陳永軍 蔡小勇 黃 俊

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院西院普通外科(微創(chuàng)外科中心)，南寧市 530007)

·微創(chuàng)教學(xué)·

普通外科的腹腔鏡技術(shù)臨床教學(xué)探討

陳永軍 蔡小勇 黃 俊

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院西院普通外科(微創(chuàng)外科中心)，南寧市 530007)

腹腔鏡技術(shù)教學(xué)在現(xiàn)代普通外科臨床教學(xué)的運(yùn)用，其優(yōu)點(diǎn)相對(duì)于傳統(tǒng)的臨床教學(xué)是在對(duì)腹內(nèi)臟器病變病理特征認(rèn)識(shí)、解剖的直觀認(rèn)識(shí)的提高等方面，腹腔鏡技術(shù)教學(xué)效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法，其廣泛推廣開展迫在眉睫。

腹腔鏡技術(shù)；普通外科；傳統(tǒng)教學(xué)

腹腔鏡技術(shù)為主的微創(chuàng)外科技術(shù)、器官移植、基因與生物醫(yī)學(xué)工程共同組成了21世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的三大主流方向。腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展經(jīng)歷從最初的對(duì)疾病的診斷，發(fā)展成現(xiàn)在的涉及外科、內(nèi)科、婦產(chǎn)科、耳鼻喉科等學(xué)科專業(yè)的一種技術(shù)，這是外科的思維方式與哲學(xué)的不斷進(jìn)步與變遷[1]。

1 腹腔鏡技術(shù)的微創(chuàng)哲學(xué)

外科的進(jìn)展始終貫穿著將外科手術(shù)對(duì)病人的創(chuàng)傷降到最低的理念。以腹腔鏡技術(shù)為主的微創(chuàng)外科的發(fā)展經(jīng)歷從最初的對(duì)疾病的診斷，發(fā)展成現(xiàn)在的涉及幾乎所有專業(yè)的一種技術(shù)，他本身不是一種?？疲且环N外科的思維方式與哲學(xué)[2]。

腹腔鏡技術(shù)為主的微創(chuàng)外科，起源于上世紀(jì)70年代以來(lái)出現(xiàn)的整體治療概念，即認(rèn)為患者在接受外科介入治療后其術(shù)后的生理和心理上得到了最大限度的康復(fù)，最大的受益。腹腔鏡外科作為微創(chuàng)外科的代表，以微創(chuàng)、美容、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)深受廣大患者的歡迎。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀念的改變，科技的進(jìn)步，一代又一代外科大夫的不斷探索，辛勤勞動(dòng)，以減少創(chuàng)傷、外科微創(chuàng)化的觀念已逐步滲透到臨床醫(yī)療的各個(gè)方面。

2 腹腔鏡技術(shù)在臨床教學(xué)的地位和方法

近年來(lái)腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展非常迅速，日新月異，大多數(shù)腹部外科手術(shù)已經(jīng)能通過(guò)腹腔鏡完成，大量的臨床手術(shù)經(jīng)過(guò)制成的手術(shù)視頻成為了教學(xué)教材，醫(yī)師之間的交流更為便捷、直觀，更具說(shuō)服力，便利的錄像設(shè)備也給普通外科臨床教學(xué)提供了良好的素材[3]。腹腔鏡技術(shù)為學(xué)生提供生動(dòng)、形象、真實(shí)的圖像信息，使手術(shù)過(guò)程一目了然。如何將腹腔鏡技術(shù)運(yùn)用到普通外科臨床教學(xué)中，對(duì)比傳統(tǒng)臨床帶教，如何在直觀的條件下取得較好的教學(xué)成果；如何充分利用腹腔鏡系統(tǒng)及其系統(tǒng)整理出來(lái)的手術(shù)視頻，并把腹腔鏡技術(shù)作為外科醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃，在外科學(xué)實(shí)踐教學(xué)中強(qiáng)化學(xué)生的微創(chuàng)意識(shí)尤為重要[4]。現(xiàn)示例普通外科常見疾病急性闌尾炎，以對(duì)比傳統(tǒng)教學(xué)與腹腔鏡技術(shù)教學(xué)，闡述如下。

