韋鳳妍 黃金鑄 黎冬冬

(廣西都安縣人民醫(yī)院五官科，都安縣 530700)

鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)98例臨床分析

韋鳳妍 黃金鑄 黎冬冬

(廣西都安縣人民醫(yī)院五官科，都安縣 530700)

目的探討鼻內(nèi)鏡治療鼻中隔偏曲的臨床療效。方法采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)98例鼻中隔偏曲患者進(jìn)行治療，評(píng)價(jià)其療效，并隨訪觀察其效果。結(jié)果均順利完成手術(shù)，術(shù)前伴有鼻塞、鼻出血、頭痛癥狀者中，術(shù)后絕大多數(shù)癥狀消失或得到明顯好轉(zhuǎn)；術(shù)后3個(gè)月鼻塞癥狀視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)平均評(píng)分為(3.79±1.06)分，較術(shù)前的(7.63±2.15)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；93例患者獲得隨訪，術(shù)后隨訪率94.9%(93/98)，平均隨訪時(shí)間為9個(gè)月，內(nèi)鏡復(fù)查顯示偏曲均糾正滿意，未見(jiàn)明顯并發(fā)癥發(fā)生，至末次隨訪，治愈89例，好轉(zhuǎn)3例，無(wú)效1例，治愈率為95.7%(89/93)。結(jié)論鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)療效確切、并發(fā)癥少，可作為鼻中隔偏曲較為理想的治療方法。

鼻內(nèi)鏡；鼻中隔偏曲矯正術(shù)；臨床分析

鼻中隔偏曲是指各種因素引起的鼻中隔偏離中線向單側(cè)、雙側(cè)偏斜或局部突起，發(fā)病后由于前端軟骨向前庭突入而產(chǎn)生鼻塞、鼻出血、頭痛等一系列鼻腔功能障礙和癥狀，常會(huì)并發(fā)慢性鼻竇炎、過(guò)敏性鼻炎、鼻息肉等疾病。手術(shù)矯正鼻中隔偏曲是最有效、最根本的治療方法，傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)野小、能見(jiàn)度差、并發(fā)癥較多，鼻內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用為鼻中隔成形術(shù)提供了微創(chuàng)治療的新選擇[1]。2010年2月至2013年6月我科共開(kāi)展鼻內(nèi)鏡鼻中隔偏曲矯正術(shù)98例，取得較為滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組98例鼻中隔偏曲患者中，男性65例，女性33例，年齡19～60歲，平均(44.8±7.2)歲，病程10個(gè)月～17年，平均(5.8±1.7)年。主要癥狀包括鼻塞75例、鼻出血19例、頭痛23例，合并有慢性鼻竇炎17例、下鼻甲肥大10例。術(shù)前均行鼻內(nèi)鏡、鼻竇冠狀位CT檢查證實(shí)，偏曲類型為[2]：C型偏曲28例，S型偏曲32例，嵴狀或棘突38例。

