié)囊，采用髕下前內(nèi)、前外側(cè)入路，置入關(guān)節(jié)鏡，打開灌注系統(tǒng)沖洗關(guān)節(jié)腔，使術(shù)野清晰。根據(jù)手術(shù)需要另加切口，并根據(jù)手術(shù)的需要做粘連松解、病灶清除，活體組織取出，韌帶修補(bǔ)術(shù)。

2 結(jié) 果

本組160例，手術(shù)時間50～125 min，平均91 min，切口均一期愈合。出院隨訪4～12個月，平均8個月，患者膝關(guān)節(jié)功能采取Lysholm評分，術(shù)前平均為62分，終末隨訪93分，患者均無感染、無粘連、無血管及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，膝關(guān)節(jié)活動范圍達(dá)到0°～120°，肌力>60%。患者下蹲和屈曲活動良好，平路行走、上下樓梯關(guān)節(jié)活動無受限，功能恢復(fù)滿意。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 患者在手術(shù)前容易產(chǎn)生不同程度的緊張或思想顧慮，手術(shù)前一天巡回護(hù)士訪視患者，從關(guān)懷與鼓勵著手，酌情恰當(dāng)對患者的疑慮進(jìn)行交談和闡釋，以獲取患者信任，得到患者充分配合[2]。根據(jù)病人的年齡、職業(yè)和接受能力等差異，護(hù)士以和藹的態(tài)度，通俗易懂的語言，向患者講解手術(shù)過程，并舉手術(shù)成功的例子，讓其對手術(shù)充滿信心，心情愉悅地迎接手術(shù)。

3.1.2 術(shù)前功能鍛煉 無論是術(shù)前準(zhǔn)備還是術(shù)后康復(fù)階段，進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉，提高股四頭肌力量，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性對膝關(guān)節(jié)疾病患者都是至關(guān)重要的[3]。術(shù)前教會患者進(jìn)行股四頭肌舒縮活動，為手術(shù)后能及早進(jìn)行功能鍛煉做好準(zhǔn)備。

3.1.3 皮膚準(zhǔn)備 嚴(yán)格按照骨科常規(guī)準(zhǔn)備進(jìn)行，囑咐病人有規(guī)律進(jìn)食，少吃辛辣生冷食物。保持心情愉快，避免抓傷和蚊蟲咬傷手術(shù)野皮膚，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中必須不斷用生理鹽水灌入關(guān)節(jié)，沖洗關(guān)節(jié)內(nèi)出血及清理滑膜組織碎片等從而確保視野清晰，因此手術(shù)中難免有液體溢出，而且范圍較大。為防止污染，手術(shù)前皮膚準(zhǔn)備必須充分、徹底。同時按醫(yī)囑完善各項(xiàng)輔助檢查，評價(jià)PT和APTT以便了解病人的凝血功能。

3.1.4 抗感染治療 對潛在高危因素的病人(如糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等)于手術(shù)前按醫(yī)囑使用抗生素，以減少手術(shù)后感染的機(jī)會。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 病人回病房時要與麻醉醫(yī)生做好交接工作，安置恰當(dāng)?shù)捏w位，去枕平臥6 h。同時向手術(shù)醫(yī)生了解病人術(shù)中情況，以便做好術(shù)后護(hù)理。

