董愛(ài)榮，李 萍，劉曉輝，肖 強(qiáng)，文其武

改進(jìn)軍衛(wèi)信息系統(tǒng) 提升病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量

董愛(ài)榮，李 萍，劉曉輝，肖 強(qiáng)，文其武

目的：探討通過(guò)改進(jìn)軍衛(wèi)信息系統(tǒng)相關(guān)功能模塊，提高病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量的途徑。方法：采取既定信息自動(dòng)提取、加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)信息引導(dǎo)以及邏輯和空項(xiàng)核查等手段有效減少首頁(yè)填寫(xiě)錯(cuò)誤。結(jié)果：在醫(yī)院實(shí)施改進(jìn)后取得了良好效果，病案首頁(yè)差錯(cuò)率下降了90%。結(jié)論：通過(guò)信息技術(shù)手段改進(jìn)軍衛(wèi)信息系統(tǒng)可有效提高病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量。

病案首頁(yè)；信息系統(tǒng)；數(shù)據(jù)質(zhì)量；改進(jìn)

0 引言

病案首頁(yè)是評(píng)價(jià)醫(yī)療工作的重要依據(jù)，也是衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的重要來(lái)源。病案首頁(yè)質(zhì)量情況直接影響對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平和管理水平的綜合評(píng)價(jià)以及與醫(yī)療相關(guān)的法律循證、病例隨訪(fǎng)研究等工作[1]。針對(duì)目前廣泛存在的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量問(wèn)題，本文闡述了通過(guò)改進(jìn)軍衛(wèi)信息系統(tǒng)有關(guān)模塊，提高病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量的具體方法，在實(shí)際應(yīng)用中取得了良好的效果。

1 病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量現(xiàn)狀

目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)院病案首頁(yè)的數(shù)據(jù)質(zhì)量還不能滿(mǎn)足衛(wèi)生數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和醫(yī)、教、研及社會(huì)服務(wù)工作對(duì)其相關(guān)信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整等質(zhì)量要求[2]，主要存在以下2類(lèi)問(wèn)題。

1.1 基本信息填寫(xiě)不全或有誤

由于住院登記環(huán)節(jié)的首頁(yè)信息填寫(xiě)不規(guī)范，導(dǎo)致患者的基本信息錄入不完整或不準(zhǔn)確。如：患者身份證件號(hào)碼、姓名、聯(lián)系方式、年齡、性別、出生日期、民族、婚姻狀況以及職業(yè)等信息漏填或者錄入不正確；出生地、工作單位地址、常住地址范圍過(guò)大，不詳細(xì)；軍人患者的工作單位、隸屬大單位和體系單位名稱(chēng)漏填或填寫(xiě)不規(guī)范；多次入院患者存在一人多個(gè)病案號(hào)的現(xiàn)象等。上述問(wèn)題的存在不但影響了病案首頁(yè)信息的數(shù)據(jù)質(zhì)量，也給后期的病案管理以及病例隨訪(fǎng)工作帶來(lái)很多不便。

1.2 醫(yī)療信息填寫(xiě)不完整或不正確

由于醫(yī)生對(duì)首頁(yè)信息規(guī)范不明確或者填寫(xiě)不嚴(yán)謹(jǐn)，導(dǎo)致患者病案首頁(yè)的醫(yī)療信息錄入不完整或不準(zhǔn)確。主要表現(xiàn)為：主要診斷和其他診斷信息漏填或填寫(xiě)不規(guī)范，診斷符合情況填寫(xiě)不嚴(yán)謹(jǐn)；治療結(jié)果填寫(xiě)不規(guī)范，常把一些不作療效統(tǒng)計(jì)的結(jié)果或治療結(jié)果填寫(xiě)為“治愈”，如：正常分娩等；院內(nèi)感染、損傷和中毒的外部原因等內(nèi)容漏填或填寫(xiě)不規(guī)范；過(guò)敏藥物漏填或與檢驗(yàn)單不符；血型及輸血次數(shù)和數(shù)量漏填或填錯(cuò)；未死亡患者出現(xiàn)尸檢標(biāo)志；手術(shù)切口類(lèi)型、愈合等級(jí)填寫(xiě)隨意，漏填麻醉醫(yī)師等；搶救次數(shù)及搶救成功次數(shù)漏填或填錯(cuò)；治療、護(hù)理天數(shù)以及診斷、手術(shù)日期填寫(xiě)不準(zhǔn)確；病歷質(zhì)量等級(jí)填寫(xiě)不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?。上述醫(yī)療關(guān)鍵信息的錯(cuò)漏嚴(yán)重影響了首頁(yè)信息的可信度，從而使病案失去了其嚴(yán)肅性和真實(shí)性[3]。

