周井鐸，李傳勇，趙 坤，劉海東

高血壓腦出血去骨瓣減壓術(shù)并發(fā)硬膜下積液13例

周井鐸，李傳勇，趙 坤，劉海東

去骨瓣減壓術(shù)；硬膜下積液；顱骨鉆孔引流術(shù)；硬腦膜下腔—腹腔分流術(shù)

高血壓腦出血去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)硬膜下積液多由于腦出血手術(shù)損傷蛛網(wǎng)膜。由于早期顱內(nèi)壓較高，局部缺乏顱骨支持而成為薄弱區(qū)，腦脊液經(jīng)破裂孔流至硬膜下腔，形成硬膜下積液[1]，臨床上較為少見。我科于2009-12至2014-01對高血壓腦出血去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)硬膜下積液13例進(jìn)行治療，效果滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 13例中，男9例，女4例，年齡34～75歲，平均54歲，其中50歲以上10例。患者入院時意識狀態(tài)：意識朦朧1例，淺昏迷8例，昏迷3例，腦疝1例(一側(cè)瞳孔散大，對光反射消失)，無深昏迷及雙側(cè)瞳孔散大病例。腦出血部位：基底節(jié)區(qū)出血9例，丘腦出血1例，腦葉出血3例，以上患者均伴有不同程度中線移位及腦室受壓，其中腦疝患者可見環(huán)池受壓明顯。首次發(fā)現(xiàn)硬膜下積液時間為開顱去骨瓣減壓術(shù)后3～62 d，其中3～14 d 8例，14～62 d 5例。硬膜下積液位置：去骨瓣減壓同側(cè)7例，對側(cè)4例，雙側(cè)2例。

1.3 影像學(xué)檢查 所有患者均經(jīng)頭顱CT或頭顱MRI檢查確診。頭顱CT示：新月形低密度影。頭顱MRI示：腦脊液信號影，積液量在18～100 ml(平均40 ml左右)。硬膜下積液部位：一側(cè)硬膜下積液8例，雙側(cè)硬膜下積液5例。

1.4 治療方法 非手術(shù)治療9例：(1)給予彈力帽外固定，頭低位臥床休息，吸氧，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥物，保持大便通暢，以減少腦脊液流向硬腦膜下腔。(2)停用脫水藥物，每日補(bǔ)液2000～3000 ml，給予人血白蛋白以提高膠體滲透壓，增加免疫力，以利于硬膜下積液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，加快積液吸收。(3)應(yīng)用擴(kuò)張腦血管、改善腦代謝、緩解腦血管痙攣、補(bǔ)液，以及間斷腰椎穿刺術(shù)或腰大池置管引流術(shù)等治療措施，對病情允許者盡快行高壓氧治療，以提高腦灌注壓，改善腦微循環(huán)，促使腦膨脹，以利于積液的吸收。手術(shù)治療4例：顱骨鉆孔硬膜下積液引流術(shù)3例，硬膜下積液腹腔分流術(shù)加顱骨修補(bǔ)術(shù)1例(引流管采用可調(diào)壓管)。硬膜下積液臨床痊愈標(biāo)準(zhǔn)：(1)頭部減壓窗張力不高或塌陷；(2)高顱壓癥狀緩解，意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)，精神癥狀消失；(3)頭顱CT顯示硬膜下積液消失或減少至30 ml以下，腦室、腦池?zé)o受壓，中線結(jié)構(gòu)無移位。

1.5 結(jié)果 非手術(shù)治療9例積液消失時間平均為1個月，手術(shù)治療4例積液消失時間平均為1.5個月。治療后密切監(jiān)測患者頭部減壓窗壓力變化，均未出現(xiàn)頭部減壓窗張力增高塌陷，生命體征平穩(wěn)、意識清楚。治療后1個月、3個月、6個月復(fù)查頭顱CT或頭顱MRI，均為臨床痊愈，無明顯并發(fā)癥。

