黃 飛 蔡小勇

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院西院普外科，南寧市 530032)

女性的甲狀腺疾病發(fā)生率較高，而傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)通常在頸部留下影響外觀的手術(shù)瘢痕，容易給女性患者術(shù)后造成心理影響。1995年11月，美國普通外科醫(yī)生Gagner[1]成功進行了世界首例內(nèi)鏡甲狀旁腺次全切除術(shù);1996年，意大利普通外科醫(yī)生 Hüscher等[2]成功進行了首例內(nèi)鏡甲狀腺腺葉切除術(shù)(endoscopic thyroidectomy，ET)，為甲狀腺手術(shù)另辟新徑。隨著ET在世界各地陸續(xù)開展，傳統(tǒng)手術(shù)所帶來的問題迎刃而解，ET也迅速被人們所接受。而ET隨著腔鏡外科的迅速發(fā)展涌現(xiàn)了許多術(shù)式，他們在腔鏡下甲狀腺及其病灶的處理上大同小異，卻在其手術(shù)路徑與建立操作空間上方法各異，各有其優(yōu)缺點。目前ET手術(shù)根據(jù)其營造操作空間方法的不同分為兩大類:免氣體法，即通過懸吊法建立操作空間;CO2灌注法，則是通過持續(xù)灌注CO2氣體，并維持恒定的CO2氣壓，形成操作空間[3]。本文就ET的手術(shù)路徑與建立操作空間的方法研究綜述如下。

1 免氣體法

1.1 胸骨切跡徑路 1997年 Miccoli等[4]提出了經(jīng)頸前胸骨切跡上方做小切口行內(nèi)鏡輔助甲狀腺切除術(shù)(Micco1i術(shù)式)?；颊唧w位同傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)。在胸骨切跡上方做2 cm切口，切開頸闊肌后，用電刀分離皮瓣，縱向切開頸白線3 cm，顯露甲狀腺腺體，將拉鉤置入甲狀腺及帶狀肌之間建立操作空間，置入5 mm內(nèi)鏡，在內(nèi)鏡直視下置入2個2 mm trocar，插入微創(chuàng)器械進行操作。Miccoli等[5]報道了839例Micco1i術(shù)式的甲狀腺切除術(shù)，其中67.6%為甲狀腺良性結(jié)節(jié)，其他包括甲狀腺腺瘤、毒性彌漫性甲狀腺腫、甲狀腺乳頭狀腺癌等。王建彪等[6]自行研制的頭頸部內(nèi)鏡手術(shù)建腔器 (working space maker，WSM)具有最大化成腔、腔室穩(wěn)定維系和內(nèi)空間三維調(diào)節(jié)等功能，目前已完成基于WSM-I型建腔器的改良Miccoli術(shù)式的內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)6 000多例，其應(yīng)用范圍涵蓋了包括Graves病在內(nèi)的所有良性疾病和甲狀腺乳頭狀癌甲狀腺腺葉全切加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃[7]。與完全內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)相比，Miccoli術(shù)中不需要往腔隙里注入CO2，也無需特殊的懸吊皮膚的器械，不會引發(fā)呼吸性酸中毒、高碳酸血癥、靜脈空氣栓塞[8]等并發(fā)癥;本術(shù)式操作路徑相對較短，增加了手感及靈巧度，且術(shù)中許多操作可在術(shù)者直視下運用常規(guī)操作技術(shù)來完成，技術(shù)難度降低，其手術(shù)所用時間比完全內(nèi)鏡下手術(shù)要明顯縮短。由于無需廣泛分離皮瓣、離斷帶狀肌，因此其引起的創(chuàng)傷較傳統(tǒng)手術(shù)及完全內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)明顯減小[9]。但該術(shù)式術(shù)后頸部留有微小的瘢痕，故美容效果稍差[10]。

