紀建波 鄭 偉 彭先美 莫冬蓮

(廣西欽州市第一人民醫(yī)院，欽州市 535000)

98例腹腔鏡直腸癌根治術患者Miles造口的護理體會

紀建波 鄭 偉 彭先美 莫冬蓮

(廣西欽州市第一人民醫(yī)院，欽州市 535000)

目的總結98例直腸癌患者行腹腔鏡直腸癌根治術Miles圍手術期的護理體會。方法回顧分析98例直腸癌患者行腹腔鏡直腸癌根治術Miles圍手術期的護理措施，包括心理護理、術前準備，術后常規(guī)護理，并發(fā)癥預防及護理，造口護理，掌握造口護理技能。結果發(fā)生造口并發(fā)癥5例，其中造口出血1例，造口黏膜分離2例，造口狹窄2例，均得到及時有效的治療，效果滿意。結論腹腔鏡直腸癌根治術Miles手術安全、可行，加強健康教育和圍手術期護理，對術后的康復效果有重要意義。

腹腔鏡；直腸癌；護理

直腸癌是常見的消化道腫瘤，直腸癌的手術方式根據(jù)腫瘤離肛門的距離確定[1]。經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術即Miles術是低位直腸癌的首選術式。隨著腹腔鏡手術越來越廣泛應用，其療效和優(yōu)點也逐漸得到認可。腹腔鏡直腸癌根治術可減少創(chuàng)傷，減輕病人痛苦，有利于術后恢復。我院自2005年開展腹腔鏡直腸癌根治術98例，治療效果良好，現(xiàn)將圍手術期護理報告如下。

1 臨床資料

本組患者98例，男55例，女43例，平均年齡50.5歲，大部分患者有排便習慣改變、便后出血等癥狀，通過腸鏡、CT、病理檢查可確診，通過Miles手術方式切除，所有病例切口均順利愈合。另外，會陰部切口感染1例，造口黏膜分離2例，造口狹窄2例，造口出血1例。

2 術前護理

2.1 心理護理 術前患者心理活動非常活躍，心理變化和心理矛盾也很多。希望得到醫(yī)護人員和其他人的尊重和關愛，擔心接受錯誤治療等，術前常會出現(xiàn)抵觸、恐懼、絕望、緊張或抑郁的心理[2]。因此，要進行術前輔導和健康宣教，患者大多不愿接受人工肛門，精神負擔很大，顧慮重重，護士應耐心解釋人工肛門的必要性，說明造口手術只是將排便出口處由原來的肛門移至左下腹部，對消化功能無大影響，人工肛門如處理得當，經(jīng)過一段時間的訓練，也可自主排便，不會影響正常的生活和工作，在護理過程中，展示造口聯(lián)誼會活動的照片和患者分享，增加患者治愈的信心，取得患者的信任和配合。向患者解釋造口的目的、護理、功能，使其了解只要護理得當，人工造口不會對其日常生活、工作造成太大影響，以消除其恐懼情緒，增強手術治療的信心。

2.2 腸道準備 術前充分腸道準備可有效減少或避免術中污染、術后感染，有利于吻合口愈合，增加手術的成功率。術前3 d少渣飲食，術前1 d開始腸道準備，予以禁食，同時予以補液支持。給予口服腸道抗生素甲硝唑、慶大霉素緩釋片；術前1 d進全流食，把磷酸鈉鹽2包溶解在2 000 mL白開水中，在2 h內(nèi)喝完，術前晚清潔灌腸以排空腸道內(nèi)糞便和積氣。

2.3 皮膚準備 由于腹腔鏡手術入口在臍孔周圍，該部位皮膚嬌嫩，凹陷于體表，易積污垢，不易清潔[3]。因此，需特別注意臍部皮膚的清潔。我們先用潤膚油軟化、肥皂水清潔，然后用75%酒精擦拭，再用清水洗凈，操作中盡量減輕棉簽對臍眼的摩擦刺激。

