龍軍先 張磊昌 鐘 武 鐘世彪 陳利生 高 楓

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科，南寧市 530021)

大腸癌合并閉袢性腸梗阻臨床研究(附72例病例報(bào)告)▲

龍軍先 張磊昌 鐘 武 鐘世彪 陳利生*高 楓

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科，南寧市 530021)

目的探討大腸癌合并閉袢性腸梗阻的治療方法。方法回顧性分析該院結(jié)直腸肛門外科診治的72例大腸癌合并閉袢性腸梗阻患者的臨床資料。結(jié)果術(shù)后并發(fā)癥13 例(18.06%)，其中切口感染7例(9.72%)， 切口裂開3例次(4.17%)， 肺部感染5例次(6.94%)。平均住院時(shí)間 48 d。隨訪65例，術(shù)后1、3、5 年生存率分別為52.31%(34/65)、32.31%(21/65)和16.92%(11/65)。結(jié)論提高對(duì)結(jié)腸癌合并閉袢性腸梗阻的認(rèn)識(shí)，做好術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，加強(qiáng)圍手術(shù)期處理，選擇合理的術(shù)式，可提高手術(shù)成功率、降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

大腸癌；腸梗阻；閉袢性腸梗阻

閉袢性腸梗阻多見于腸道腫瘤、腸扭轉(zhuǎn)、嵌頓疝、內(nèi)疝和粘連束帶勒索、巨結(jié)腸等。大腸癌閉袢性腸梗阻是腸梗阻的一個(gè)特殊類型，是回盲瓣功能完整時(shí)，腸內(nèi)容物仍不斷進(jìn)入已梗阻的結(jié)腸而不能回流，造成受累腸袢內(nèi)壓增高和血運(yùn)障礙[1]。其中約有90%的癌性梗阻發(fā)生在結(jié)腸脾曲以遠(yuǎn)的位置[2]。結(jié)腸癌閉袢性腸梗阻具有發(fā)病急，病情重，進(jìn)展快的特點(diǎn)，早期即可出現(xiàn)腹膜炎和休克表現(xiàn)[3]。閉袢性結(jié)腸梗阻占整個(gè)結(jié)腸梗阻70%以上，其中單閉袢性更為多見[4]。梗阻性大腸癌患者的5年生存率小于20%，明顯低于一般的結(jié)直腸癌患者。我科自1998年1月至2008年8月共收治72例大腸癌合并閉袢性腸梗阻患者，經(jīng)治療取得較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集和整理我院結(jié)直腸肛門外科收治的72例大腸癌合并閉袢性腸梗阻患者的臨床資料。其中男41例，女31例，30～50歲患者共12例，51～70歲患者共43例，70歲以上患者共17例；病程：6個(gè)月內(nèi)共46例，6個(gè)月至2年15例，2年以上11例。腫瘤分布特征為：升結(jié)腸6例，橫結(jié)腸9例，降結(jié)腸25例，乙狀結(jié)腸8例，直腸24例。均有腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便表現(xiàn)，伴有嘔吐21例，腹部有壓痛、反跳痛、肌緊張13例，腹部可捫及包塊15例。既往手術(shù)史1例，排除既往手術(shù)外傷史引起的粘連性腸梗阻以及嵌頓性疝。

1.2 診斷及輔助檢查 具有典型腸梗阻癥狀患者，除外既往手術(shù)外傷史引起的粘連性腸梗阻以及嵌頓性疝后考慮腸道腫瘤所致梗阻。輔助檢查：①內(nèi)鏡檢查：15例行內(nèi)鏡檢查，鏡下所見多為腫物表面糜爛潰瘍，浸潤狹窄，腸鏡無法通過。內(nèi)鏡檢查可以獲得直觀的影像信息和組織學(xué)診斷依據(jù)，但操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，取活檢時(shí)應(yīng)慎重；② 腹部平片及灌腸：72例均行腹部平片檢查，可見液氣面、梗阻近段腸管擴(kuò)張。25例鋇劑灌腸檢查，可見鋇劑受阻于梗阻部位，黏膜破壞、中斷，但鋇灌腸可形成鋇塊而加重梗阻，應(yīng)慎重選擇；③腹部CT，可了解其他臟器，如是否轉(zhuǎn)移。

1.3 治療方法 確診后進(jìn)行糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、持續(xù)有效的胃腸減壓、反復(fù)肥皂水灌腸、預(yù)防應(yīng)用抗生素等術(shù)前治療，所有的患者均接受手術(shù)治療，手術(shù)目的應(yīng)以解除梗阻和根治腫瘤兩者并重，并盡量保證腸道的連續(xù)性。本組結(jié)腸癌患者48例，其中有35例接受根治術(shù)，7例患者接受姑息切除術(shù)，6例患者接受減癥手術(shù)；24例直腸癌患者，其中接受 Dixon術(shù)的有13例，Miles術(shù)5例，Hartmamn術(shù)4例，減癥手術(shù)2例。5例患者接受聯(lián)合臟器切除術(shù)。

