劉 萍，賴志強(qiáng)，張 繁

臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

以多發(fā)性骨損害為首發(fā)癥狀的成人急性淋巴細(xì)胞白血病1例

劉 萍，賴志強(qiáng)，張 繁

白血?。涣馨图?xì)胞；多發(fā)性骨損害

急性淋巴細(xì)胞白血病(acute lymphoblatic leukemias，ALL)，是由于原始及幼稚淋巴細(xì)胞在造血組織異常增殖，并浸潤全身各組織臟器的一種造血系統(tǒng)惡性克隆性疾病[1]。2012-05-26我院收治1例以多發(fā)性骨損害為首發(fā)癥狀的成人急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL-L2)。

1 病例報(bào)告

患者，男，33歲。3周前患者無明顯誘因出現(xiàn)全身多處游走性疼痛，以肩胛、胸背部、腰骶部、雙側(cè)髖部等處疼痛顯著，疼痛部位局部不伴有紅腫、發(fā)熱，患者自覺偶有低熱，輕微咳嗽，在院外行右側(cè)髖關(guān)節(jié)X線片檢查提示右側(cè)股骨頸異常密度影，疑似多發(fā)性骨髓瘤收治于我院內(nèi)四科(腫瘤、血液科)，入院查體：體溫36.0 ℃，脈搏85次/ min，呼吸18次/ min，血壓120/80 mmHg?？ㄊ显u(píng)分90分。神志清楚，精神稍差，淺表淋巴結(jié)未觸及。脊柱無畸形，腰骶部及右髖部輕微叩痛。輔助檢查：我院雙髖關(guān)節(jié)MRI提示腰骶椎、骨盆、雙側(cè)股骨彌漫性骨髓異常信號(hào)，右側(cè)股骨頭見小囊狀骨質(zhì)破壞。雙肺CT檢查提示右肺中葉及左肺斑片樣機(jī)條索樣密度增高影，考慮多系慢性炎炎性反應(yīng)。心臟增大；胸椎多個(gè)椎體融骨性骨質(zhì)破壞，雙側(cè)各見一肋骨骨折，斷端骨質(zhì)膨大。血常規(guī)WBC 5.49×109/L，N 63.5%,L 28.3%,RBC 5.19×1012/L，HGB 167 g/L，PLT 107×109/L；出凝血時(shí)間均正常，乙肝表面抗體陽性，丙肝、梅毒艾滋抗體均陰性；肝功能、腎功能、電解質(zhì)均正常，血尿酸466 μmol/L；血清免疫球蛋白30.8 g/L；三酰甘油3.19 mmol/L，膽固醇6.23 mmol/L；乳酸脫氫酶819 U/L，肌酸激酶193 U/L，肌酸激酶MB同工酶85.9 U/L。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查：鏡下見核細(xì)胞增生明顯活躍，粒系和紅系均受抑，淋巴系統(tǒng)異常增生，原始幼稚淋巴細(xì)胞占86.5%，細(xì)胞形態(tài)異常，大小不一，可見空泡，核仁明顯或隱約可見，胞質(zhì)量少，嗜堿性無顆粒(圖1)，從骨髓形態(tài)學(xué)上考慮ALL-L2。組化染色示：堿性磷酸酶染色陽性，過氧化物酶原始細(xì)胞陰性，糖原原始細(xì)胞陽性，醋酸萘酚酯酶原始細(xì)胞陰性，氟化鈉抑制原始細(xì)胞陰性。流式細(xì)胞術(shù)：主要可見原始細(xì)胞群、成熟淋巴細(xì)胞群和粒系細(xì)胞，原始細(xì)胞約占有核細(xì)胞32%，表達(dá)CD34、HLA-DR、CD19、CD10和CD13(部分陽性)，少數(shù)細(xì)胞表達(dá)CD20、CD38、不表達(dá)cIgM、cCG79a，不表達(dá)cCD3、CD5、CD33和cMPO。骨髓活檢：有核細(xì)胞核脂肪比值為2∶1，部分為中等偏小之幼稚細(xì)胞?；驒z測提示：BCR-ABL融合基因陽性，Ph染色體陰性(Ph-)。綜上所述，最后診斷：急性淋巴細(xì)胞性白血病L2(ALL-L2)，給予VDCP方案誘導(dǎo)化療，給予美羅培南加強(qiáng)抗感染治療，并給予重組人粒細(xì)胞刺激因子注射升白細(xì)胞處理。治療6周期，預(yù)防性鞘內(nèi)注射6次。于2013-08-19再一次骨穿涂片做細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查示骨髓完全緩解(CR)，見圖2。患者至2013-11-20生存良好，正在進(jìn)行骨髓配型，準(zhǔn)備在華西醫(yī)院進(jìn)行骨髓移植。