2 改進(jìn)措施

針對(duì)上述情況，我們對(duì)首頁(yè)數(shù)據(jù)項(xiàng)目進(jìn)行了分類(lèi)整理，采用信息技術(shù)手段，分別對(duì)軍衛(wèi)信息系統(tǒng)的相關(guān)模塊進(jìn)行了改進(jìn)。

2.1 實(shí)現(xiàn)常規(guī)項(xiàng)目信息預(yù)填默認(rèn)

為防止常規(guī)項(xiàng)目空缺和錯(cuò)誤，將部分常規(guī)待審定項(xiàng)目設(shè)置為默認(rèn)值。如出院提交時(shí)將病歷質(zhì)量等級(jí)默認(rèn)為甲級(jí)，而最終的病歷質(zhì)量評(píng)定等級(jí)信息應(yīng)由病案管理委員會(huì)審定后修改錄入。

2.2 實(shí)現(xiàn)既定項(xiàng)目信息自動(dòng)提取錄入

自動(dòng)錄入功能是提高病案首頁(yè)錄入效率和準(zhǔn)確性的關(guān)鍵[4]，它可以將患者的部分基本信息、醫(yī)療情況以及收費(fèi)數(shù)據(jù)通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)相關(guān)模塊自動(dòng)提取錄入至病案首頁(yè)，從而減少人工錄入的隨意性。如：患者的基本信息可以從住院登記模塊通過(guò)讀取身份證件信息自動(dòng)錄入；初步診斷、最后診斷、治療天數(shù)、搶救次數(shù)、搶救成功率、輸血次數(shù)、輸血總量以及病危、病重、特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理、ICU天數(shù)、CCU天數(shù)以及檢驗(yàn)、檢查、病理、藥物過(guò)敏等信息可以從醫(yī)生工作站電子病歷相關(guān)模塊中自動(dòng)提取錄入；各類(lèi)診療護(hù)理的費(fèi)用信息可以從住院收費(fèi)模塊自動(dòng)提取錄入。

2.3 建立各類(lèi)知識(shí)庫(kù)，加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)信息輔助錄入引導(dǎo)

對(duì)于病案首頁(yè)中專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)的數(shù)據(jù)項(xiàng)目，如診斷、手術(shù)操作、醫(yī)院感染診斷等，可以通過(guò)提供輔助錄入知識(shí)庫(kù)加強(qiáng)引導(dǎo)等手段來(lái)進(jìn)行規(guī)范[5-6]。以診斷項(xiàng)目為例，可借助系統(tǒng)提供的“診斷填寫(xiě)指引”輔導(dǎo)錄入。在醫(yī)生錄入診斷時(shí)，自動(dòng)彈出ICD-10查詢(xún)錄入窗口，輔助醫(yī)生正確錄入ICD-10診斷信息。在此基礎(chǔ)上，還可以按衛(wèi)生部的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)將ICD-10國(guó)際疾病分類(lèi)、ICD-9-CM-3手術(shù)操作分類(lèi)、手術(shù)的麻醉方式等數(shù)據(jù)維護(hù)于網(wǎng)絡(luò)輔助庫(kù)中，醫(yī)生在錄入時(shí)只能選擇標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容，不能隨意輸入字符。