1.2 鎖骨下徑路 1999年Shimizu等[11]最先報道經(jīng)鎖骨下徑路頸前懸吊法內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)(video-assisted neck surgery，VANS)。在患側(cè)鎖骨下做一個10～15 cm的切口，分離出頸闊肌下方層次，在前頸闊肌下置入2根Kirschner鋼絲，并固定在“L”形支架上，在頸闊肌下方層次建立手術(shù)空間，置入超聲刀及抓鉗，在頸部健側(cè)做5 mm切口，置入內(nèi)鏡來進行手術(shù)操作。劉躍武等[12]將置入內(nèi)鏡的切口設(shè)置在健側(cè)鎖骨下，使所有切口均可被衣領(lǐng)遮擋，美容效果更佳。該術(shù)式操作距離短，無需做較長的皮下隧道，手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡單，術(shù)中中轉(zhuǎn)率低[11]。但本術(shù)式僅適用于病灶局限于單側(cè)腺葉的患者，而且手術(shù)所需的腔隙的分離范圍并不小，手術(shù)瘢痕卻比其他術(shù)式明顯，故其應(yīng)用范圍受限[3]。

1.3 腋窩徑路 2008年Kang等[13]首先報道達芬奇機器人系統(tǒng)(Da Vinci S System)的甲狀腺手術(shù)的操作方法?；颊呷⊙雠P位，患側(cè)上臂外展抬高，在患側(cè)腋前線處做5 cm的切口，然后在直視下沿胸大肌表面向頸前區(qū)分離，游離皮瓣至胸鎖乳突肌的內(nèi)側(cè)緣，再從胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭間的間隙進入，在帶狀肌的深面分離并顯露雙側(cè)甲狀腺。從腋下切口置入特制的拉鉤，將皮瓣、頸闊肌、帶狀肌及胸鎖乳突肌胸骨頭一同向上牽引開，充分顯露操作腔隙。將3個機械臂由腋下建立的通道進入操作區(qū)，鏡頭臂居中，抓鉗及超聲刀分別列兩側(cè)，在前胸壁乳頭上方2 cm、內(nèi)側(cè)6～8 cm處做8 mm的切口，置入彈孔窗式抓鉗。Kang等[14]在2007～2008年完成了338例Da Vinci S System甲狀腺手術(shù)，其中234例行次甲狀腺全切除術(shù)，104例行雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù)，惡性腫瘤均行患側(cè)中央組淋巴結(jié)清掃。手術(shù)時間平均為144 min，術(shù)后住院天數(shù)平均為3.3 d;術(shù)后出現(xiàn)3例喉返神經(jīng)損傷，1例Horner’s綜合征。以Kang為代表的不少學者均認為此術(shù)式是安全可行、有效的。此術(shù)式在手術(shù)時間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后的住院天數(shù)與傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)均未存在明顯差異[15]。機器人甲狀腺手術(shù)具有三維視野、操作靈活、省力等優(yōu)點，清掃頸淋巴結(jié)有較大優(yōu)勢，但手術(shù)有6～7 cm的切口和隧道，手術(shù)創(chuàng)傷較大，且其費用昂貴，是目前限制其應(yīng)用的重要原因[16]。

1.4 耳后枕部徑路 又稱為后入路內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)(dorsal approach thyroidectomy)，是一種單切口、免氣體、單一醫(yī)生完成的甲狀腺切除術(shù)[17]。術(shù)者在乳突后方沿發(fā)際做3～4 cm切口，在胸鎖乳突肌下方行鈍性分離，顯露甲狀腺體來進行手術(shù)。2008年Schardey等[18]首先報道，并于2010年完成28例30側(cè)后入路內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)[19]，手術(shù)時間平均260 min，并發(fā)癥包括1例持續(xù)喉返神經(jīng)麻痹，l例術(shù)后出血。Terris等[20]報道了經(jīng)耳后枕部徑路提吊法行達芬奇機器人輔助腔鏡甲狀腺手術(shù)。從耳后皮紋內(nèi)作一切口沿枕部發(fā)際線適當延長，于頸闊肌下方、耳大神經(jīng)和頸外靜脈淺面沿胸鎖乳突肌向下翻轉(zhuǎn)皮瓣，通過固定牽拉裝置向腹側(cè)拉起帶狀肌和肩胛舌骨肌建立手術(shù)腔隙，通過切口插入內(nèi)鏡、超聲刀和抓鉗機械臂進行手術(shù)操作。Terris等完成了20例甲狀腺腺葉切除和1例甲狀腺全切(經(jīng)雙側(cè)耳后枕部徑路)。目前認為該徑路較經(jīng)腋窩徑路創(chuàng)傷小;術(shù)后頭發(fā)生長后可遮蓋手術(shù)瘢痕。但該徑路目前報道較少，缺點是經(jīng)后入路進入甲狀腺區(qū)域，局部的解剖關(guān)系不熟悉，手術(shù)時間過長，并發(fā)癥發(fā)生率偏高[17];與腋入路的Da Vinci S System甲狀腺手術(shù)一樣，都存在著手術(shù)費用昂貴的問題[16]。

