劉興華，曾文兵，汪明全，溫 云，王懷武

(重慶三峽中心醫(yī)院放射科，重慶 萬(wàn)州 404000)

前列腺癌(prostate cancer,PCa)與前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)均為老年男性?；技膊。瑑烧叩闹委熀皖A(yù)后完全不同。PCa的治療和預(yù)后取決于早期診斷和分期，因此在臨床工作中對(duì)PCa和BPH的鑒別診斷尤為重要。磁共振成像(resonance imaging,MRI)已成為PCa診斷和分期最有效的影像手段[1-2]。MRI常規(guī)序列及磁共振波譜成像(magnetic resonance spectrocopy,MRS)能夠分別從形態(tài)和功能方面對(duì)前列腺病變進(jìn)行評(píng)價(jià)。本研究擬通過(guò)對(duì)病理證實(shí)的PCa和BPH的MRS和常規(guī)T2WI表現(xiàn)進(jìn)行對(duì)照分析，探討兩者相互結(jié)合在PCa和BPH鑒別診斷中的價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

搜集2013年9月至2014年3月經(jīng)穿刺活檢證實(shí)的49例前列腺疾病患者的完整臨床資料，其中PCa22例，BPH27例。所有患者均行MRI常規(guī)序列及MRS檢查，檢查前均未行穿刺活檢及任何治療。穿刺活檢時(shí)間不超過(guò)MRI檢查后1個(gè)月。

1.1.1 經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下系統(tǒng)穿刺活檢 根據(jù)前列腺大小和臨床需要先常規(guī)系統(tǒng)活檢6～12針,并對(duì)重點(diǎn)懷疑部位行靶穿刺2～5針,并記錄穿刺部位。

1.1.2 分區(qū)方法 將前列腺分為左右兩側(cè)，從上到下分為基底部、中部和尖部，共6個(gè)分區(qū)。根據(jù)穿刺結(jié)果，將病變納入相應(yīng)分區(qū)。

1.1.3 臨床資料 PCa組年齡56～89歲，平均(73.2±8.6)歲，主訴排尿困難、血尿、血精等癥狀，17例直腸指檢觸及質(zhì)硬結(jié)節(jié)，tPSA1.53～102.6 ng/mL，平均(53.2±10.5) ng/mL。BPH組年齡57～89歲，平均(72.8±8.7)歲，主訴尿頻、排尿困難，直腸指診觸及前列腺增大，tPSA 2.6～20.8 ng/mL，平均(6.5±3.4) ng/mL。

1.2 MRI及MRS檢查

1.2.1 硬件設(shè)備及檢查前準(zhǔn)備 應(yīng)用SIMENS 3.0T Verio超導(dǎo)型磁共振成像系統(tǒng)。以體線圈為射頻發(fā)射線圈，以腹部相控陣線圈為接受線圈，患者檢查前1 d進(jìn)少渣飲食,晚間口服緩瀉劑，以保證檢查時(shí)直腸內(nèi)清潔，檢查前排盡膀胱尿液。

1.2.2 常規(guī)MRI檢查序列 TSE軸位T1WI(TR/TE 530 ms/12 ms,層厚/層距4 mm/0.8 mm，NEX2，ETL3，F(xiàn)OV20，矩陣250×250)；TSE軸位T2WI及抑脂T2WI(TR/TE 4 000 ms/108ms，層厚/層距4 mm/0.8 mm，NEX2，ETL25，F(xiàn)OV22，矩陣384×269)；矢狀位抑脂T2WI(TR/TE 3 850 ms/89 ms，層厚/層距3 mm/0.6 mm，NEX3，ETL4，F(xiàn)OV38，矩陣256×192)。掃描范圍包全前列腺及精囊腺。

1.2.3 3DMRS 掃描采用3D多體素波譜成像的方法，以前列腺專用空間定域采用點(diǎn)分辨波譜(PRESS)序列，枸櫞酸鹽(Citrate,Cit)、膽堿(Choline,Cho)、肌酸(Creatine,Cre)波峰經(jīng)過(guò)耦合效應(yīng)校正，TR750 ms，TE145 ms，掃描時(shí)間約9.54 min，采集次數(shù)6。3D矩形興趣區(qū)平面內(nèi)的范圍和上下界應(yīng)盡量包括全部前列腺組織而盡量少包括前列腺周圍脂肪和直腸內(nèi)氣體。在興趣區(qū)邊緣加八條飽和帶，以消除矩形興趣區(qū)內(nèi)前列腺周圍脂肪、前列腺后方直腸內(nèi)氣體和呼吸偽影的影響。采集MRS數(shù)據(jù)前進(jìn)行常規(guī)自動(dòng)預(yù)掃描，包括自動(dòng)勻場(chǎng)和抑水。

