張萍萍，李曉峰，黎雅婷，潘 莉，黃春花，陳壯桂

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510630）

臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要組成部分，是學(xué)生能否順利完成臨床實(shí)習(xí)的前提。其目的是促進(jìn)學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)理論的理解，培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)的臨床思維方法，逐步提高其實(shí)踐能力。兒科學(xué)屬于二級(jí)學(xué)科，是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的主要課程之一。兒科醫(yī)師面對(duì)的是患兒及其家屬這一特殊群體，因此兒科見習(xí)帶教具有一定的特殊性。近年來(lái)我們?cè)谥鸩郊哟笈R床見習(xí)教學(xué)管理力度的同時(shí)，不斷探索臨床見習(xí)教學(xué)方法，旨在提高見習(xí)帶教質(zhì)量（主要針對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制本科生）?，F(xiàn)將我院兒科臨床見習(xí)帶教經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)總結(jié)如下。

1 兒科見習(xí)帶教存在的問題

1.1 兒科患者的特殊性

兒科患者有其特殊性，患兒易哭鬧，查體不合作，不能很好地表達(dá)自己的感受，而且目前大多數(shù)患兒為獨(dú)生子女，部分家長(zhǎng)因太過(guò)溺愛孩子，再加上醫(yī)患關(guān)系緊張，不愿意配合臨床教學(xué)工作。即使家長(zhǎng)愿意配合，面對(duì)哭鬧的患兒，經(jīng)驗(yàn)不足的學(xué)生仍然不能在短時(shí)間內(nèi)系統(tǒng)全面地采集病史和進(jìn)行體格檢查，甚至有些檢查無(wú)法進(jìn)行，如肺部聽診、腹部觸診以及神經(jīng)系統(tǒng)檢查等，這使得學(xué)生產(chǎn)生畏懼心理或厭煩情緒。

1.2 帶教教師教學(xué)精力不足、放眼不放手

我院作為教學(xué)醫(yī)院，教師均由臨床醫(yī)師兼任，近年來(lái)隨著醫(yī)療工作改革以及醫(yī)院發(fā)展，兒科人才緊缺，兒科臨床醫(yī)療任務(wù)越來(lái)越重。由于教師既要帶教又要承擔(dān)臨床工作，常常顧此失彼，精力不足便成為影響臨床見習(xí)教學(xué)質(zhì)量的重要因素[1]。

此外，由于醫(yī)患之間缺乏信任，尤其是兒科更易發(fā)生醫(yī)療糾紛，帶教教師為了減少醫(yī)患矛盾，對(duì)學(xué)生放眼不放手，帶教中重知識(shí)傳授，學(xué)生只能在被動(dòng)狀態(tài)下聽教師講解，減少了臨床問診、體格檢查及接觸患者的機(jī)會(huì)，缺乏思維空間及主動(dòng)學(xué)習(xí)和解決臨床問題的機(jī)會(huì)，進(jìn)而喪失見習(xí)興趣，達(dá)不到臨床見習(xí)目的，無(wú)法形成臨床思維。

1.3 見習(xí)學(xué)生過(guò)多

由于醫(yī)學(xué)院校擴(kuò)招，醫(yī)學(xué)生數(shù)量成倍增加，而臨床教學(xué)資源沒有相應(yīng)擴(kuò)充，大批見習(xí)生涌入醫(yī)院，給科室?guī)?lái)極大壓力。醫(yī)院臨床科室在承擔(dān)繁重的醫(yī)療工作的同時(shí)，還要進(jìn)行臨床見習(xí)教學(xué)工作，臨床教師精力不足，影響了臨床見習(xí)教學(xué)質(zhì)量。

1.4 見習(xí)病源不足，病種不全

雖然患兒數(shù)較前幾年并未減少，但由于見習(xí)學(xué)生數(shù)量逐年增多，再加上兒科疾病季節(jié)性較強(qiáng)（如腹瀉秋季高發(fā)等），使得見習(xí)病種減少。此外，醫(yī)保制度及醫(yī)療費(fèi)用改革使得患者平均住院時(shí)間縮短，有教學(xué)意義的患兒不能按計(jì)劃收住入院供臨床教學(xué)之用，這些因素導(dǎo)致人均可享用的醫(yī)療教學(xué)資源相應(yīng)減少，影響了兒科醫(yī)學(xué)教育。