2 CO2灌注法

2.1 頸部徑路 Gagner等[21]首先報道了經(jīng)前頸部徑路CO2充氣法建立腔隙行ET手術(shù)。在胸骨切跡上方置入5 mm trocar，插入內(nèi)鏡，注入10 mmHg CO2氣體，于頸闊肌下方建立手術(shù)操作空間，在氣管前方、胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣和腫塊下方分別置入2個2 mm和1個5 mm trocar，分別置入器械。此術(shù)式優(yōu)點為切口距離甲狀腺近，無需進行大范圍的皮下分離，手術(shù)創(chuàng)傷較小，而且可處理雙側(cè)甲狀腺病灶，并具有一定的美容效果。但其手術(shù)操作空間小，只適合于直徑＜3 cm且腺葉體積＜20 mL的良性孤立結(jié)節(jié)，因此該術(shù)式只適用于約5% ～12%的甲狀腺結(jié)節(jié)患者[22]。腔室術(shù)中CO2氣體灌注壓應(yīng)＜10 mmHg，否則可能導(dǎo)致大范圍皮下氣腫、高碳酸血癥、呼吸性酸中毒、心律失常和縱隔氣腫等[21];其小切口依然在頸部，美容效果不如胸壁入路及腋窩入路[23]。

2.2 胸乳徑路 胸乳徑路是目前ET開展最廣泛的手術(shù)徑路[24]，由 Ohgami等[25]首先報道。其方法是首先于預(yù)造空間區(qū)域胸壁皮下浸潤注射“膨脹液”(含1‰腎上腺素的0.9%氯化鈉溶液)，既有利于分離，又可減少分離時的出血。然后在患者胸骨前雙側(cè)乳頭連線中點作切口，置入10 mm trocar作為觀察孔;并于左右乳暈上緣各作一切口，置入5 mm trocar，分別插入操作鉗和電凝鉤或超聲刀。使用無損傷穿刺棒沿胸大肌筋膜表面鈍性分離胸前壁皮下腔隙后，注入 CO2氣體，壓力為6 mmHg，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下用超聲刀或電凝鉤銳性分離胸前壁深、淺筋膜之間疏松的膜狀組織，充分建立手術(shù)腔隙。腺體上方如帶狀肌遮擋影響手術(shù)操作，術(shù)中可通過縫線或經(jīng)皮拉鉤向外側(cè)牽拉帶狀肌或離斷帶狀肌來顯露甲狀腺。此徑路的優(yōu)點是操作空間大，可以處理雙側(cè)的甲狀腺病灶;其手術(shù)適應(yīng)證廣泛，可行腺體或病灶較大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)和甲亢手術(shù)。目前國內(nèi)外報道最大切除甲狀腺腫物為8 cm[26]。王存川等[24]認為行此術(shù)式時，甲狀腺實質(zhì)性單結(jié)節(jié)最大直徑應(yīng)≤6 cm，囊性結(jié)節(jié)直徑可以≥6 cm;還可完成早期甲狀腺癌手術(shù)。王平等[27，28]采用此徑路治療85例甲狀腺乳頭狀微小癌患者，取得良好療效，并提出運用胸乳入路治療甲狀腺癌的適應(yīng)證為:①年齡＜45歲;②腫瘤直徑＜3 cm，未侵犯鄰近器官;③無廣泛淋巴結(jié)腫大，且腫大淋巴結(jié)無融合固定;④上縱隔和對側(cè)無淋巴結(jié)腫大;⑤患者有強烈的美容愿望[28，29]。胸乳徑路頸部無切口，美容效果較好。Ikeda等[30]報道75%的經(jīng)胸乳徑路患者對術(shù)后的美容效果感到滿意。此術(shù)式的缺點是:易發(fā)生CO2相關(guān)的并發(fā)癥;皮下分離面較大，術(shù)后可能出現(xiàn)胸壁水腫和疼痛、皮下淤斑、皮下積液等并發(fā)癥。此術(shù)式在胸前壁的分離創(chuàng)面較大，易在局部形成瘢痕，部分患者術(shù)后出現(xiàn)胸骨前緊張感及胸前脹痛不適[31，32]。另外由于手術(shù)時間相對延長，皮下分離創(chuàng)面較大，此術(shù)式是否為微創(chuàng)手術(shù)尚有爭議[33]。