2.4 通過(guò)空項(xiàng)核查防止關(guān)鍵項(xiàng)目空缺

在軍衛(wèi)信息系統(tǒng)的住院登記和醫(yī)生站模塊增加空項(xiàng)核查提醒功能，可以防止首頁(yè)關(guān)鍵內(nèi)容空缺。在住院登記員或醫(yī)生提交首頁(yè)時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)判斷是否有未填的患者信息、主要診斷、三級(jí)醫(yī)生以及出院情況等關(guān)鍵項(xiàng)目，如存在未填寫(xiě)項(xiàng)目，不允許提交，同時(shí)提示需要完善的信息。

2.5 通過(guò)邏輯核查功能提高首頁(yè)錄入信息的準(zhǔn)確性

通過(guò)修改醫(yī)生站程序可以實(shí)現(xiàn)病案首頁(yè)信息的邏輯核查功能，幫助填寫(xiě)者快速檢查糾正錄入錯(cuò)誤，從而提高首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量。如：非死亡患者不能有尸檢標(biāo)志；手術(shù)的日期應(yīng)在患者住院期間；有手術(shù)操作，術(shù)前與術(shù)后診斷符合情況不能為空；沒(méi)有手術(shù)操作，不能填寫(xiě)術(shù)前與術(shù)后診斷符合情況；輸血反應(yīng)次數(shù)應(yīng)該在0到輸血次數(shù)之間，有輸血量，不能沒(méi)有血型；有病理診斷，臨床與病理診斷符合情況不能為空；有損傷、中毒外部原因時(shí)，出院診斷必須有一個(gè)碼為S、T族等。

3 具體實(shí)施步驟

通過(guò)改進(jìn)軍衛(wèi)系統(tǒng)住院登記和電子病歷醫(yī)生站相關(guān)模塊，加強(qiáng)了對(duì)首頁(yè)信息錄入、提交各環(huán)節(jié)的規(guī)范化管理。

3.1 增加身份證信息采集模塊，自動(dòng)提取患者基本信息

根據(jù)電子病歷中個(gè)人信息保護(hù)應(yīng)遵循的法律原則[7]，在住院登記模塊增設(shè)讀卡器終端和身份信息采集程序接口，實(shí)現(xiàn)患者基本信息的直接自動(dòng)采集[8]。如圖1所示，點(diǎn)擊讀卡按鈕，通過(guò)調(diào)用身份證讀卡器動(dòng)態(tài)庫(kù)，自動(dòng)讀取有效身份證件信息。同時(shí)，增加了知識(shí)信息智能匹配填寫(xiě)功能，例如通過(guò)建立隸屬大單位和體系單位的知識(shí)性信息的對(duì)照表，對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行自動(dòng)匹配。

圖1 住院登記程序自動(dòng)提取界面

讀卡模塊程序如下：

uo_idcard.wf_read_idcard(li_port，ls_info，lstu_idcard)

integer iret

integer i

integer ilenget

time timecurr

if cvr_initcomm(ai_port)＜＞1 then

as_msg="讀卡器初始化出錯(cuò)"

cvr_closecomm()

return failure

else

ibstoped=false

as_msg="請(qǐng)放卡,按Esc鍵停止讀卡！"

timecurr=now()

do

if cvr_authenticate()=1 then

exit

end if

yield()

if ibstoped then

as_msg="用戶(hù)已取消讀卡"

cvr_closecomm()

return failure

exit

end if

loop while secondsafter(timecurr,now())＜timedelay

if secondsafter(timecurr,now())＞=timedelay then

as_msg="放卡超時(shí)"

cvr_closecomm()

return failure

end if

iret=cvr_read_content(1)

cvr_closecomm()

if iret＜＞1 then

as_msg="讀基本信息出錯(cuò)"

return failure

end if

as_msg="讀卡資料成功"

astu_idcard.name=space(70)

getpeoplename(astu_idcard.name,ilenget)

astu_idcard.name=trim(astu_idcard.name)

astu_idcard.sex=space(70)

getpeoplesex(astu_idcard.sex,ilenget)

astu_idcard.sex=trim(astu_idcard.sex)

astu_idcard.nation=space(70)

getpeoplenation(astu_idcard.nation,ilenget)

astu_idcard.nation=trim(astu_idcard.nation)

astu_idcard.birthday=space(70)