2.1 講解急性闌尾炎的解剖、診斷、治療原則 首先向?qū)W員授課，講解闌尾的解剖特點(diǎn)，一般以回腸后位和盲腸后位最多，盆位次之，再次為盲腸下位和回腸前位。闌尾的血運(yùn)來(lái)自闌尾動(dòng)脈，他是一個(gè)無(wú)側(cè)支的終末動(dòng)脈，一旦發(fā)生血液循環(huán)障礙，易使闌尾發(fā)生壞死。急性闌尾炎臨床上以轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛、發(fā)熱常見，臨床癥狀多變，有時(shí)較難診斷，手術(shù)治療為主。

2.2 基礎(chǔ)理論與教學(xué)錄相相結(jié)合 在熟悉急性闌尾炎的解剖、診斷、治療原則之后，分別為學(xué)生傳統(tǒng)開放闌尾切除術(shù)和腹腔鏡闌尾切除術(shù)的手術(shù)視頻。主要講解兩種手術(shù)方式的適應(yīng)證、禁忌證、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式、手術(shù)操作步驟等等。

2.3 手術(shù)觀摩與示教教學(xué) 看完手術(shù)視頻后， 使學(xué)生對(duì)兩種手術(shù)方式有所了解，分別選取兩例急性闌尾炎手術(shù)病人進(jìn)行觀摩，其一為傳統(tǒng)開放手術(shù)，另外為腹腔鏡闌尾手術(shù)。觀摩中講解手術(shù)方式的不同之處及帶來(lái)的相關(guān)利與弊。手術(shù)示教開放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)，示教開放手術(shù)中因手術(shù)視野的局限，主要講解手術(shù)切口的選取、闌尾切除、術(shù)后并發(fā)癥的處理；腹腔鏡手術(shù)中可以清晰地看到闌尾的解剖位置、腹腔情況。在講解闌尾解剖的同時(shí)可以對(duì)腹腔內(nèi)相關(guān)器官進(jìn)行了解，可以對(duì)比腹腔鏡手術(shù)切口與開放手術(shù)切口及受視野限制的盆腔情況。對(duì)比教學(xué)使同學(xué)領(lǐng)悟到腹腔鏡技術(shù)在闌尾炎手術(shù)中的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，對(duì)普通外科的腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用有進(jìn)一步的了解。

3 組織討論

通過(guò)對(duì)比兩種手術(shù)方式，組織學(xué)生討論對(duì)急性闌尾炎的認(rèn)識(shí)，聽取兩種手術(shù)教學(xué)的印象，將腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，用教學(xué)的直觀性與參與性，充分發(fā)揮出來(lái)。使學(xué)生獲得較過(guò)去傳統(tǒng)教學(xué)里更多的直觀的解剖知識(shí)及微創(chuàng)理念。

4 結(jié) 果

在課堂的測(cè)試及與學(xué)生的交流中我們了解到，通過(guò)直觀的視頻圖像，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教材的不足，可以讓學(xué)生如身臨其境地認(rèn)識(shí)闌尾炎病理、解剖特點(diǎn)、手術(shù)步驟，在教學(xué)中可以有很大的互動(dòng)，學(xué)生有明顯的“參與感”。通過(guò)對(duì)比術(shù)后管理、術(shù)后恢復(fù)情況、病人獲得的最大受益，絕大多數(shù)同學(xué)都能接受這一新理論、新技術(shù)，并對(duì)這一技術(shù)產(chǎn)生了濃厚的興趣，為他們以后參加工作打下基礎(chǔ)，達(dá)到了我們的教學(xué)目的，使學(xué)生更新觀念，轉(zhuǎn)變思維。腹腔鏡技術(shù)在對(duì)腹內(nèi)臟器病變病理特征認(rèn)識(shí)、手術(shù)治療過(guò)程認(rèn)識(shí)、學(xué)習(xí)興趣及學(xué)習(xí)效率的提高等方面， 腹腔鏡技術(shù)教學(xué)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法，教學(xué)效果明顯好于傳統(tǒng)方法教學(xué)。