3.2.2 嚴(yán)密觀察病情變化 注意觀察患者傷口有無滲血滲液。膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后膝關(guān)節(jié)均使用彈力繃帶回壓包扎傷口，以預(yù)防關(guān)節(jié)內(nèi)出血和傷口滲血[4]。觀察病人有無發(fā)燒，術(shù)后如患者出現(xiàn)發(fā)燒，主訴傷口有針刺樣疼痛，應(yīng)警惕有感染的可能，應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)生，立即采取措施。密切觀察患肢(趾)的活動、疼痛和出血情況。尤其應(yīng)注意病人的神志變化和呼吸狀況。關(guān)節(jié)鏡術(shù)后可發(fā)生空氣栓塞和脂肪栓塞，其原因是打內(nèi)固定物時，骨髓內(nèi)脂肪滴釋出，由于手術(shù)操作造成壓力增加，脂肪滴進(jìn)入破裂的靜脈，加之脂肪進(jìn)入血液或創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)，血液流變學(xué)發(fā)生改變，血小板、紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血脂質(zhì)顆粒均可積聚在脂肪滴的表面，組織凝血酶釋放，從而促發(fā)血管內(nèi)凝血，纖維蛋白沉積，使脂肪滴增大而不能通過毛細(xì)血管，在肺內(nèi)血管床形成脂肪栓塞，造成機(jī)械梗死。關(guān)節(jié)腫脹也是手術(shù)后1～2 d重點(diǎn)觀察的內(nèi)容，術(shù)后往往會出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)出血[5]，與術(shù)中應(yīng)用止血帶有關(guān)，因?yàn)橹寡獛抢脷饽覐?qiáng)行阻斷患肢血流，去除止血帶后，常導(dǎo)致血管反應(yīng)性擴(kuò)張和關(guān)節(jié)內(nèi)組織切除部位血管殘端的出血，所以易發(fā)生關(guān)節(jié)積血和腫脹。出血會造成局部劇烈疼痛，影響患者的飲食和睡眠，給患者帶來巨大的痛苦。關(guān)節(jié)積血如未及時處理，將會導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連和纖維化，影響患肢伸屈功能。一般情況下較少量的關(guān)節(jié)內(nèi)出血會在短時間內(nèi)自行吸收，而不會影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；出血較多時則會引起明顯的關(guān)節(jié)腫脹，這時需要做關(guān)節(jié)穿刺，抽出積血后加壓包扎，一般經(jīng)過 2～3次穿刺抽血后即可。對于頑固性的出血者，可能需要更多次的穿刺，而且可以根據(jù)情況在穿刺抽血后再向關(guān)節(jié)內(nèi)注入適量的腎上腺素生理鹽水。另外，值得注意的是做關(guān)節(jié)穿刺時應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，必要時將抽取的積液送培養(yǎng)和藥敏。

3.2.3 觀察患肢的血液循環(huán)及感覺、運(yùn)動和腫脹情況 可用彈力繃帶或?qū)Ｓ脧椓σm加壓包扎(從腳趾綁到腹股溝)，在包扎彈力繃帶時由于每個人手法不同，不能準(zhǔn)確控制其松緊度，包扎時間過長也會出現(xiàn)壓力衰減，達(dá)不到加壓的目的，繼而出現(xiàn)滲血、關(guān)節(jié)積液[6]。因?yàn)槭中g(shù)后1～2 d是并發(fā)癥好發(fā)時間[7]，手術(shù)后2 d內(nèi)應(yīng)注意小腿腫脹情況。如發(fā)現(xiàn)傷肢皮溫涼，膚色蒼白或發(fā)紺應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時處理。尤其是高血壓病人易出血，更應(yīng)引起重視。如患者主訴小腿腫脹和疼痛應(yīng)立即打開觀察對癥處理，抬高患肢以促進(jìn)靜脈回流。密切注意患肢的皮膚情況，以防止因彈力繃帶壓迫過久導(dǎo)致張力性水泡形成。一旦形成水泡，其范圍<2 cm者，可任其自行吸收，>2 cm者可在無菌操作下抽吸泡內(nèi)液體后加壓包扎。

3.2.4 早期有效的功能鍛煉 功能鍛煉可使神經(jīng)系統(tǒng)與運(yùn)動器官間一度中斷的聯(lián)系得以恢復(fù)，并逐漸加強(qiáng)，改善血液循環(huán)，為組織輸送更多的營養(yǎng)物質(zhì)，有利于保護(hù)或恢復(fù)正常的肌力和關(guān)節(jié)靈活度[3]。加強(qiáng)肌肉鍛煉防止肌肉萎縮，是保護(hù)膝關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵[8]。術(shù)后24 h可以開始進(jìn)行股四頭肌等長收縮運(yùn)動。兩側(cè)肢體同時進(jìn)行肌力訓(xùn)練對增強(qiáng)患側(cè)股四頭肌的力量更有利，且有一種互換影響，能使傷肢強(qiáng)度增加，因此應(yīng)行雙側(cè)練習(xí)[9]。練習(xí)時患肢直腿抬高60°，堅(jiān)持5～10 s，繼之休息5～10 s，如此反復(fù)進(jìn)行，每日練習(xí)60～100次，分2～3次進(jìn)行，以后逐漸增加活動量。手術(shù)后需及時對小腿及大腿肌肉按摩，每天1～2次，每次5～10 min，并指導(dǎo)患者被動活動膝、踝關(guān)節(jié)，以促進(jìn)靜脈血流，防止靜脈血栓的形成。鼓勵患者早期活動，因手術(shù)后2～3周內(nèi)拒絕活動膝關(guān)節(jié)有形成關(guān)節(jié)粘連的危險(xiǎn)。手術(shù)后3～4 d換藥后解除加壓包扎，膝關(guān)節(jié)開始鍛煉屈曲活動，一般屈曲60°～90°，以后每天增加5°～10°。配合應(yīng)用CPM機(jī)行功能鍛煉效果更佳。將患肢置于CPM機(jī)上，調(diào)節(jié)好角度(0°～120°)，運(yùn)動幅度由小到大，運(yùn)動速度由慢到快，每天增加10°～20°為宜，以患者能承受為度，逐漸增加活動范圍。每天兩次，每次30～60 min[10]。一般情況下2～3 d后就可下地直腿行走，根據(jù)情況(負(fù)重或不負(fù)重)進(jìn)行一般的活動，以利加強(qiáng)本體感覺的恢復(fù)。整個康復(fù)鍛煉過程遵循循序漸進(jìn)、個性化對待的原則，根據(jù)鍛煉后及次日的反應(yīng)予以增減運(yùn)動量。與隔日長時間運(yùn)動相比，每日短時間多次運(yùn)動效果更好[11]。