getpeoplebirthday(astu_idcard.birthday,ilenget)

astu_idcard.birthday=trim(astu_idcard.birthday)

astu_idcard.address=space(70)

getpeopleaddress(astu_idcard.address,ilenget)

astu_idcard.address=trim(astu_idcard.address)

astu_idcard.address=left(astu_idcard.address,40)

astu_idcard.idcode=space(70)

getpeopleidcode(astu_idcard.idcode,ilenget)

astu_idcard.idcode=trim(astu_idcard.idcode)

end if

return success

3.2 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生錄入信息的規(guī)范化管理

通過(guò)對(duì)專(zhuān)業(yè)性項(xiàng)目信息的輔助引導(dǎo)和核查校驗(yàn)，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生錄入信息的規(guī)范化管理。

改進(jìn)醫(yī)生站模塊程序功能，對(duì)于需要手工輸入的內(nèi)容，通過(guò)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、限定可選范圍等手段，減少首頁(yè)中錯(cuò)誤數(shù)據(jù)的生成；對(duì)于能夠從病歷中自動(dòng)提取的內(nèi)容，要通過(guò)信息系統(tǒng)完成自動(dòng)提取；對(duì)部分涉及專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)、規(guī)范性要求較高的字段，提供知識(shí)庫(kù)輔助引導(dǎo)醫(yī)生錄入，如圖2所示。

圖2 輸入診斷信息時(shí)相關(guān)輔助信息引導(dǎo)窗口

在病案首頁(yè)信息提交時(shí)增設(shè)校驗(yàn)提醒模塊，對(duì)首頁(yè)字段信息進(jìn)行空項(xiàng)和邏輯校驗(yàn)，對(duì)電子病歷環(huán)節(jié)的錄入信息錯(cuò)誤進(jìn)行核查和提醒，圖3為醫(yī)生提交核查校驗(yàn)時(shí)彈出的錯(cuò)誤列表窗口。

圖3 醫(yī)生提交核查校驗(yàn)時(shí)彈出的錯(cuò)誤列表窗口

4 實(shí)施效果

本文工作內(nèi)容只能對(duì)實(shí)施改進(jìn)后的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)錄入質(zhì)量進(jìn)行控制，對(duì)實(shí)施系統(tǒng)改進(jìn)前已錄入的數(shù)據(jù)不能進(jìn)行處理。我院自2012年5月實(shí)施上述改進(jìn)措施后，首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量明顯提升，有效提高了病案首頁(yè)各錄入環(huán)節(jié)的工作效率。

（1）預(yù)填默認(rèn)和自動(dòng)提取功能大大提高了患者基本信息錄入的工作效率。實(shí)施改進(jìn)后，患者的基本信息（姓名、性別、年齡等信息）通過(guò)讀取患者身份證件信息即可錄入，不僅減少了登記員手工錄入的工作量，也確保了個(gè)人基本信息數(shù)據(jù)的正確性和規(guī)范性。

（2）智能化輔助引導(dǎo)模塊對(duì)需要手工輸入的專(zhuān)業(yè)項(xiàng)目信息進(jìn)行了規(guī)范和限制，提高了首頁(yè)中涉及專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)的項(xiàng)目的數(shù)據(jù)質(zhì)量。系統(tǒng)改進(jìn)后，加強(qiáng)了病案首頁(yè)的診斷、手術(shù)、切口以及醫(yī)院感染信息的名稱(chēng)和代碼的標(biāo)準(zhǔn)化。通過(guò)提供方便快捷的輔助引導(dǎo)信息，提高了涉及專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)的項(xiàng)目的填寫(xiě)質(zhì)量，進(jìn)一步提高了臨床工作效率。

（3）大量的智能化核查設(shè)計(jì)，杜絕了空項(xiàng)情況和大部分邏輯錯(cuò)誤。根據(jù)最新的軍隊(duì)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上報(bào)系統(tǒng)的首頁(yè)數(shù)據(jù)上報(bào)核查條件，目前應(yīng)用的首頁(yè)校驗(yàn)?zāi)K已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了100多項(xiàng)核查功能，有效降低了首頁(yè)信息差錯(cuò)率。2012年6月，醫(yī)院監(jiān)控抽查病案首頁(yè)3 750份，差錯(cuò)率為0.37%，約比同年4月下降了90%。