5 討 論

腹腔鏡技術(shù)的問(wèn)世，為外科手術(shù)創(chuàng)傷的微創(chuàng)化的追求開辟了一條新的途徑[5]。隨著腔鏡器械不斷的更新?lián)Q代和一代又一代的外科大夫的不斷努力，21世紀(jì)的腹腔鏡技術(shù)為主的微創(chuàng)外科得到極大的發(fā)展，尤其是其在普通外科的發(fā)展更是超出當(dāng)初的想象，造福了廣大的患者?，F(xiàn)在這些學(xué)科幾乎80%以上都可以通過(guò)微創(chuàng)技術(shù)來(lái)完成。例如急性闌尾炎，最初只能開展簡(jiǎn)單的急性單純性闌尾炎，中轉(zhuǎn)開腹的幾率較高，經(jīng)過(guò)外科醫(yī)生不斷探索，目前腹腔鏡闌尾炎已在廣大的縣一級(jí)醫(yī)院普遍開展，技術(shù)很成熟，即便急性壞疽性闌尾炎也較少中轉(zhuǎn)手術(shù)[6]。以前的一些手術(shù)禁忌證，隨著技術(shù)和設(shè)備的不斷進(jìn)步也在逐漸開展。腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于普外科急腹癥診治也是可行的、安全的，與傳統(tǒng)的剖腹探查手術(shù)比較，優(yōu)勢(shì)明顯，值得臨床推廣應(yīng)用[7]。但有時(shí)需要手術(shù)主刀醫(yī)生具有熟練的操作技術(shù)及判斷隨時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的準(zhǔn)備。

微創(chuàng)外科與外科微創(chuàng)化是一個(gè)問(wèn)題的兩個(gè)方面，怎樣才稱得上“微創(chuàng)”[8]?如何將微創(chuàng)的哲學(xué)在臨床教學(xué)中體現(xiàn)出來(lái)，如何使用腹腔鏡的特有技術(shù)，相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)方式的缺點(diǎn)一一彰顯，在我國(guó)正在通過(guò)腔鏡醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)，進(jìn)行準(zhǔn)入的制度，這些也在間接地推廣腹腔鏡的教學(xué)開展。但因?qū)W習(xí)要經(jīng)過(guò)很長(zhǎng)的時(shí)間，尤其需要通過(guò)實(shí)際手術(shù)中進(jìn)行，在醫(yī)患關(guān)系緊張的今天也還存在許多問(wèn)題，如風(fēng)險(xiǎn)性較大、學(xué)習(xí)耗時(shí)較長(zhǎng)、技術(shù)操作和理論指導(dǎo)欠統(tǒng)一規(guī)范等[9]。

傳統(tǒng)的開放手術(shù)由于空間、時(shí)間及無(wú)菌原則等方面的要求，允許參觀手術(shù)的人數(shù)有限，且腹部術(shù)野較深，使學(xué)生很難看清整個(gè)手術(shù)過(guò)程，而且容易產(chǎn)生疲勞感，臨床教學(xué)的互動(dòng)性及參與性較差，很多時(shí)候在很短的時(shí)間內(nèi)就會(huì)將所學(xué)的內(nèi)容混亂，對(duì)于臨床教學(xué)難以達(dá)到滿意的教學(xué)效果。腹腔鏡技術(shù)則在這方面有著先天無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)，其應(yīng)用于臨床教學(xué)在示教室與手術(shù)室之間可以建立手術(shù)轉(zhuǎn)播系統(tǒng)，直播腹腔鏡操作圖像，或者在既往手術(shù)中便利的儲(chǔ)備手術(shù)錄像，剪輯成教學(xué)視頻播放，直觀顯示疾病病理特征、解剖特點(diǎn)，這也是目前國(guó)內(nèi)外比較先進(jìn)流行的醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議形式。與傳統(tǒng)的示教手術(shù)相比，腹腔鏡影像具有視野清晰寬闊的優(yōu)勢(shì)，不僅能讓學(xué)生身臨其境地觀看現(xiàn)場(chǎng)手術(shù)場(chǎng)景，手術(shù)的參與感也比較強(qiáng)烈真實(shí)，而且在觀看過(guò)程中教師還可對(duì)重要的解剖結(jié)構(gòu)、毗鄰情況、疾病病理特征進(jìn)行針對(duì)性的講解，學(xué)生可隨時(shí)進(jìn)行提問(wèn)和展開討論，同時(shí)能為學(xué)生回放感興趣的錄像片段，這是開放手術(shù)無(wú)法做到的回顧性手術(shù)記憶，尤其是對(duì)一些手術(shù)細(xì)節(jié)，可以做到隨時(shí)、隨地觀看、討論、學(xué)習(xí)，克服了以往參觀手術(shù)中看不清、看不懂、易走神、易疲勞等缺點(diǎn)，在臨床教學(xué)中使學(xué)生對(duì)普通外科手術(shù)有進(jìn)一步的理解，提高了教學(xué)效果。

