靳小建 盧榜裕

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院西院普通外科，南寧市 530021)

微創(chuàng)外科作為二十一世紀醫(yī)學的主要技術而得到迅猛的發(fā)展，不理解和掌握微創(chuàng)技術就不能很好地開展和發(fā)展臨床工作，就不能更好地為患者服務，也不適應現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的需要。隨著醫(yī)學研究生教育規(guī)模的擴大，醫(yī)學研究生的數(shù)量急劇增加，而質(zhì)量參差不齊。醫(yī)學碩士研究生大部分為本科畢業(yè)后直接進入三年的研究生教育，缺乏臨床實踐的時間和臨床技能的培養(yǎng)，對微創(chuàng)外科技術更是知之甚少，已不能滿足二十一世紀醫(yī)學發(fā)展的需要。因此，醫(yī)學碩士研究生微創(chuàng)外科技術的意識培養(yǎng)及技能培訓顯得尤為重要。

1 培養(yǎng)醫(yī)學研究生微創(chuàng)技術意識的必要性

意識是人類大腦的一切活動及結(jié)果，即作為具有自覺性的思維。自覺即能動的認識及指導人類的自我自由的實現(xiàn)。因此微創(chuàng)外科技術的意識培養(yǎng)顯得尤為重要，如果一個醫(yī)生沒有微創(chuàng)外科技術的意識，其就不可能很好地從事微創(chuàng)外科，不能主動為患者實施微創(chuàng)外科手術。意識是實踐的結(jié)果，因此微創(chuàng)外科技術的意識培養(yǎng)離不開實踐，需要在實踐中形成、強化和進一步升華。醫(yī)學碩士研究生一般有兩年的臨床實踐時間，因此，在臨床實踐中應自始至終強化微創(chuàng)外科技術的意識培養(yǎng)。

2 培養(yǎng)醫(yī)學研究生微創(chuàng)外科技術意識的方法

2.1 微創(chuàng)外科技術認知方面的培養(yǎng) 首先，使學生認識到微創(chuàng)外科是臨床外科的一個基本觀念，如同無菌觀念一樣，是對外科醫(yī)師的基本要求，也是任何一名外科醫(yī)師應具備的基本素質(zhì)之一。隨著科學技術的發(fā)展進步，“微創(chuàng)”這一概念已深入到外科手術的各種領域，如婦科、腦外、泌尿外科、骨科等[1]。應當理解什么是微創(chuàng)外科技術，即具備對機體創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快、美容、且對機體內(nèi)環(huán)境干擾小的醫(yī)學技術，包括腹腔鏡技術、內(nèi)鏡技術、腔鏡技術以及自然通道手術等。而工作經(jīng)歷也影響對微創(chuàng)外科技術的認知，有工作經(jīng)歷的研究生，其或多或少地接觸過微創(chuàng)外科技術，也有更多的機會對微創(chuàng)外科技術進行實踐。而對于應屆本科畢業(yè)的研究生，對微創(chuàng)外科技術則知之甚少，因此首先應讓學生理解什么是微創(chuàng)外科技術。

2.2 臨床實踐中培養(yǎng)微創(chuàng)外科技術的意識 目前微創(chuàng)外科技術發(fā)展迅猛，各種新的技術不斷出現(xiàn)并應用于臨床。而醫(yī)學研究生由于對微創(chuàng)外科技術的理解上存在誤區(qū)，認為微創(chuàng)外科技術作為新技術，必須有豐富的傳統(tǒng)開放手術的經(jīng)驗或臨床經(jīng)驗才能開展，其操作難度大，作為學生難以掌握。因此，失去對微創(chuàng)外科技術的學習熱情，或者僅是被動地接受，導致他們更熱衷于參加傳統(tǒng)的手術方法，而對微創(chuàng)外科技術敬而遠之。因此應當消除研究生對微創(chuàng)外科技術的錯誤認識，提高學習積極性。首先，在臨床實習工作中，讓他們對比開放手術及微創(chuàng)手術病人的術后恢復情況，如創(chuàng)傷小、恢復快、疼痛輕、美容等，體會微創(chuàng)技術應用的巨大優(yōu)勢;其次，定期進行微創(chuàng)外科技術講座，培養(yǎng)學生的微創(chuàng)外科技術，并有意識地安排他們參觀或作為助手參與微創(chuàng)外科手術，進一步讓學生體會微創(chuàng)外科技術難度及手術操作過程，切身體會微創(chuàng)外科技術優(yōu)勢[2]。腹腔鏡對手術視野有放大作用，可以更清晰地展示難以辨認的解剖結(jié)構(gòu)。讓學生認識到其實微創(chuàng)外科技術并沒有想象的那么難，對初學者來說甚至比開放手術還容易掌握。最后，可以定期播放常見手術錄像，講解手術步驟及相關手術涉及的組織器官解剖結(jié)構(gòu)和手術層次，反復地強化微創(chuàng)技術的優(yōu)勢及其操作的技巧，達到在意識上主動接受微創(chuàng)外科技術的作用。

