陳爭明，葉曉丹，陳步磊，朱元奉，金國榮

功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)(functional endoscopic sinus surgery，F(xiàn)ESS)是在徹底清除病變的基礎(chǔ)上，把重建鼻腔、鼻竇的通氣引流作為改善和恢復(fù)鼻腔、鼻竇黏膜形態(tài)和生理功能方式的微創(chuàng)手術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)相比其并發(fā)癥已大大降低［1］。在額、篩竇FESS并發(fā)癥中，鼻出血占大部分，另外還有眶內(nèi)血腫、腦脊液鼻漏等較嚴重的并發(fā)癥［2］。其主要原因是前篩手術(shù)損傷了篩前動脈或其分支，后篩手術(shù)損傷了篩后動脈或其分支，因此在術(shù)前對篩前、篩后動脈進行相關(guān)檢查，提前了解其結(jié)構(gòu)等非常重要。

本實驗采用256排CT進行篩前、篩后動脈血管成像，在工作站上重建分析，辨別篩前動脈和篩后動脈，測量篩前動脈與前鼻棘距離及其連線與鼻底的夾角，以期為FESS術(shù)前提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年12月至2013年1月解放軍第四一一醫(yī)院和上海市華山醫(yī)院共收治40例患者，男性31例，女性9例，年齡22～75歲，平均(48.5±4.2)歲，其中30例為無鼻腔鼻竇手術(shù)史的慢性過敏性鼻炎或慢性肥厚性鼻炎患者;10例為無鼻腔鼻竇手術(shù)史的慢性多鼻竇炎患者。

1.2 檢查方法 術(shù)前檢查，囑受試者平靜，仰臥位，身體兩側(cè)對稱，頭稍后仰，掃描時保持身體固定不動，在256排CT掃描儀(Philips公司生產(chǎn))上進行檢查。采用非離子型對比劑優(yōu)維顯，注射速率為3.5 ～4.0 ml/s，總量為50 ～70 ml。掃描參數(shù):動態(tài)增強容積掃描:100 kV，180 mAs，檢查視野220 mm，采用對比劑自動跟蹤主動脈預(yù)設(shè)掃描時間，層厚0.4 mm，覆蓋范圍16 cm。

1.3 二維及三維重建 在Philips動脈血管成像工作站上進行，二維重建采用多層面重建和曲面重建，三維重建采用最大密度投影方法進行多層面容積重建。另外對部分病例進行仿真內(nèi)窺鏡成像術(shù)。篩前、篩后動脈是眼動脈的分支，根據(jù)Hayreh等［3］對眼動脈眶內(nèi)段的分段法:視神經(jīng)下外側(cè)為O1段，視神經(jīng)內(nèi)上方為O3段，O1段與O3段之間為O2段，O2段與O3段之間為眼動脈彎。篩前、篩后動脈大多發(fā)源于此(眼動脈O1-O3段、眼動脈彎)。相關(guān)距離及角度的數(shù)據(jù)則是利用重建后的圖像在Philips DICOM Viewer R2.5L1-SP1軟件上進行自動測量。

1.4 計算方法 計算篩前動脈與前鼻棘距離及其連線與鼻底的夾角均數(shù)。

2 結(jié)果

采用最大密度投影方法進行多層面容積重建，40例患者均能辨別出眼動脈起始段、O1段、O2段、O3段及眼動脈彎段。其中，對40例患者可辨別出篩前動脈75支，辨識率93.8%，其余5例為單側(cè)篩前動脈缺如，未出現(xiàn)雙側(cè)缺如者;有24例患者可辨別出篩后動脈39支，辨識率81.3%，其余9例表現(xiàn)為單側(cè)篩后動脈缺如，未出現(xiàn)雙側(cè)缺如者。有70支篩前動脈起自眼動脈O3段，占93.3%，其余5支起自眼動脈彎，占6.7%。有22支篩后動脈起自眼動脈彎，占56.4%，10 支篩后動脈起自 O2段，占 25.6%，7支篩后動脈起自O(shè)3段，占17.9%。測量篩前動脈與前鼻棘距離(85.1 ±3.1)mm，與鼻底夾角為(49.3 ±0.8)°。同一患者雙側(cè)不一定對稱。見圖1。

注:圖A箭頭為眼動脈O1段，圖B箭頭為眼動脈O2段，圖C箭頭為眼動脈彎段，圖D箭頭為眼動脈O3段，圖E箭頭為矢狀位篩前動脈，車站F夾角為篩前動脈距前鼻棘與鼻底夾角(49.7°)