2.4 其他準備 ①口腔衛(wèi)生：治療口腔疾患，保持口腔清潔；②呼吸道準備：嚴格戒煙，加強排痰，使用抗生素控制呼吸道感染，訓練有效咳痰和腹式呼吸；③皮試；④做好病人手術前配血、皮膚準備、個人的清潔衛(wèi)生、練習床上大小便等；⑤全身營養(yǎng)支持療法的護理：直腸癌患者多呈進行性消瘦、營養(yǎng)不良，術前應予以高蛋白、高熱量多維生素、易消化的少渣飲食， 必要時，根據(jù)醫(yī)囑給予少量多次輸血、清蛋白等，以糾正貧血和低蛋白血癥， 提高病人對手術的耐受力。

3 術后護理

3.1 并發(fā)癥的預防與護理

3.1.1 高碳酸血癥、皮下氣腫 有些患者因腹腔內(nèi)和腹腔外的充氣可以引起復雜的高碳酸血癥，首先的措施是持續(xù)降低腹腔內(nèi)氣體的壓力。如果麻醉師仍不能糾正高碳酸血癥，那么手術應該改為開放式。密切監(jiān)測生命體征變化；及時清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢。同時患者需要通過自身調(diào)節(jié)呼吸，使呼吸加深加快以排除積蓄的CO2[4]。觀察患者有無咳嗽、胸痛、呼吸困難、發(fā)紺等癥狀，注意有無皮下氣腫的發(fā)生。

3.1.2 疼痛 向患者及家屬講解疼痛的原因，二氧化碳氣體可以引起膈肌激惹，造成術后背痛、肩痛以及胸痛。在取出最后一個穿刺器之前抽出腹腔內(nèi)所有CO2，可緩解癥狀，減輕疼痛。

3.1.3 氣胸、縱膈氣腫 氣腹引起的氣胸及縱膈氣腫是腹腔鏡手術少見而嚴重的并發(fā)癥[5]，氣胸也可以在沒有皮下氣腫的情況下出現(xiàn)。腹腔鏡手術中，二氧化碳氣體在壓力下可以沿膈肌的解剖和先天的缺損而進入胸膜腔和心包腔。麻醉并發(fā)癥和過度通氣或者患者伴有肺大泡時，可以使氣體易于進入胸膜腔。

3.2 會陰部切口的護理 會陰部切口因位置較為特殊，術后盆腔容易滲液。應嚴密監(jiān)測生命體征的變化，觀察傷口滲血、滲液情況。切口滲出多時，應及時清除并更換滲濕的敷料。術后4～7 d以1 ∶5 000高錳酸鉀溫水坐浴，每日2次；若發(fā)生感染，則開放傷口，徹底清創(chuàng)，遵醫(yī)囑應用抗生素。

3.3 骶前引流管的護理 骶部傷口因手術時創(chuàng)傷大，加上傷口局部張力大，所以疼痛明顯。指導患者臥位時采用斜坡位或側(cè)臥位，指導做深呼吸、聽輕松愉快的音樂、相互交談、看報紙雜志等轉(zhuǎn)移注意力的方法，可使疼痛明顯減輕[6]。直腸癌根治術后盆腔常有滲液、滲血，如引流不通暢會造成積液、感染等，可誘發(fā)切口感染及吻合口瘺發(fā)生。注意觀察引流液的性狀、顏色和量的變化。術后24 h內(nèi)引流量通常在100～200 mL，顏色暗紅；第2天約80～100 mL，顏色呈淡紅色；第3天為少許淡黃色漿性液。若術后引流液量突然增多，呈鮮紅色，且伴休克表現(xiàn)，考慮骶前靜脈叢或盆腔有活動性出血，應采取止血措施，必要時行手術止血。如引流量較多，顏色淡，應注意有無輸尿管損傷；當引流量<10 mL/d，顏色正常，無黃色滲液，切口無滲液，無異味，可拔除引流管，一般6～8 d拔除。

3.4 造口的護理

3.4.1 觀察造口 Miles手術患者可術中粘貼好造口袋，也可以術后使用透明粘貼式造口袋[7]，選擇合適的造口用品。為及時方便觀察病情及換藥的需要，我們選用的造口袋是由康樂保公司生產(chǎn)的，造口袋透明及可以隨時摘下袋子，可及時方便觀察造口周圍血運及皮膚情況，視情況更換造口袋。不管是什么類型的造口，或多或少都會有些許水腫，3～5 d自行消退，不必行特殊處理，嚴重水腫可用10%氯化鈉溶液10 mL加0.9%氯化鈉10 mL浸濕紗布濕敷，每4 h更換紗布1次，效果明顯。