2.3 研究生課題中微創(chuàng)外科技術的興趣培養(yǎng) 醫(yī)學研究生的培養(yǎng)主要有兩方面:臨床實踐和科研方法，而科研需要選題、綜述、實驗、論文書寫等。因此導師在研究生選題時，就要有意識地培養(yǎng)其對微創(chuàng)外科技術的興趣和認識，讓學生知道微創(chuàng)外科技術日新月異的發(fā)展。選題先讓學生查閱微創(chuàng)外科技術方面的最新進展，通過查閱文獻，不但可以開闊學生的微創(chuàng)外科技術方面的視野，而且進一步強化了其微創(chuàng)外科技術的意識。確定微創(chuàng)方面的研究課題后，應發(fā)揮學生的網(wǎng)絡文獻檢索的技術特長，要求其寫出與研究課題相關的文獻綜述，了解學生對微創(chuàng)外科技術的了解程度，并對存在的問題進行講解或讓其查閱文獻。通過反復的文獻查閱，醫(yī)學研究生對微創(chuàng)外科技術的理解和認知方面就會大大強化。

3 微創(chuàng)外科技術的技能培訓

通過培養(yǎng)學生在意識上能動的認識微創(chuàng)外科技術的內(nèi)涵以后，緊接著就是如何培養(yǎng)醫(yī)學研究生的微創(chuàng)外科技術。微創(chuàng)外科技術與傳統(tǒng)的開腹手術相比，具有以下特點:首先，微創(chuàng)外科技術多借助內(nèi)鏡、器械以及特殊的工具進行，因此必須熟練掌握這些器械的應用;其次，微創(chuàng)外科技術操作是通過內(nèi)鏡攝像系統(tǒng)在監(jiān)視器上形成平面圖像進行操作，圖像缺乏層次感和立體感，視線與手術操作不在同一方向上，而且器械多，需要很精準的手眼、手腳協(xié)調(diào)配合;最后，微創(chuàng)外科技術往往使術者失去“手感”。各個器官組織的質(zhì)地、組織特點不同，需要不斷地訓練培養(yǎng)手感。因此，針對這些特點，需要在以下方面對醫(yī)學研究生進行微創(chuàng)外科技術培訓。

3.1 微創(chuàng)外科技術基礎知識的學習 在醫(yī)學研究生培養(yǎng)階段，輪轉(zhuǎn)的科室應根據(jù)本科室微創(chuàng)外科技術的特點，結(jié)合本科室的臨床工作，通過各種方式，使學生了解微創(chuàng)外科技術的發(fā)展與現(xiàn)狀;通過授課或現(xiàn)場演示的方式，讓學生掌握微創(chuàng)外科技術的原理及技術操作要點，以及常見故障的排除方法，掌握手術器械的正確使用;讓學生掌握微創(chuàng)外科技術治療各種疾病的適應證、禁忌證、術前準備、麻醉方式的選擇;掌握并發(fā)癥的預防和處理原則，以及圍手術期處理等相關知識[3]。通過對學生開展微創(chuàng)外科、腹腔鏡技術等方面知識的普及和教育，使他們了解到微創(chuàng)外科技術的發(fā)展已經(jīng)使外科學的發(fā)展進入一個新的時代，許多現(xiàn)有的有創(chuàng)手術都將被無創(chuàng)手術或更先進的治療手段所取代，過去許多的手術禁區(qū)或高風險、高技術、難度大的手術將變得簡便、安全和精確[4]。這些基本知識應在工作中反復強化，使學生有較強的意識進行微創(chuàng)外科技術的學習和實踐，從而在實踐中做到有的放矢、事半功倍，順利開展微創(chuàng)外科技術。