2.3 全乳暈徑路 針對胸乳徑路的胸骨旁切口易出現(xiàn)瘢痕增生，王存川等[34]開展在注入CO2下行經(jīng)雙側(cè)乳暈徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)。手術(shù)在右乳暈內(nèi)側(cè)緣插入10 mm trocar，置入內(nèi)鏡;左乳暈上緣及右乳暈內(nèi)側(cè)緣插入5 mm trocar，置入抓鉗和超聲刀;其分離層面及范圍與胸乳徑路相同。CO2壓力維持在6 mmHg，共完成28例，效果良好，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。樊友本等[35～37]開展經(jīng)乳暈單孔腔鏡甲狀腺手術(shù)共50例。術(shù)中通過縫線牽拉帶狀肌和腺體協(xié)助顯露操作點進行操作，除4例中轉(zhuǎn)，余均獲成功。此徑路適用于直徑＜4 cm的良性占位和甲狀腺病變＜Ⅱ°腫大的病例[34]。由于切口從胸部正中移至乳暈，該部位皮膚色素較深，其邊緣的手術(shù)切口較隱蔽，術(shù)后瘢痕不明顯，可避免胸乳徑路在胸骨區(qū)留下的瘢痕，美容效果更好，創(chuàng)傷也較常規(guī)三孔法小;也可同時處理雙側(cè)病灶;術(shù)中容易辨認同側(cè)的神經(jīng)、血管及甲狀旁腺，可減少術(shù)中誤傷。此徑路術(shù)式的缺點是:由于內(nèi)鏡和操作鉗距離近，互相干擾，操作難度相對增加。

2.4 腋窩徑路 由Ikeda等[30]于2000年首先報道。患者取仰臥位，懸吊患側(cè)上肢，在腋前線做3 cm切口，沿胸大肌筋膜表面鈍性分離至頸闊肌下間隙，然后插入12 mm trocar，置入內(nèi)鏡。注入CO2，在頸闊肌下方建立手術(shù)操作空間，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下插入2個5 mm trocar，分別置入操作鉗和超聲刀，在胸鎖乳突肌前緣分離并切斷胸骨舌骨肌，從外側(cè)顯露甲狀腺腺體進行手術(shù)。蔡小勇等[38，39]運用常規(guī)器械行腋窩入路單孔甲狀腺切除術(shù)53例。首先制作簡易單孔操作通道裝置:剪一段硅膠管(一般用吸引管)做成一直徑相當于6號半手套套口的圓環(huán)，圓環(huán)套入手套袖口處，袖口再翻轉(zhuǎn)卷起包緊圓環(huán)。在手套的手指剪小口放入常用的trocar。于腋窩皮膚皺褶處沿皮紋做一長約2.5 cm切口，切開皮膚、皮下組織，沿皮下組織分離范圍約直徑3 cm的圓形空間，用電鉤及超聲刀在皮下淺筋膜層與肌層前分離，內(nèi)側(cè)至頸部正中線，下界近胸骨上窩，上界達甲狀舌骨。在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)分離帶狀肌，顯露甲狀腺。腋窩徑路的優(yōu)點是具有完美的美容效果，適合年輕特別是美容要求高的患者[40]。Ikeda 等[41]的研究表明，腋窩徑路的術(shù)后美容滿意率為100%，而同期接受胸乳徑路和傳統(tǒng)開放甲狀腺術(shù)的患者術(shù)后美容滿意率分為75%和25%。該徑路還可消除頸部粘連、皮膚感覺遲鈍及感覺異常等后遺癥。此徑路適合甲狀腺單側(cè)直徑＜5 cm的腫塊，包括腺瘤、囊腫、腺瘤樣結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等[42]。由于手術(shù)操作時間較長，有可能發(fā)生由CO2氣體吸收引起的并發(fā)癥[3]。