3.2.5 抗生素的使用 按醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防使用3～5 d，并注意觀察藥效。7～10 d后解除創(chuàng)口固定的膠布。

3.3 出院宣教 囑患者保持愉悅心情，避免七情內(nèi)傷。起居有常，避風(fēng)寒，防外感；加強(qiáng)營養(yǎng)攝入，多吃富含蛋白質(zhì)、維生素的飲食；適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，避免外傷和寒冷刺激。如系半月板切除術(shù)后，叮囑患者避免重體力勞動或劇烈的活動，以避免形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；囑咐患者1個月后即來院復(fù)查，以便指導(dǎo)下一步康復(fù)治療。如發(fā)現(xiàn)腫脹隨即到醫(yī)院處理，繼續(xù)按規(guī)定要求進(jìn)行下肢功能鍛煉，以防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵直，直至下肢行走如常為止。

4 小 結(jié)

膝關(guān)節(jié)損傷后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，有賴于早期全面明確的診斷和及時合理的治療，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后不需放置引流管，方便功能鍛煉，術(shù)后患者痛苦少、恢復(fù)快、安全、并發(fā)癥少、總體療效好等優(yōu)點(diǎn)。同時膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)又屬于高科技、先進(jìn)的微創(chuàng)外科手術(shù)。護(hù)士必須加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的特點(diǎn)及護(hù)理方法，術(shù)后加強(qiáng)病情觀察，對術(shù)后并發(fā)癥早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，是保證手術(shù)成功的重要條件?？祻?fù)階段注意加強(qiáng)功能鍛煉。早期功能鍛煉是提高療效的關(guān)鍵，它可以防止關(guān)節(jié)粘連和肌肉萎縮，也可以改善軟骨細(xì)胞營養(yǎng)和新陳代謝，有利于軟骨組織修復(fù)，并可加速關(guān)節(jié)周圍組織、肌腱、韌帶的損傷修復(fù)，緩解術(shù)后引起的疼痛，以利于膝關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)。早期功能鍛煉強(qiáng)調(diào)被動活動，同時逐漸增加關(guān)節(jié)活動范圍。肌力練習(xí)要求兩側(cè)肢體同時進(jìn)行訓(xùn)練，才能更好促進(jìn)患肢的血液和淋巴回流，利于組織水腫和關(guān)節(jié)液的消退，這對增強(qiáng)患側(cè)股四頭肌的力量更有益?；颊呔毩?xí)行走時會不自覺進(jìn)行一種異常行走步態(tài)，護(hù)士要及時為其糾正。在功能鍛煉過程中，要遵循早下地、晚負(fù)重的原則。本組160例通過細(xì)心護(hù)理，認(rèn)真落實(shí)傷肢早期功能鍛煉措施，杜絕了并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后患者恢復(fù)良好，基本恢復(fù)正常關(guān)節(jié)功能。

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楊云紅(1972～)，女，本科，主管護(hù)師，研究方向：臨床護(hù)理。

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1673-6575(2014)04-0517-03

10.11864/j.issn.1673.2014.04.45

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2014-05-20)