1.2 手術(shù)方法 12例患者采取全身麻醉，其余86例均采用局部麻醉。先以1%丁卡因加1‰腎上腺素棉片作表面麻醉后，再以1%利多卡因加適量腎上腺素局部注射于鼻中隔黏軟骨膜下浸潤(rùn)麻醉。術(shù)中操作均在鼻內(nèi)鏡直視下完成?；颊呷⊙雠P位，選擇傳統(tǒng)左側(cè)Killian切口，用吸剝器在左側(cè)黏軟骨-骨膜下邊吸引血液、邊向后分離，于鼻中隔軟骨與骨連接處離斷，進(jìn)入右側(cè)并充分剝離該側(cè)黏軟骨膜和黏骨膜，咬除或鑿除偏曲之軟骨及骨質(zhì)，術(shù)中鼻中隔軟骨作“井”字切口進(jìn)行減張?zhí)幚?。僅有棘或嵴突表現(xiàn)者，于突起前行“L”弧形切口，棘突者需切開(kāi)黏骨膜完整暴露棘突后由前至后將其鑿除，嵴突者只剝離單側(cè)黏骨膜后鑿除或磨除突起骨質(zhì)。合并慢性鼻竇炎和下鼻甲肥大者同期行相應(yīng)手術(shù)處理。術(shù)后雙側(cè)鼻腔填塞高膨脹海綿壓迫止血24～48 h，常規(guī)預(yù)防感染，定期清理、沖洗術(shù)腔。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]治愈：經(jīng)治療后臨床癥狀消失，創(chuàng)口愈合良好，鼻中隔偏曲矯正滿意，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，偶有頭脹、不適等，創(chuàng)口愈合良好，鼻中隔偏曲矯正滿意，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；無(wú)效：鼻塞、頭痛等癥狀仍然存在，鼻中隔偏曲矯正不滿意，鼻腔通氣未改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組98例患者均順利完成鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正手術(shù)，術(shù)后發(fā)生鼻腔粘連5例、鼻中隔血腫3例，鼻腔黏連主要發(fā)生在鼻中隔與下鼻甲間形成粘連帶，經(jīng)剪開(kāi)分離黏連帶并放置小碘仿紗條填塞及換藥等處理后治愈；鼻中隔血腫經(jīng)抽出積血并填塞碘仿紗條加壓處理后治愈。無(wú)術(shù)中黏膜撕裂、鼻中隔穿孔等發(fā)生。經(jīng)手術(shù)治療后，術(shù)前75例伴有鼻塞者，術(shù)后73例鼻塞癥狀消失或得到明顯好轉(zhuǎn)；23例伴有頭痛者，22例頭痛癥狀消失或明顯緩解；19例伴有鼻出血者，術(shù)后出血均停止。

98例患者失訪5例，隨訪率94.9%(93/98)，隨訪時(shí)間為3 ～ 15 個(gè)月，平均9 個(gè)月，內(nèi)鏡復(fù)查顯示偏曲均糾正滿意，無(wú)鼻梁塌陷、腦脊液漏、頭痛等明顯并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后3 個(gè)月采用視覺(jué)模擬評(píng)分法( visual analoguescale，VAS) 進(jìn)行鼻塞癥狀評(píng)估，以0 分為完全通暢，10 分為完全堵塞，本組患者術(shù)前鼻塞VAS 平均評(píng)分為( 7． 63 ± 2． 15) 分，術(shù)后3 個(gè)月為( 3． 79 ± 1． 06) 分，經(jīng)配對(duì)t 檢驗(yàn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( t = 9． 561，P = 0． 000) 。

參照上述療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，末次隨訪時(shí)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，本組93 例獲得隨訪的患者中，治愈89 例，好轉(zhuǎn)3 例，無(wú)效1 例，治愈率為95． 7%。

3 討 論

目前認(rèn)為對(duì)于偏曲程度較輕、癥狀不明顯者是否應(yīng)進(jìn)行手術(shù)仍意見(jiàn)不一，但出現(xiàn)明顯臨床癥狀者往往需要手術(shù)干預(yù)［4］。本組98 例患者均伴有不同程度的鼻塞、鼻出血、頭痛等，且癥狀反復(fù)，具有手術(shù)指征［5］。傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)野狹小，操作盲目性大，在處理病變骨質(zhì)時(shí)很難把握切除程度，尤其是對(duì)于高位偏曲和后端偏曲等難以窺清的較深部位，更容易造成黏( 軟) 骨膜損傷，因此手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥較多。研究發(fā)現(xiàn)高位偏曲是鼻竇炎發(fā)生及復(fù)發(fā)的重要因素，而由于傳統(tǒng)手術(shù)不能很好地處理此類情況，術(shù)后鼻竇炎容易反復(fù)發(fā)作，因此對(duì)于伴有鼻竇炎患者往往手術(shù)效果較差。近年來(lái)隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)在鼻中隔矯正手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用，并呈現(xiàn)逐步代替?zhèn)鹘y(tǒng)手術(shù)的趨勢(shì)，其優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)在: ①利用鏡頭的照明和放大作用，術(shù)野更加開(kāi)闊清晰、操作更加簡(jiǎn)便精細(xì);②可深入至鼻腔中后部和鼻咽部，并通過(guò)外接設(shè)備窺清偏曲部位及程度，對(duì)于高位偏曲和后端偏曲也能很好地處理; ③內(nèi)鏡直視下能準(zhǔn)確把握切除程度及范圍，避免過(guò)多切除鼻中隔支架組織，減少鼻梁塌陷、中隔軟化等并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)對(duì)于術(shù)中黏膜損傷、穿孔等現(xiàn)象也能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和更正; ③能根據(jù)病情靈活選擇切口，對(duì)于中隔前部無(wú)明顯偏曲者可僅行前部局限性小切口，微創(chuàng)性得到進(jìn)一步體現(xiàn); ⑤對(duì)于伴有下鼻甲肥大、慢性鼻竇炎、鼻息肉等情況者，采用鼻內(nèi)鏡下處理時(shí)更加有利、療效更優(yōu)［6］; ⑥能減少手術(shù)次數(shù)［7］，減輕患者痛苦，提高矯正滿意度。