2 PBL 結(jié)合多媒體教學(xué)模式的特點(diǎn)

2.1 PBL 教學(xué)模式

醫(yī)學(xué)教育中的PBL（以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)）教學(xué)模式是一種全新的學(xué)習(xí)方式構(gòu)建知識(shí)體系[2]，其于20 世紀(jì)在加拿大首先開展[3]。該教學(xué)模式的基本特點(diǎn)是在學(xué)生自學(xué)的前提下，以教師為引導(dǎo)、學(xué)生為中心開展小組討論或教學(xué)，不同于傳統(tǒng)教學(xué)中“教師講學(xué)生聽，教師做學(xué)生看”的“填鴨式”教學(xué)，是一種以學(xué)生為主導(dǎo)的教學(xué)模式，可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，提高學(xué)生分析和解決問題的能力。兒科見習(xí)教學(xué)時(shí)首先給出患兒的癥狀，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)癥狀進(jìn)行分析，進(jìn)行有針對(duì)性的查體，再提供查體結(jié)果，根據(jù)癥狀和體征對(duì)問題提出假設(shè)，在提供信息，展開問題，重新判斷假設(shè)、修正假設(shè)中引導(dǎo)學(xué)生完成疾病診治，掌握疾病有關(guān)的知識(shí)[1]。實(shí)施PBL教學(xué)模式，教師由主講者轉(zhuǎn)變?yōu)橐龑?dǎo)者，向?qū)W生提出問題，最后總結(jié)和精講相關(guān)研究進(jìn)展和學(xué)生在實(shí)習(xí)中遇到的問題，使學(xué)生由被動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)，提高學(xué)習(xí)積極性[4]。

2.2 多媒體教學(xué)模式

計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的飛速發(fā)展，為臨床多媒體教學(xué)模式的應(yīng)用提供了—個(gè)很好的平臺(tái)，臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)教育區(qū)別于其他學(xué)科教育的特點(diǎn)之一。在兒科見習(xí)中，并不是每種常見病、多發(fā)病每一組的見習(xí)學(xué)生均能見到，即使是一些典型病例在經(jīng)歷數(shù)次床邊教學(xué)之后，患兒家屬也會(huì)拒絕“圍觀”、拒絕示教。我們采用多媒體教學(xué)較好地解決了這些問題，它不但可以聲形并茂地向?qū)W生展示某些疾病的特點(diǎn)，而且可以反復(fù)利用，對(duì)一些罕見的典型病例（如腓骨肌萎縮癥等）也可以制作成幻燈片、掛圖及課件進(jìn)行教學(xué)，將抽象的理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為具體的、有聲有色的畫面，以多種形式呈現(xiàn)教學(xué)信息，而這些優(yōu)勢(shì)是傳統(tǒng)教學(xué)方法所無(wú)法比擬的。此外，還可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)師生遠(yuǎn)程互動(dòng)，實(shí)現(xiàn)信息資源共享，學(xué)生課后可以通過(guò)人機(jī)交互界面有選擇地復(fù)習(xí)。

3 PBL 結(jié)合多媒體教學(xué)模式在兒科見習(xí)帶教中的應(yīng)用

臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)生由課堂學(xué)習(xí)過(guò)渡到臨床工作的重要階段，是其成為臨床醫(yī)師的過(guò)渡階段，在醫(yī)學(xué)教育中起著舉足輕重的作用。良好的見習(xí)帶教方法可以收到事半功倍的效果。在目前兒科醫(yī)師緊缺的情況下，提高兒科見習(xí)教學(xué)質(zhì)量，對(duì)培養(yǎng)未來(lái)的兒科醫(yī)師具有重要意義。為此，我們?cè)诳偨Y(jié)多年臨床帶教經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出在兒科臨床見習(xí)帶教中（主要針對(duì)五年制本科生）運(yùn)用PBL 結(jié)合多媒體教學(xué)模式，即借助多媒體網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，在教學(xué)中引入以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心的教學(xué)方法，旨在充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)其科學(xué)的臨床思維，提高教學(xué)質(zhì)量。