1.3 MRI常規(guī)序列觀察和MRS數(shù)據(jù)分析

1.3.1 MRI常規(guī)序列 主要觀察T2WI序列，測(cè)量前列腺的大小、觀察前列腺形態(tài)、有無(wú)病變，病變位置及信號(hào)特點(diǎn)；前列腺包膜是否完整，周圍脂肪間隙及血管神經(jīng)束有無(wú)受累，是否侵犯膀胱、精囊腺及直腸；盆腔淋巴結(jié)及骨盆有無(wú)轉(zhuǎn)移等。

1.3.2 MRS數(shù)據(jù)采集與分析 參照穿刺活檢標(biāo)記的取材位置及病理結(jié)果選擇相應(yīng)的體素，觀察各體素Cho、Cre、Cit波峰形態(tài)，分別計(jì)算相應(yīng)體素的(Cho+Cre)/Cit比值。所選體素未受到水和脂肪信號(hào)的污染，主要代謝物波譜的信噪比>5。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 MRI常規(guī)T2WI表現(xiàn)

22例PCa患者中18例T2WI序列有典型的腫瘤征象，其中14例表現(xiàn)為外周帶結(jié)節(jié)狀或斑片狀低信號(hào)影，邊界欠清，另4例外周帶、中央腺同時(shí)受累。18例中膀胱受累4例，精囊腺受累12例，直腸受累4例，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例，骨盆轉(zhuǎn)移11例。有4例未見(jiàn)明顯前列腺癌征象。

27例BPH患者T2WI序列均有典型的增生征象，主要為前列腺體積增大，以中央腺增大明顯，信號(hào)均勻或不均勻，不均勻者其內(nèi)可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀低信號(hào)或囊狀高信號(hào)，邊緣清楚，外周帶受壓變薄，前列腺包膜完整。

2.2 MRS形態(tài)表現(xiàn)及數(shù)據(jù)分析

2.2.1 MRS形態(tài) 3D多體素波譜圖，每個(gè)體素觀察3個(gè)主峰：Cit、Cho、Cre的共振峰分別位于2.62 ppm、3.25 ppm、3.05 ppm,部分Cho峰與Cre峰重疊，不易分離，呈共峰顯示。PCa患者M(jìn)RS形態(tài)表現(xiàn)為Cit峰明顯降低甚至消失,Cho顯著升高,兩者波峰可呈現(xiàn)倒置(圖1A-C)。BPH患者M(jìn)RS形態(tài)表現(xiàn)為Cit峰高聳,Cho峰及Cre峰相對(duì)較低(圖2A-C)。

2.2.2 MRS數(shù)據(jù)分析 參照經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的病理結(jié)果選取體素，兩組數(shù)據(jù)經(jīng)K-S檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布特點(diǎn)；PCa組(Cho+Cre)/Cit平均值明顯高于BPH組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 PCa組與BPH組代謝物濃度(Cho+Cre)/Cit比值比較

注：Cho：膽堿；Cre：肌酸；Cit：枸椽酸鹽。PCa組與BPH組(Cho+Cre)/Cit值比較，(t=-27.241，P<0.05)。

3 討論

3.1 MRS與T2WI、臨床常規(guī)檢查的優(yōu)勢(shì)對(duì)比

PCa是歐美國(guó)家老年男性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其死亡率僅次于肺癌，居第二位[3]。近年來(lái)隨著人口的老齡化及生活方式的改變，PCa在我國(guó)的發(fā)病率有明顯增高趨勢(shì)。臨床診斷前列腺病變的常規(guī)檢查手段有PSA、直腸指檢、經(jīng)直腸超聲、經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，但都有其局限性。PSA敏感性較高，但特異性較差；直腸指檢及經(jīng)直腸超聲均有操作者依賴性；經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下穿刺活檢常作為診斷前列腺病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但屬有創(chuàng)檢查，容易遺漏較小的病灶。

MRI檢查以其無(wú)創(chuàng)、軟組織分辨率高的優(yōu)點(diǎn)已成為臨床最受歡迎的影像學(xué)檢查手段之一。MRI常規(guī)檢查特別是T2WI序列能準(zhǔn)確地將前列腺進(jìn)行解剖分區(qū)，清楚地顯示PCa外周帶內(nèi)的低信號(hào)，并能評(píng)價(jià)腫瘤對(duì)周圍組織有無(wú)侵犯及有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。但外周帶T2低信號(hào)同樣可見(jiàn)于出血、炎癥、瘢痕、萎縮、放療后、冷凍術(shù)后及激素治療后，并且MRI常規(guī)序列對(duì)中央腺體內(nèi)的腫瘤診斷仍較困難，因此常規(guī)序列對(duì)PCa的診斷價(jià)值有限。國(guó)內(nèi)沈鈞康等[4]將MRI功能成像序列聯(lián)合T2WI對(duì)PCa進(jìn)行篩查，具有較高的臨床價(jià)值。

MRS屬于MR功能成像，能夠提供活體組織的生化代謝信息，應(yīng)用于多種腫瘤包括PCa的生物標(biāo)記，Kurhanewicz等[5]在1996年將MRS應(yīng)用于前列腺的檢查中，近年來(lái)其在PCa的診斷中應(yīng)用越來(lái)越廣泛。