腹腔鏡設(shè)備可以便利地直接輸出高清晰度的影像，便于醫(yī)生在臨床工作中收集臨床教學(xué)素材，尤其便于收集一些不常見的疾病、變異的解剖；剪輯成為手術(shù)視頻后即成為良好的教學(xué)工具，其過(guò)程遠(yuǎn)較開放手術(shù)簡(jiǎn)便易行且更具可信度。再根據(jù)教學(xué)的需要，集中制作到多媒體課件中，通過(guò)對(duì)比形成對(duì)疾病全面動(dòng)態(tài)的認(rèn)識(shí)，使所學(xué)知識(shí)更加系統(tǒng)，記憶更加牢固[10]。腹腔鏡手術(shù)為觀摩學(xué)習(xí)帶來(lái)了極大的方便，也提供了更多、更好的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。

因此，將腹腔鏡技術(shù)為主的微創(chuàng)外科哲學(xué)理念在我國(guó)目前的本科及研究生外科臨床教學(xué)開展是必需的，也迫在眉睫。特別是普通外科基本技能操作教學(xué)中應(yīng)加強(qiáng)腹腔鏡技術(shù)的教學(xué)，創(chuàng)造條件使學(xué)生逐漸接觸腹腔鏡，開始進(jìn)行動(dòng)物操作及模擬電腦操作，建立較規(guī)范較詳細(xì)的腹腔鏡技術(shù)的理論教學(xué)內(nèi)容。在臨床帶教中，引入腹腔鏡技術(shù)教學(xué)：手術(shù)視頻演示、講解；腹腔鏡基本技術(shù)訓(xùn)練，包括動(dòng)物模擬手術(shù)和計(jì)算機(jī)模擬手術(shù)；帶教學(xué)生練習(xí)腹腔鏡下的基本操作技能：暴露、切割、縫合、打結(jié)等等。通過(guò)這些教學(xué)方法，使學(xué)生初步掌握腹腔鏡手術(shù)的基本操作技術(shù)，可以進(jìn)行簡(jiǎn)單的基本外科操作，為將來(lái)進(jìn)入臨床打下基礎(chǔ)。腹腔鏡技術(shù)為主的微創(chuàng)外科隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展在不斷完善，我們應(yīng)當(dāng)與時(shí)俱進(jìn)，破舊立新，更新理念，腹腔鏡技術(shù)的理論內(nèi)容需要進(jìn)一步完善。

因此，腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于普通外科的臨床教學(xué)中，將腹腔鏡技術(shù)的教學(xué)優(yōu)勢(shì)充分發(fā)揮，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的教學(xué)互動(dòng)性與參與性，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，相比于傳統(tǒng)的臨床帶教，其明顯提高教學(xué)效果，廣泛推廣腹腔鏡技術(shù)的臨床教學(xué)對(duì)于學(xué)生未來(lái)進(jìn)入臨床工作有著重大的意義。

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陳永軍(1979～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：普通外科。

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1673-6575(2014)04-0477-03

10.11864/j.issn.1673.2014.04.27

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2014-05-25)