1.4 術(shù)后處理 ①抗感染治療：腸梗阻患者極易出現(xiàn)細(xì)菌移位，加上病人處于高消耗狀態(tài)，營養(yǎng)狀況差，抵抗力差，極易發(fā)生感染，不利于病情的恢復(fù)，且增加了吻合口瘺發(fā)生的可能；②營養(yǎng)支持：患者由于腫瘤消耗及手術(shù)創(chuàng)傷，營養(yǎng)狀況一般都較差， 術(shù)后給予營養(yǎng)支持治療(包括輸注血漿、白蛋白等)，有利于吻合口的愈合，避免感染的發(fā)生；③通暢引流：通暢的引流可使部分腸瘺經(jīng)保守治療得到痊愈；④常規(guī)擴(kuò)肛：減少腸道內(nèi)壓力，有利于吻合口的愈合，減少吻合口瘺發(fā)生可能；⑤早期活動(dòng)：鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，有助于促進(jìn)腸道蠕動(dòng)的恢復(fù)；⑥并發(fā)癥的處理：結(jié)腸癌患者多為老年人，常合并多種慢性疾病，術(shù)后注意并發(fā)癥的處理有利于患者的恢復(fù)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 療效效判斷標(biāo)準(zhǔn)分為，治愈：梗阻的癥狀及體征消失；好轉(zhuǎn)：梗阻癥狀緩解，體征不明顯，梗阻原因未解除。

2 結(jié) 果

2.1 療效情況 全組病例治愈64例，好轉(zhuǎn)8例。術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)Dukes分期特點(diǎn)為：A期患者8例(11.11%)，B期患者23例(31.94%)，C期患者20例(27.78%)，D期患者21例(29.17%)；組織學(xué)類型特征為：腺癌58例(80.56%)，其中管狀腺癌35例(48.61%)，乳頭狀腺癌23例(31.94)，黏液癌9例(12.50%)，未分化癌5例(6.94%)。

2.2 并發(fā)癥情況 并發(fā)癥13 例(18.06%)，其中切口感染7例(9.72%)，切口裂開3例(4.17%)，肺部感染5例(6.94%)。平均住院時(shí)間48 d。

2.3 隨訪情況 隨訪65例，隨訪率90.27%，術(shù)后1年生存率為52.31%(34/65)，3年生存率為32.31%(21/65)，5年生存率為16.92%(11/65)。

3 討 論

3.1 手術(shù)治療原則 手術(shù)切除是目前大腸癌閉袢性梗阻首選的治療方法，以解除腸癌梗阻癥狀為主要目的，兼顧根治，術(shù)式求簡，縮短手術(shù)時(shí)間[5]。手術(shù)主要原則為：①一期治愈：適用于一般情況良好，無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，原發(fā)腫瘤能根治性切除，無明顯一期腸吻合不利因素的患者，行一期腫瘤切除吻合術(shù)；②二期治愈：適用于一般情況良好，原發(fā)腫瘤尚能根治，但存在一期吻合不利因素[6]；③減輕腫瘤負(fù)荷：存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法根治時(shí)，應(yīng)力爭切除原發(fā)灶；④緩解癥狀：無條件切除原發(fā)腫瘤者，應(yīng)酌情行分流術(shù)或腸造口術(shù)。

3.2 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 大腸癌閉袢性梗阻患者術(shù)中和術(shù)后都有極大的風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于高齡患者而言，容易出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如心肌梗死、心律失常、心力衰竭、腦血栓、腦出血、吻合口瘺、腸梗阻、深靜脈血栓、肺部感染等等，任何并發(fā)癥都會(huì)對(duì)患者生命造成威脅，因而完善術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估尤為重要。具體做法是：①術(shù)前全面檢查各個(gè)重要生命器官功能狀況，包括心血管、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等；②請(qǐng)各科專家會(huì)診，共同評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；③注重醫(yī)患溝通，讓患者及家屬了解病情。

3.3 圍手術(shù)期處理 ①充分的術(shù)前準(zhǔn)備是降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的保證：首先常規(guī)胃腸減壓，及時(shí)有效地使用抗生素，積極有效地糾正酸堿平衡、貧血及電解質(zhì)紊亂；其次，采用各種措施盡可能糾正心、肝、肺、腎、內(nèi)分泌、血液學(xué)等各項(xiàng)異常指標(biāo)，提高患者手術(shù)耐受力。②術(shù)中灌洗是關(guān)鍵[7，8]：閉袢性結(jié)腸梗阻由于腸內(nèi)容物大量淤積，腸腔極度擴(kuò)張，壓迫腸壁血管，引起局限性血管閉塞、缺血，以致壞死、穿孔，腸黏膜屏障受損，大量細(xì)菌繁殖，繼發(fā)中毒性休克，更易出現(xiàn)多臟器功能衰竭，腸腔內(nèi)積累大量感染性腸液更易引起吻合口瘺。③術(shù)后嚴(yán)格監(jiān)護(hù)：及時(shí)處理各種異常癥狀，重點(diǎn)在于防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及吻合口瘺，術(shù)后除給予強(qiáng)有力的抗生素外，可給予全胃腸外營養(yǎng)(TPN)支持。