早期前列腺M(fèi)RS檢查多采用直腸內(nèi)線圈(ERC)作為信號(hào)接收線圈，其高信噪比和小FOV雖然可提供高分辨率圖像，但也有一定局限性，如作為表面線圈造成的磁場(chǎng)不均勻使得前列腺各部信噪比出現(xiàn)差異[6]，且易受ERC偽影的影響[7-8]，ERC檢查相對(duì)繁瑣，而且ERC檢查有較多禁忌癥[9]，故其應(yīng)用受到一定限制。本研究用3.0T超高場(chǎng)MRI體線圈代替直腸內(nèi)線圈，與1.5TMRI比較，3.0TMRI空間分辨率及時(shí)間分辨率更高，用體線圈患者檢查舒適度增加，易于接受。據(jù)李新民等[10]研究報(bào)道體線圈與直腸內(nèi)線圈的MRS對(duì)PCa定性診斷效能接近，臨床應(yīng)用具有可行性。

3.2 前列腺增生、前列腺癌的病理基礎(chǔ)及代謝特點(diǎn)

PCa系前列腺上皮來(lái)源或間葉來(lái)源的腫瘤，大多數(shù)發(fā)生于腺體外周帶或后葉的腺泡腺管上皮，病理類型以腺癌為主，其次為移行細(xì)胞癌，極少數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌。前列腺增生結(jié)節(jié)主要發(fā)生于移行帶和尿道周圍腺體區(qū)。早期尿道周圍腺體區(qū)的結(jié)節(jié)完全為間質(zhì)成分，而早期移行帶的結(jié)節(jié)主要表現(xiàn)為腺體組織的增生，并有間質(zhì)數(shù)量的相對(duì)減少。

正常和增生的前列腺組織可分泌Cit，其腺管有濃縮Cit的能力，因此Cit含量較高[11]，而PCa由于正常腺體功能破壞，Cit生成減少，腺管對(duì)精液的濃縮功能喪失，Cit濃度亦降低。Cho與細(xì)胞膜的合成與降解有關(guān)。前列腺癌組織的細(xì)胞增殖速度快，細(xì)胞膜合成與降解活躍，因此Cho較正常組織含量高，而Cre的濃度在PCa與正常前列腺組織中含量無(wú)明顯差異。

3.3 MRS結(jié)合T2WI對(duì)前列腺癌和前列腺增生診斷的臨床價(jià)值

鑒于PCa和BPH的病理基礎(chǔ)及代謝特點(diǎn)，可運(yùn)用MRS對(duì)PCa行定性和半定量分析，定性分析為粗略評(píng)價(jià)譜線中Cit與Cho+Cre峰的相對(duì)高低，而半定量分析為計(jì)算Cit與Cho+Cre峰值的峰下面積比值。目前應(yīng)用最廣、最有價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn)化比值為(Cho+Cre)/Cit。周良平等[12]報(bào)道增生的前列腺組織(Cho+Cre)/Cit比值約0.62±0.19，而PCa的比值約2.13±0.82，本研究PCa組(Cho+Cre)/Cit的值為2.05±0.61，BPH組(Cho+Cre)/Cit的值約0.53±0.19，與上述報(bào)道基本一致，提示MRS對(duì)PCa及BPH的鑒別診斷有較高的特異性。

常規(guī)T2WI序列對(duì)PCa的診斷具有較高的敏感性。本研究中有18例在T2WI序列中有典型的前列腺癌的影像學(xué)征象，但有4例未見(jiàn)確切腫瘤征象，分析原因可能為：(1)通常外周帶PCa表現(xiàn)為T(mén)2信號(hào)減低，但部分可表現(xiàn)為等信號(hào)。(2)起源于移行帶的PCa增加了MRI診斷的難度，因?yàn)橹醒胂傩盘?hào)不均勻。支持移行帶腫瘤的表現(xiàn)：移行帶均勻T2低信號(hào)、低信號(hào)結(jié)節(jié)邊界不清楚，但低信號(hào)亦可出現(xiàn)在前纖維基質(zhì)及BPH間質(zhì)增生[13]。

本研究的不足之處為樣本量偏小，沒(méi)有評(píng)價(jià)PCa的(Cho+Cre)/Cit比值與Gleason評(píng)分的相關(guān)性，病理結(jié)果均為穿刺結(jié)果，可能會(huì)有部分陽(yáng)性患者漏診為陰性，對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定影響。

綜上所述，T2WI與MRS相互結(jié)合，能夠提高PCa與BPH鑒別診斷的準(zhǔn)確性，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。隨著MRS與術(shù)后前列腺標(biāo)本逐層大病理切片對(duì)照研究的開(kāi)展，會(huì)使PCa的MRS結(jié)果與病理改變間的相關(guān)性更加準(zhǔn)確[14]。

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