對其中8支篩前動脈進行仿真內(nèi)窺鏡成像和曲面重建后CT成像。見圖2、3。

3 討論

篩前、篩后動脈是眼動脈的分支，分別穿過篩前孔和篩后孔進入篩竇，緊貼在篩竇頂壁的骨冠內(nèi)，在篩竇內(nèi)側(cè)進入前顱窩，并在雞冠旁骨縫中進入鼻腔。篩前動脈供應(yīng)前、中篩竇，額竇，鼻腔外側(cè)壁和鼻中隔前上部;篩后動脈供應(yīng)后篩、鼻腔外側(cè)壁和鼻中隔的后上部。篩動脈是手術(shù)中顱底平面的重要標志，篩竇頂壁為顱前窩底，該處骨質(zhì)薄，易損傷造成腦脊液鼻漏，識別篩動脈有助預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。篩前動脈顱底附著處為額隱窩的后界，是鼻內(nèi)鏡額竇手術(shù)的重要解剖標志，術(shù)中找到篩前動脈則表示手術(shù)已達前額底。

圖2 某患者篩前動脈仿真內(nèi)窺鏡成像圖

近年來，螺旋CT血管成像技術(shù)逐漸成熟，高排數(shù)的CT使得快速容積數(shù)據(jù)掃描能夠很大程度上保持取樣的完整性和精細性［4］，實驗證明，選擇高排數(shù)血管動脈成像，如256排CT，層厚0.4 mm，可以獲取篩動脈非常精細的容積內(nèi)容，有利于數(shù)據(jù)后期處理。利用多層面容積重建，將不同角度或某一平面選取的原始容積資料，采用最大密度投影、最小密度投影或平均密度投影方法進行運算就可以得到重組圖像。本實驗主要采用的方法，是取每一線束的最大密度進行投影，反映組織的密度差異，對比度較高，適合顯示具有相對較高密度的組織結(jié)構(gòu)，對于篩動脈這樣較細的動脈，該法無疑是首選。在后期的處理軟件上，這些圖像可從不同角度觀察和顯示，且可自動生成測量數(shù)據(jù)(包括空間點對點距離、線間夾角角度等)。

本實驗表明，通過多層面容積重建對篩動脈有非常高的辨識率。其中篩前動脈辨識率達93.8%，與楊有雄等［5］報道的篩前動脈出現(xiàn)率93.3%相仿，篩后動脈辨識率81.3%，略低于報道的96.7%，究其原因，可能是實驗中未辨識出篩后動脈起源的斜肌支和腦膜中動脈支，或因此2支分出的篩后動脈過細而影響到辨識［6］。篩前動脈起自眼動脈O3段的占93.3%，起自眼動脈彎的占6.7%;篩后動脈起自眼動脈彎的占56.4%，起自O(shè)2段的占25.7%，起自O(shè)3段的占17.9%，與報道的數(shù)據(jù)相近，這也間接說明了辨識的高準確性。

實驗發(fā)現(xiàn)，40例患者中有5例出現(xiàn)單側(cè)篩前動脈缺如，未出現(xiàn)雙側(cè)缺如者;9例出現(xiàn)單側(cè)篩后動脈缺如，未出現(xiàn)雙側(cè)缺如者。對于出現(xiàn)缺如的患者，若繼續(xù)沿用識別篩動脈來作為顱底平面重要標志的方法，無疑將無功而返，應(yīng)改用其他方法定位。臨床上，眶內(nèi)側(cè)壁入路篩動脈結(jié)扎術(shù)通常以Dacryon點、額篩縫為解剖定位標志，Dacryon點位于淚骨、額骨和上頜骨的交界，與篩前、后孔及視神經(jīng)眶口基本在同一水平上。本實驗中，未以此點作為定位及測量參照標志，因為Dacryon點和篩前、后孔并非在一條直線上，若通過曲面重建來顯示并測量不準確。另外，額隱窩和鼻丘氣房解剖變異較大，因此，測量篩前動脈與鼻丘位置等相關(guān)數(shù)據(jù)無明顯意義。有研究表明無論額隱窩和鼻丘氣房變異如何，篩前動脈入篩前孔進篩竇的位置還是固定的。實驗中，筆者測量篩前動脈與前鼻棘距離為(85.1±3.1)mm，與鼻底夾角為(49.3±0.8)°，此數(shù)據(jù)比較恒定，個體差異較小，或可作為手術(shù)的一個參考。

仿真內(nèi)窺鏡成像是將螺旋CT容積掃描獲得的圖象數(shù)據(jù)進行后處理，重建組織表面的立體圖象，類似纖維內(nèi)鏡所見。實驗中筆者對部分病例使用仿真內(nèi)窺鏡進行成像嘗試，立體地顯示出篩前動脈的全路徑走向，為今后進一步研究提供了參考。

［1］ 牛秀麗.鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)并發(fā)癥及相關(guān)因素分析與改進措施［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47(23):49-50.

［2］ 孫樹巖.內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)中并發(fā)癥的總結(jié)［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，2001，36(5):335-337.

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［6］ Aydogˇan F，Demir S，Aydln E，et al.Is there any relationship between the frontal cell and the Agger nasi cell and the localization of the anterior ethmoid artery［J］.Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg，2011，21(6):326-332.