5 展望

醫(yī)院信息標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化是目前我國(guó)信息工作面臨并亟待解決的一個(gè)重大問(wèn)題，也是實(shí)現(xiàn)資源共享區(qū)域化醫(yī)療的基礎(chǔ)。當(dāng)前，電子病歷獲得了廣泛應(yīng)用，病案首頁(yè)成為目前醫(yī)院信息系統(tǒng)中標(biāo)準(zhǔn)化程度最高的應(yīng)用工具[9]。從病案首頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)化入手改造醫(yī)院信息系統(tǒng)，可以較低成本建立以醫(yī)療安全為核心的標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用體系[10]。

[1]趙淑媛，賴(lài)麗文，莫灶英.規(guī)范管理 確保病案信息的價(jià)值與效用[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2008，8（4）：144-145.

[2]胡建理，周瑜，周斌，等.強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理的對(duì)策探析[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2010，17（7）：664-665.

[3]孫德華.病案首頁(yè)質(zhì)量缺陷結(jié)果分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2006，3（15）：266-267.

[4]劉永蘭，王寧蘭.網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下全程病案質(zhì)量的監(jiān)控與規(guī)范[J].中國(guó)病案，2007，8（12）：20.

[5]劉美琴.影響ICD-10編碼準(zhǔn)確性的原因分析[J].中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2010，27（2）：172-173.

[6]張燕.病案首頁(yè)手術(shù)切口分類(lèi)及愈合等級(jí)的界定標(biāo)準(zhǔn)[J].中國(guó)病案，2006，7（9）：22.

[7]齊愛(ài)民.電子病歷與患者個(gè)人醫(yī)療信息的法律保護(hù)[J].社會(huì)科學(xué)家，2007，127（5）：10-13.

[8]張金龍，焦建棟，任曉明.第二代身份證讀卡器在職業(yè)健康監(jiān)護(hù)信息管理系統(tǒng)中的應(yīng)用[J].中國(guó)職業(yè)醫(yī)學(xué)，2009，36（5）：445-446.

[9]吳亞娥，劉潤(rùn)芳.網(wǎng)絡(luò)模式下提高病案首信息質(zhì)量的幾點(diǎn)體會(huì)[J].統(tǒng)計(jì)與管理，2012（1）：44-45.

[10]馬駿.實(shí)用醫(yī)院質(zhì)量管理學(xué)[M].天津：天津社會(huì)科學(xué)院出版社，1999：9-13.

（收稿：2014-01-13 修回：2014-04-09）

Improving military health information system by promoting first page of medical records

DONG Ai-rong1,LI Ping2,LIU Xiao-hui1,XIAO Qiang1,WEN Qi-wu1
（1.Guangzhou Gener al Hospital of Guangzhou Military Area Command,Guangzhou 510010,China; 2.Guangzhou Sanatorium of Guangzhou Military Area Command,Guangzhou 510515,China）

To improve the first page of medical records by enhancing the functional modules of military health information system.The errors during filling in the first page weredecreased by information auto extraction, professional information guidance,logical and empty page detection and etc.The error rate was decreased by 90%for the first page of medical records.Military health information system can be improved with information technologies to promote the first page of medical records.[Chinese Medical Equipment Journal，2014，35（12）：53-56]

first page of medical records;information system;data quality;improvement

R318；TP311.1.3

A

1003-8868（2014）12-0053-04

10.7687/J.ISSN1003-8868.2014.12.053

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2011B060500102）

董愛(ài)榮（1976—），女，博士，主管技師，主要從事醫(yī)院管理、醫(yī)學(xué)信息學(xué)等方面的研究工作。

510010廣州，廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院（董愛(ài)榮，劉曉輝，肖 強(qiáng)，文其武）；510515廣州，廣州軍區(qū)廣州療養(yǎng)院（李 萍）

文其武，E-mail：809278203@qq.com