本組98 例患者均一次性完成鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正手術(shù)，術(shù)后偏曲均糾正，效果令人滿意，少數(shù)并發(fā)癥如鼻腔粘連、鼻中隔血腫等均在積極處理后好轉(zhuǎn)，術(shù)前伴隨的鼻塞、鼻出血、頭痛等癥狀在術(shù)后均消失或得到明顯改善，隨訪期間未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，表明鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效確切、安全性好，能顯著改善患者癥狀、提高生活質(zhì)量。通過(guò)近年來(lái)對(duì)此類病例的處理，我們認(rèn)為行該手術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn): ①術(shù)野不清是引起術(shù)中組織損傷的重要原因，術(shù)中助手持吸引器及時(shí)吸除滲血或滲液，以保證術(shù)者操作的順利進(jìn)行，器械的反復(fù)進(jìn)出會(huì)直接摩擦或損傷鼻腔，可增加粘連或穿孔幾率［8］; ②操作手法輕柔，切忌暴力撕扯，避免內(nèi)側(cè)黏膜撕裂而引起穿孔、腦脊液鼻漏等; ③重視鼻中隔軟骨減張成形處理，對(duì)軟骨行“井”字切口并盡量保留軟骨支架組織，過(guò)度的去除容易導(dǎo)致中隔扇動(dòng)、鞍鼻、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生; ④術(shù)中鑿除上頜骨鼻嵴時(shí)需注意保護(hù)血管，如發(fā)生骨質(zhì)出血可及時(shí)以骨蠟充分止血; ⑤對(duì)于偏曲程度較重者不必追求完美矯正，要求中隔大致居中即可，避免過(guò)度切除軟骨、骨導(dǎo)致并發(fā)癥的增加而得不償失［9，10］。

鼻中隔偏曲手術(shù)主要的并發(fā)癥有鼻中隔血腫、穿孔、黏膜撕裂、感染、鼻腔粘連等。以鼻中隔血腫較為常見(jiàn)，其發(fā)生與多種因素如術(shù)中止血不當(dāng)、術(shù)腔清理不徹底、術(shù)后血管再破裂、過(guò)早抽出填塞紗條等有關(guān); 穿孔及粘膜撕裂往往與術(shù)中視野不清、暴力操作有關(guān); 鼻腔黏連的發(fā)生則與黏膜損傷、鼻腔狹窄處理不當(dāng)、術(shù)后用藥不合理等有關(guān)。本組患者中發(fā)生鼻腔粘連5 例、鼻中隔血腫3 例，但程度均較輕，經(jīng)處理后均好轉(zhuǎn)。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)具有視野清晰、局部放大、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，尤其是對(duì)于高位、后端等復(fù)雜偏曲者優(yōu)勢(shì)更為明顯，術(shù)中根據(jù)患者具體情況采取個(gè)體化處理方案，更能體現(xiàn)該術(shù)式微創(chuàng)性、精確性及功能性，值得臨床推廣應(yīng)用。

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韋鳳妍(1974～)，女，學(xué)士，主治醫(yī)師，研究方向：耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)。

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1673-6575(2014)02-0254-02

10.11864/j.issn.1673.2014.02.47

2014-01-20

2014-03-05)