2 討 論

高血壓腦出血開顱術(shù)后硬膜下積液為創(chuàng)傷性硬膜下積液的一種特殊類型，其發(fā)生機(jī)制主要為：(1)腦出血手術(shù)時損傷蛛網(wǎng)膜，形成單向活瓣，當(dāng)顱內(nèi)壓力發(fā)生變化時，腦脊液自蛛網(wǎng)膜下腔流至硬腦膜下腔從而形成硬腦膜下積液；(2)腦出血術(shù)后腦水腫、腦血管痙攣，蛛網(wǎng)膜下腔粘連造成腦脊液回流受阻[1-4]。由于硬膜下積液內(nèi)蛋白含量高，滲透壓高，將周圍腦組織和蛛網(wǎng)膜下腔的水分吸入硬腦膜下腔。同時，高血壓腦出血多見于中老年人，腦萎縮以及去骨瓣減壓術(shù)為硬膜下積液的產(chǎn)生提供了應(yīng)有的空間[4]。

硬膜下積液主要包括消退型、穩(wěn)定型、進(jìn)展型、演變型[5]。有研究表明，硬膜下積液有50%在3個月內(nèi)完全吸收；余下大部分轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫[6]，有少部分積液無變化，最終形成動態(tài)平衡。最近也有硬膜下積液轉(zhuǎn)化為慢性血腫后自行吸收的報道[7]。

大部分硬膜下積液具有一定的自愈性，因此一般首選非手術(shù)治療。非手術(shù)治療指征：(1)病情趨于好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定；(2)頭顱CT示：硬膜下積液量<30 ml，或硬膜下積液逐漸減少或趨于穩(wěn)定，中線無移位，腦室、腦池?zé)o受壓。常給予彈力帽外固定，頭低位臥床休息，停用強(qiáng)力脫水藥物等治療措施[8]。本組9例經(jīng)積極非手術(shù)治療后，硬膜下積液逐漸消失。本組硬膜下積液以穩(wěn)定型及消退型為主。筆者認(rèn)為，這可能與術(shù)前以淺昏迷為主，術(shù)后及時復(fù)查頭顱CT發(fā)現(xiàn)了硬膜下積液，并采取了一定的積極治療有關(guān)。硬膜下積液多發(fā)生在腦出血開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)后2周之內(nèi)，可能與腦水腫多在2周內(nèi)逐漸消退有關(guān)。

本組3例采用顱骨鉆孔引流術(shù)，手術(shù)簡單，效果確切，無顱內(nèi)出血及顱內(nèi)感染發(fā)生。1例經(jīng)積極非手術(shù)治療及反復(fù)顱骨鉆孔引流術(shù)失敗，給予硬膜下腔腹腔分流術(shù)及顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。筆者認(rèn)為，本例顱骨鉆孔失敗原因可能與患者高齡，病情危重，腦萎縮較重，術(shù)前已形成腦疝有關(guān)。由于顱壓較高，無法停用脫水藥物以及行高壓氧治療，動態(tài)復(fù)查頭顱CT診斷為進(jìn)展型硬膜下積液。術(shù)后隨訪6個月積液引流徹底，無復(fù)發(fā)。

本研究結(jié)果表明，腦出血去骨瓣減壓術(shù)硬膜下積液的預(yù)防尤為重要，主要措施為：(1)系統(tǒng)規(guī)律監(jiān)控血壓，避免因血壓的波動造成血管損害；(2)嚴(yán)密修補(bǔ)硬腦膜，給予減張縫合，術(shù)后給予彈力帽外固定；(3)病情許可時盡早給予反復(fù)腰椎穿刺術(shù)或腰大池置管引流術(shù)，清除血性腦脊液，降低顱內(nèi)壓，減少腦組織疝出卡壓[9]。此外，注意脫水藥物使用療程，以及對病情允許者盡快行高壓氧治療，均可有效預(yù)防硬膜下積液的發(fā)生。

筆者認(rèn)為，高血壓腦出血術(shù)后發(fā)生硬膜下積液應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防，以非手術(shù)治療為主，手術(shù)治療應(yīng)根據(jù)個體化原則選擇適當(dāng)?shù)姆绞健?/p>

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(2014-03-12收稿 2014-08-16修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

周井鐸，碩士，住院醫(yī)師，E-mail：jinchuanze@163.com

301700，天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

劉海東，E-mail:tiankangai1983@163.com

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