3.2 微創(chuàng)外科技術基本技能的訓練 微創(chuàng)外科技能的訓練是一個漸進的過程，不能急于求成。首先可以通過模擬訓練進行一些基本的操作訓練，如分離、切割、縫合、打結(jié)等;其次可以通過一些模擬訓練系統(tǒng)進行和臨床實際相近的訓練，如微創(chuàng)技術模擬訓練系統(tǒng)進行基本的操作訓練，通過撿豆訓練基本的器械操作，通過應用豬肉模擬進行鏡下的縫合打結(jié)分離技術等。應用計算機仿真模擬訓練考試系統(tǒng)可進一步訓練掌握內(nèi)鏡微創(chuàng)技術，使微創(chuàng)技術進一步得到提高。而高清腹腔鏡手術系統(tǒng)則能讓醫(yī)生進行實戰(zhàn)操作，其訓練更接近臨床真正的手術環(huán)境，還可以通過動物試驗手術室進行真正的微創(chuàng)技術訓練，通過反復的技術訓練，使學生掌握手眼協(xié)調(diào)、手腳協(xié)調(diào)等基本技術，達到熟練掌握微創(chuàng)技術的目的。

3.2.1 通過手術及視頻演示進行訓練 通過對學生基本知識和基本技能的培訓后，醫(yī)學研究生對微創(chuàng)外科技術已經(jīng)有了初步的了解，在此基礎上可以安排經(jīng)驗豐富、技術嫻熟的醫(yī)師進行微創(chuàng)技術手術演示或視頻演示，進行現(xiàn)場講解，并講解手術的體位及手術者、助手的站位，講解確定手術方案的依據(jù)、具體手術方案、詳細的手術步驟，以及手術中如何辨認手術解剖、手術的注意事項等。使醫(yī)學研究生詳細地觀察手術的全過程，進一步在實踐中培養(yǎng)及感受微創(chuàng)技術[5]，解決培訓或臨床中遇到的一些問題。

3.2.2 在臨床實踐中進行訓練 經(jīng)過上面系列學習及培訓后，學生掌握了微創(chuàng)外科技術的基本知識及基本技能，但臨床實踐的感受是無法通過培訓獲得的[6]。應對醫(yī)學研究生進行臨床實踐技能的培訓，讓學生懂得微創(chuàng)技術強調(diào)整體治療觀念，盡量減少損傷程度的手術操作是微創(chuàng)外科技術的前提，組織損傷對手術來說是絕對的，而程度是相對的。要在臨床實踐中實現(xiàn)總體上的微創(chuàng)或少創(chuàng)，而不應為盲目追求切口小，而致顯露不充分造成副損傷;也不應片面追求速度快而造成醫(yī)源性損傷或病變探查處理不徹底;更不應頑固堅持保留器官而遺留重大隱患。追求相似或更佳療效下的整體微創(chuàng)為微創(chuàng)觀念的根本[7]。

而具體到操作方面，先從助手開始進行臨床實踐培訓，然后逐漸過渡到一助，進而向術者逐步過渡，由微創(chuàng)技術熟練的老師負責帶教，從手術器械的準備、機器導線的連接，到具體的手術步驟，例如腹腔鏡下膽囊切除術、腹腔鏡下闌尾切除術等。該階段的培訓可進一步提高學生的微創(chuàng)外科技術，對其獨立從事微創(chuàng)外科技術具有重要意義。

總之，通過培養(yǎng)醫(yī)學研究生的微創(chuàng)外科技術意識，使其在實際工作中樹立微創(chuàng)醫(yī)學理念，時刻能想到對患者實施微創(chuàng)技術;而微創(chuàng)外科技術的培訓，使其真正掌握微創(chuàng)外科技術并很好的應用，是醫(yī)學研究生適應二十一世紀醫(yī)學發(fā)展的需要。

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