2.5 腋乳徑路 由Shimazu等[43]于2003年首先報道，患側(cè)上肢懸吊固定于麻醉架，術(shù)者位于患者患側(cè)。術(shù)前在皮膚上標記出甲狀腺結(jié)節(jié)、患側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣、鎖骨、胸骨切跡及要分離的操作空間的體表投影，在患側(cè)腋窩分別置入 2個 trocar，分別為 10 mm及5 mm trocar，插入內(nèi)鏡和抓鉗，另一個5 mm trocar置于患側(cè)乳暈上緣，插入超聲刀。此徑路美容效果好，但只能處理單側(cè)甲狀腺病灶。Choe等[44]2007年提出了經(jīng)雙側(cè)腋窩及乳暈徑路CO2充氣腔鏡甲狀腺手術(shù)，雙側(cè)乳暈切口分別置入內(nèi)鏡和超聲刀，雙側(cè)腋窩切口分別置入分離鉗和抓鉗，解決了手術(shù)范圍小的問題。Choi等[45]報道512例該徑路ET手術(shù)，其中甲狀腺全切217例，全切加一側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃82例。他認為該手術(shù)適應(yīng)證為:①直徑＜5 cm的良性腫塊或濾泡性腫瘤;②直徑＜2 cm的低度惡性甲狀腺癌，無局部侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。該手術(shù)徑路切口隱藏于腋窩和乳暈，美容效果較好，但其切口距離甲狀腺仍然較遠，剝離面較廣，創(chuàng)傷較大。

2.6 口腔入路 2008年 Witzel等[46]首次報道在人的尸體及豬的模型上順利完成了經(jīng)口腔甲狀腺手術(shù)，為開展經(jīng)口腔入路甲狀腺手術(shù)進行了探索。2009年Wilhelm等[47]成功開展了世界上首例經(jīng)口腔鏡甲狀腺切除術(shù)，開創(chuàng)了甲狀腺NOTES手術(shù)的先河。2011年傅錦波等[48]成功開展了5例經(jīng)口腔鏡甲狀腺切除術(shù)。患者取仰臥位，頸后加墊，術(shù)者和助手均站在患者頭側(cè)，顯示器放在患者右側(cè)。用1∶2 000 000的腎上腺素加1%利多卡因，用注射器抽取10 mL在口底黏膜、舌系帶前方舌下腺導(dǎo)管開口間黏膜下注射，以減少術(shù)中出血和術(shù)后疼痛。采用三孔法，于口底黏膜正中、舌系帶前方、舌下腺導(dǎo)管開口間做一1 cm縱行切口，剪刀鈍性分離，從口底頦舌骨肌、下頜舌骨肌、二腹肌前腹之間穿出至頸前，置入 5 mm trocar，注入 CO2氣體，壓力維持在6～8 mmHg。在口腔前庭，兩側(cè)尖牙外側(cè)，避開頦神經(jīng)各切一0.5 cm的切口。鈍性分離后置入5 mm trocar，插入抓持器械和超聲刀，在直視下分離疏松結(jié)締組織下方達胸骨上窩，兩側(cè)達胸鎖乳突肌。分離頸前肌后顯露甲狀腺組織。該術(shù)式安全可行，術(shù)后體表完全無瘢痕。但該術(shù)式對比其他術(shù)式，手術(shù)空間更小，手術(shù)時間更長，對術(shù)者的腔鏡技術(shù)要求更高[48]。

ET是甲狀腺手術(shù)史的一次革新，其具有頸部無明顯手術(shù)瘢痕、美容效果好、創(chuàng)面疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短的優(yōu)點，且其術(shù)后并發(fā)癥并無明顯增加[31]。但目前ET還是存在著不足:由于觸覺的缺失，無法準確對腫塊的性質(zhì)、數(shù)量及術(shù)后殘余腺體進行判斷，還可能會出現(xiàn)漏切和誤切的情況;由于需要建立腔隙和通道，需剝離的創(chuàng)面較大，有時會帶來較大的創(chuàng)傷;目前ET手術(shù)大多需在全麻下進行，費用較高等。目前ET手術(shù)徑路與建立操作空間的方法上出現(xiàn)了百家爭鳴的局面，正是廣大腔鏡外科醫(yī)生為了完善ET而尋找最佳的選擇，并根據(jù)病人體驗的反饋不斷對ET的手術(shù)方案進行修正。相信隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累，手術(shù)器械的改進，手術(shù)方案的完善，ET會成為廣大患者的最佳選擇。

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