3.4.2 更換造口袋 術后第1～2天，第1次更換造口袋由責任護士完成，同時評估造口及造口周圍皮膚情況，請家屬觀看換袋過程，鼓勵患者正視自己的造口。第2次換袋時，責任護士手把手教家屬更換造口袋，如何正確使用造口附屬產(chǎn)品，如皮膚保護粉、皮膚保護膜、防漏膏。第3次由家屬更換造口袋，責任護士負責指導，提供專業(yè)意見。一定要告訴患者及家屬，腸分泌物沾染皮膚以及皮膚自生的分泌物是引起皮膚問題的主要原因。在患者出院前，患者及家屬均要學會更換造口袋。本組除2例患者因年齡大、自理能力差由家屬代做外，其余均能獨立更換造口袋。

3.4.3 造口并發(fā)癥的原因和處理 ①造口出血：原因是造口外翻后，大腸黏膜就暴露于造口外面。黏膜下層位于黏膜以下，分布有大量血管、淋巴管。出血可能是由于檢查或碰觸，比如清洗等造成的。多發(fā)生在術后48 h內(nèi)。處理：少量出血用棉球或紗布加壓即可止血，量多者用0.1%鹽酸腎上腺素浸濕紗布壓迫或拆開黏膜皮膚縫線，尋找出血點，加以鉗扎。本組1例造口出血經(jīng)上述處理，修復完好，切口功能正常。②造口黏膜與皮膚分離：原因是造口黏膜部分壞死，縫線脫落，腹壓過高，傷口感染引起。處理方法為：清除壞死組織，分離面積較大者采用藻酸鹽敷料填塞，分離面積小者使用造口粉噴灑，再用防漏膏封閉。本組2例造口黏膜分離切口愈合良好。③造口狹窄：原因是造口周圍愈合不良引起瘢痕組織生成，手術時腹壁內(nèi)肌肉層皮膚切口過小引起。處理方法是：用手指戴指套后涂上油(石蠟油、食用油均可)擴肛，擴肛時注意動作輕柔，先在肛門口擴肛，探明腸管方向，慢慢深入到造口內(nèi)2～3 cm，每次3～5 min，待進一小指進入肛門輕松自如后，由小指改成食指，食指進到第2關節(jié)，3～5 min，每天1次。本組發(fā)生2例造口狹窄。

隨著內(nèi)鏡技術的發(fā)展及相關儀器的臨床應用，傳統(tǒng)外科手術無法克服的小切口與充分暴露的矛盾得以解決，微創(chuàng)外科技術得到迅猛的發(fā)展。我們護理步伐也要緊跟肛腸外科腹腔鏡技術的發(fā)展，不斷更新知識，掌握新技術和規(guī)范的腹腔鏡下直腸癌根治術的圍手術期護理，熟悉腹腔鏡下直腸癌根治術后常見并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)和護理措施，提高工作的能力。我們對腹腔鏡下直腸癌根治術的患者，在心理護理、管道護理及造口護理等方面取得了一定經(jīng)驗，已得到外科醫(yī)生及手術患者的認同，值得臨床推廣應用。

[1] 徐洪蓮.造口護理與造口師的研究進展[J].上海護理,2009,9(3):93-95.

[2] 林惠蘭.Miles術后造口護理[J].中國實用醫(yī)藥,2008,23(3):149.

[3] 高 巖,樊 平,毛 侖,等.腹腔鏡手術臍孔皮膚清潔準備方法的研究[J].中華護理雜志,2002,37(1):6-8.

[4] 鄒聲泉.實用腔鏡外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:441-444.

[5] 朱建新,鐘向東.消化內(nèi)鏡護士手冊[M].北京:科學出版社,1998:374-375.

[6] 吳貞華,張 莉,毛小英.直腸癌MILE'S術后腸造口皮膚黏膜分離的護理(附16例報告)[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2009,4(2):158-160.

[7] 王淑賢,陶 惠.直腸癌造口26例圍手術期的心理干預[J].中國誤診學雜志,2008,8(23):5636-5637.

紀建波(1974～)，女，本科，主管護師，研究方向：普通外科護理。

R 657.1

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1673-6575(2014)04-0506-02

10.11864/j.issn.1673.2014.04.40

2014-03-25

2014-05-23)