3.4 術(shù)式選擇 ①右半結(jié)腸癌合并閉袢性梗阻：一般推薦行一期腫瘤切除吻合術(shù)。②左半結(jié)腸癌合并閉袢性梗阻：右半結(jié)腸急性梗阻行一期切除吻合的觀點(diǎn)已被廣泛接受，但在左半結(jié)直腸癌并梗阻是否一期切除吻合仍有爭議。Lee等[6]將107例右半結(jié)腸癌并梗阻的病例與123例左半結(jié)腸癌并梗阻的病例比較，結(jié)果顯示一期切除吻合的死亡率和吻合口瘺發(fā)生率均無明顯差異。筆者認(rèn)為：①如患者一般情況可、無合并其他疾病或癥狀輕，可耐受腸道灌洗，行腫瘤一期切除吻合手術(shù)根治性治療。視情況在術(shù)中實(shí)施結(jié)腸灌洗，可有效降低吻合口瘺的發(fā)生率；②患者生理?xiàng)l件差、年齡較大合并基礎(chǔ)疾病病情嚴(yán)重者，應(yīng)行姑息性手術(shù)治療；③患者腸道準(zhǔn)備條件差且對(duì)長時(shí)間術(shù)中腸道灌洗耐受性差者，為避免感染及吻合口瘺發(fā)生率，行二期手術(shù)治療。

3.5 并發(fā)癥的預(yù)防 大腸癌閉袢性腸梗阻患者術(shù)后并發(fā)癥有切口感染、腹腔感染、切口裂開、吻合口瘺等，其中吻合口瘺是較為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥。為保證結(jié)直腸一期切除吻合術(shù)后吻合口的愈合，可采取以下措施：①術(shù)中充分減壓，切除腫瘤后充分灌洗，排空梗阻腸段，以洗必泰消毒斷端后再行腸吻合；②保證吻合口血運(yùn)良好，無張力。吻合口斷端腸管系膜緣游離不可過長，分離脂肪垂時(shí)應(yīng)避免形成血腫影響腸壁血運(yùn)。手工縫合時(shí)針距不宜過密或過稀，打結(jié)松緊度適合。在保證腸管血液循環(huán)的情況下，如有張力則游離近端結(jié)腸；③關(guān)腹前應(yīng)用大量洗必泰液、生理鹽水沖洗盆腔，消除積血和組織碎片，防止盆腔感染。

總而言之，結(jié)腸癌合并閉袢性腸梗阻患者手術(shù)需根據(jù)全身情況及病變部位來選擇恰當(dāng)?shù)男g(shù)式。按照腫瘤根治原則，能根治手術(shù)盡量根治，提高生存率，減少二次手術(shù)時(shí)腫瘤擴(kuò)散機(jī)會(huì)，以提高遠(yuǎn)期效果及治愈潛力，做好圍手術(shù)期處理，尤其是術(shù)中腸道灌洗及可靠的吻合技術(shù)是結(jié)腸切除一期吻合的安全保證。

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Aclinicalstudyoncolorectalcancercombinedwithclosedloopobstruction:areportof72cases

LONGJunxian,ZHANGLeichang,ZHONGWu,ZHONGShibiao,CHENLisheng,GAOFeng

(DepartmentofColorectalandAnalSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning530021,Guangxi,P.R.China)

ObjectiveTo explorer the treatment of colorectal cancer combined with closed loop obstruction.MethodsClinical data of 72 patients diagnosed and treated by the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University with colorectal cancer who combined with closed loop obstruction were analyzed retrospectively.ResultsA total of 13 (18.06%) patients developed postoperative complications, including 7 (9.72%) cases of incision infection, 3 (4.17%) cases of dehiscence of abdominal incision, and 5 (6.94%) cases of lung infection. The mean hospital stay was 48 days. Sixty-five (90.27%) patients completed the follow-up. The survival rates at 1, 3, and 5 years were 52.31%(34/65)、32.31%(21/65), and 16.92%(11/65), respectively.ConclusionsRaising awareness of colorectal cancer that combined with closed loop obstruction, making fully preoperative evaluation,strengthening perioperative management, and selecting reasonable operative procedures can improve the success rate of surgery and reduce the occurrence of surgical complications.

Colorectal cancer；Intestinal obstruction; Closed loop obstruction

廣西教育廳科研項(xiàng)目(合同號(hào)：200810ms056)

龍軍先(1986～)，男，研究生，研究方向：結(jié)直腸肛門外科。

R 735.3

A

1673-6575(2014)02-0144-03

10.11864/j.issn.1673.2014.02.06

2014-01-14

2014-03-04)

*通訊作者