2 討 論

本例患者外周血正常，以全身多處游走性疼痛為臨床表現(xiàn)，MRI提示腰骶椎、骨盆、雙側(cè)股骨彌漫性骨髓異常信號(hào)，右側(cè)股骨頭見小囊狀骨質(zhì)破壞，易誤診為多發(fā)性骨髓瘤。類似病例如孔金海等[2]報(bào)道的以腰痛為首發(fā)癥狀誤診為化膿性脊柱炎。ALL的臨床表現(xiàn)較多樣和復(fù)雜，發(fā)病年齡多發(fā)于兒童和青壯年，而且與ALL的亞型有關(guān)。L1多見于兒童，L2多見于成人。骨痛和關(guān)節(jié)痛也較AML常見，尤其是小兒。這種疼痛是白血病細(xì)胞浸潤髓腔擴(kuò)張及骨壞死等因素所致，因而表面無紅腫和熱的炎癥現(xiàn)象[3]。該患者為成人急淋致骨質(zhì)破壞，以多發(fā)性骨損害為首發(fā)表現(xiàn)，罕見，應(yīng)予關(guān)注。對(duì)于Ph染色體陰性(Ph-)的ALL影響選擇初始化療方案的主要因素，多項(xiàng)臨床研究如Dana-Farber 、CCG1961、 GRAALL等采用兒童ALL治療方案治療<45歲的成人ALL，療效顯著提高，5年無瘤生存率、總生存率高達(dá)60%[4，5]。但對(duì)于45～60歲患者采用兒童ALL方案卻無獲益，治療相關(guān)病死率高，耐受性差[6],此例患者33歲，采用兒童ALL治療方案療效好。可見，對(duì)于成人ALL用VDCP方案誘導(dǎo)化療具有療程短、CR率高、持續(xù)CR時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn)，臨床上遇見類似病例可以借鑒。

[1] 譚齊賢，張樹平.臨床血液學(xué)和血液檢驗(yàn) [M]. 3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：203.

[2] 孔金海，韓瑩松，康意軍.以腰痛為首發(fā)癥狀的急性淋巴細(xì)胞白血病1例報(bào)告[J].中國脊柱脊髓雜志，2008,18(11)：869-878.

[3] 叢玉隆，李順義，盧興國.中國血細(xì)胞診斷學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2010：181.

[4] Nachman J B,La M,Hunger S P,etal.Young adults withacute lymphoblastic leukemia have an excellent outcome with chemotherapy alone and benefit from intensive postinduction treatment:a report from the children’s oncology group[J].J Clin Oncol,2009,27(31):5189-5194.

[5] 王建祥.急性淋巴細(xì)胞白血病的化療[J].白血病、淋巴瘤，2005，14(1)：1-3.

[6] Huguet F,Leguay T,Raffoux E ,etal.Pediatric-inspited therapy in adults with Philadelphia chromosome-negative acute lymphocytic leukemia：the GRAALL 2003 study [J].Clin Oncol,2009,27(6):912-918.

(2013-12-29收稿 2014-02-16修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

劉 萍，本科學(xué)歷，主管技師，E-mail:421393195@qq.com

610041，武警四川總隊(duì)成都醫(yī)院檢驗(yàn)科

賴志強(qiáng)，E-mail: 572810875@qq.com

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