3.1 教學(xué)過(guò)程

筆者自2011 年起，在兒科臨床見習(xí)帶教中引入PBL 結(jié)合多媒體教學(xué)模式，收得了非常好的效果。首先，準(zhǔn)備一個(gè)案例并確定該案例的學(xué)習(xí)目的及要求學(xué)生掌握的知識(shí)點(diǎn)。將學(xué)生分組，課前讓學(xué)生采集病史，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史及家族史，并進(jìn)行詳細(xì)記錄，完善體格檢查，完成病例書寫。其次，借助多媒體網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，在課堂上根據(jù)案例聯(lián)系相關(guān)知識(shí)，整理和分析已學(xué)過(guò)的內(nèi)容，并根據(jù)給出的具體案例提出相關(guān)問題，幫助學(xué)生明確學(xué)習(xí)目標(biāo)，培養(yǎng)逆向臨床思維。再次，讓學(xué)生帶著問題，通過(guò)多種途徑（圖書館、網(wǎng)絡(luò)等）查閱相關(guān)參考書和文獻(xiàn)資料尋找答案。最后，通過(guò)小組討論形成共識(shí)后，選派一位代表發(fā)言，帶教教師根據(jù)學(xué)生發(fā)言現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行指導(dǎo)和點(diǎn)評(píng)，有針對(duì)性地對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行整理、分析和總結(jié)。

3.2 教學(xué)效果

整個(gè)教學(xué)過(guò)程以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心，帶教教師的任務(wù)是啟發(fā)學(xué)生思考，引導(dǎo)學(xué)生提出問題，控制學(xué)生討論的時(shí)間和范圍，有針對(duì)性地指導(dǎo)和點(diǎn)評(píng)學(xué)生發(fā)言，調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及主觀能動(dòng)性。此外，由于討論的典型病例事先已發(fā)給學(xué)生，學(xué)生可利用課余時(shí)間學(xué)習(xí)，無(wú)形中增加了學(xué)習(xí)時(shí)間，既可以在一定程度上解決學(xué)時(shí)不足問題[5]，又培養(yǎng)了學(xué)生的自學(xué)能力、臨床思維能力以及分析和解決問題能力。另外，分組討論后選派代表發(fā)言，既培養(yǎng)了學(xué)生的協(xié)作精神，也鍛煉了學(xué)生的語(yǔ)言表達(dá)能力。

總之，我們?cè)趦嚎婆R床見習(xí)帶教中，應(yīng)用PBL 結(jié)合多媒體教學(xué)模式，大大提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，課堂氣氛也得到明顯改善，學(xué)生發(fā)言積極，真正變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)。正如柯將瓊等[6]在探討神經(jīng)病學(xué)教學(xué)方法中指出的，PBL 結(jié)合多媒體教學(xué)方法激發(fā)了學(xué)生探求真知的潛能，也教給了學(xué)生如何分析問題和解決問題的方法，同時(shí)培養(yǎng)了良好的逆向思維。實(shí)踐證明，該教學(xué)模式有利于培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際、獨(dú)立思考能力，提高了學(xué)生整體素質(zhì)，而且多媒體教學(xué)突破了時(shí)空限制，使兒科臨床見習(xí)教學(xué)質(zhì)量得到顯著提升，為培養(yǎng)未來(lái)的兒科醫(yī)師奠定基礎(chǔ)。

[1]孫海榮，張金彪，陸愛霞.神經(jīng)內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)之淺見[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（31）：84-85.

[2]劉利群，毛安定，何平萬(wàn)，等.網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下PBL 教學(xué)法與醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2008，7（12）：1329-1331.

[3]Norman G. Problem-based learning makes a difference. But why[J].CMAJ，2008，178（1）：61-62.

[4]許春花.PBL 教學(xué)模式在兒科實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（24）：5087.

[5]穆攀偉，王庭槐，曾龍?bào)A，等.PBL 在內(nèi)分泌科見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2009（2）：13-15.

[6]柯將瓊，邵勝敏，林燕，等.PBL 結(jié)合多媒體教學(xué)在神經(jīng)病學(xué)見習(xí)帶教中的應(yīng)用和探索[J].溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，43（2）：140-141.